Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных: особенности течения и лечения

Пневмоцистная пневмония представляет собой оппортунистическую инфекционную болезнь, которая имеет широкое распространение среди ВИЧ-инфицированных и при отсутствии лечения приводит к летальном исходу. В настоящее время для ее обозначения чаще используется термин «пневмоцистоз», что связано с поражением при этом заболевании не только легких, но и других органов.

Следует отметить, что данная патология встречается не только у больных СПИДом. В группу риска по развитию пневмоцистной пневмонии входят лица с иммунодефицитами другой природы, больные лейкозом, туберкулезом, онкологические больные, недоношенные дети и др.

Этиология

Возбудителем болезни является Pneumocystis jiroveci. Это внеклеточный паразит, обладающий тропностью к легочной ткани. Большинство ученых относят его к типу простейших. Однако существуют данные, что по структуре РНК он ближе к грибам. Он имеет сложный цикл развития и может существовать в нескольких морфологических формах. Первая из них – трофозоит, имеющий амебовидную форму тела с выростами, с помощью которых он плотно прикрепляется к эпителию. Следующие две – прециста и циста, не имеют выростов и окружены трехслойной мембраной. Внутри них формируются внутрицистные тельца. При разрыве клеточной оболочки они выходят наружу и становятся внеклеточными трофозоитами.

Пневмоцисты не культивируются на питательных средах. Не известно, как долго они могут сохранять свою жизнеспособность в окружающей среде.

Носителями пневмоцист являются многие виды животных и люди. Заражение происходит аэрогенным путем от больного человека или носителя. Считается, что оно происходит еще в раннем детстве. Однако при нормальной функции иммунной системы заболевание не развивается. Пневмоцисты могут длительное время находиться в организме, не проявляя себя. У ВИЧ-инфицированных пневмоцистная пневмония развивается вследствие активации латентной инфекции или нового заражения. По данным статистики в отделении для ВИЧ-инфицированных носителями пневмоцистоза является больше 90 % больных и около 80 % медперсонала.

Патогенез

У больных с иммунодефицитными состояниями критическим для развития пневмоцистоза считается снижение Т-хелперов в организме ниже 0,2×10⁹/л. При этом происходит эндогенная активация возбудителя или проникновение его извне. Весь его жизненный цикл проходит в альвеолах. В результате активного размножения пневмоцисты занимают все альвеолярное пространство и захватывают большие участки легочной ткани. Это увеличивает толщину альвеолярных мембран в несколько раз, что приводит к альвеоло-капиллярному блоку и гипоксии.

Кроме того, в местах активного прикрепления трофозоитов к альвеолярной стенке наблюдается ее повреждение и инфильтрация клетками иммунной системы интерстиция. Постепенно снижается растяжимость легких и нарушается газообмен. Все это приводит к ателектазированию (спадению) участков легочной ткани и выраженной дыхательной недостаточности.

При СПИДе вследствие тяжелых нарушений иммунитета возможна диссеминация процесса, которая приводит к поражению других органов.

Особенности течения

Заболевание развивается постепенно. При экзогенном заражении инкубационный период составляет от 7 до 30 дней, но иногда он затягивается до 6 недель. Как правило, больные длительное время не обращаются за медицинской помощью. В дебюте их может беспокоить:

• плохой аппетит;
• общая слабость;
• потливость;
• похудание;
• периодическое повышение температуры тела.

Симптомы поражения легких появляются позже. Одним из ранних проявлений болезни считается одышка. Сначала она возникает только при физической нагрузке, через несколько недель одышка нарастает и беспокоит человека даже в покое.

Еще одним характерным признаком поражения легких при пневмоцистозе является непродуктивный кашель. Мокрота может появляться только у активных курильщиков, у остальных пациентов она отсутствует. На первых этапах развития патологического процесса появляется навязчивое покашливание и постоянное ощущение раздражения за грудиной. Позже кашель становится постоянным и приступообразным. Иногда на этом фоне возникает боль в грудной клетке, которая свидетельствует о развитии осложнений (пневмоторакса).

Кроме того, течение болезни всегда сопровождается лихорадкой. У ВИЧ-инфицированных температурная кривая несколько ниже, чем у других больных. Температура тела может оставаться субфебрильной на протяжении всей болезни. У части пациентов она повышается до 38-39 градусов на поздних стадиях. Температурная кривая может иметь ремиттирующий или неправильный характер.

При осмотре и объективном обследовании врач выявляет следующие изменения:

• бледность кожных покровов;
• синюшный оттенок губ и носогубного треугольника;
• увеличение частоты дыханий и сердечных сокращений;
• увеличение печени, реже – селезенки;
• при аускультации – жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы.

Прогрессирование заболевания приводит к нарастанию признаков дыхательной (усилению одышки, цианоза) и сердечной недостаточности.

Осложнения

Тяжелое рецидивирующее течение пневмоцистной пневмонии нередко приводит к возникновению осложнений:

• пневмоторакс (его провоцирует небольшая физическая нагрузка, диагностические процедуры, такие как пункция);
• образование кист, напоминающих туберкулезные каверны (некроз легочных инфильтратов);
• «шоковое легкое».

При глубоком иммунодефиците развивается внелегочной пневмоцистоз. При этом поражаются:

• лимфатические узлы;
• печень (повышение активности печеночных ферментов, коагулопатия);
• селезенка;
• желудочно-кишечный тракт (боли в животе, нарушение стула, тошнота, возможна рвота);
• щитовидная железа (гипотиреоз, увеличение размеров железы и сдавление органов шеи);
• глаза (снижение зрения);
• ухо (средний отит, мастоидит);
• костный мозг (нарушение процесса кроветворения).

Принципы диагностики

Диагностика пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных основывается:

• на жалобах больного;
• истории его заболевания;
• объективных данных;
• результатов дополнительных методов обследования.

При исследовании периферической крови у таких больных выявляются неспецифические изменения в виде:

• лейкопении;
• анемии;
• тромбоцитопении;
• ускоренной СОЭ;
• уменьшения общего количества белка и альбуминов;
• повышения активности лактатдегидрогеназы (отражение степени дыхательных расстройств).

Важную информацию предоставляет рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Оно позволяет выявить признаки интерстициальной пневмонии:

• облаковидное снижение прозрачности;
• усиление интерстициального рисунка;
• мелкоочаговые тени.

Такие изменения в легких получили название «облаковидный инфильтрат» или «ватное легкое». Они характерны не только для пневмоцистоза, но и других заболеваний, например цитомегаловирусной инфекции или атипичных пневмоний. Поэтому для подтверждения диагноза пневмоцистной пневмонии этих данных недостаточно. Кроме того, у трети пациентов на рентгенограмме вообще отсутствуют какие-либо изменения или выявляются атипичные признаки:

• несимметричные инфильтраты в верхних отделах легких;
• тонкостенные кистоподобные полости и др.

Решающее значение для постановки диагноза имеет обнаружение возбудителя. Для этого исследуют:

• мокроту;
• промывные воды бронхов;
• бронхиальный секрет;
• биопсийный материал.

Наиболее доступным методом диагностики считается анализ мокроты. Для увеличения ее количества перед исследованием пациенту назначаются ингаляции натрия хлорида. Однако на основании только одного анализа мокроты нельзя подтвердить или исключить пневмоцистоз.

В последние годы для более точной диагностики разработаны методы ПЦР и иммунофлюоресцентного анализа, которые способны обнаружить антиген в мокроте.

Степень дыхательной недостаточности можно оценить, исследуя функцию внешнего дыхания. При этом уменьшается жизненная емкость легких и общий дыхательный объем.

Дифференциальная диагностика у больных СПИДом очень сложна. Она проводится с другими вторичными поражениями со сходной симптоматикой:

• цитомегаловирусная инфекция;
• токсоплазмоз;
• туберкулез;
• пневмонии смешанного генеза.

Терапевтическая тактика

Для лечения пневмоцистной пневмонии у больных СПИДом могут применяться:

• препараты, содержащие триметоприм и сульфаметаксозол;
• альфа-дифторметилорнитин (блокирует репликацию ретровирусов, пневмоцист, цитомегаловирусов, является иммуномодулятором);
• пентамидин изотионат (повреждает систему репродукции возбудителя);
• клиндамицин.

Такая терапия продолжается в течение 3 недель и должна сочетаться с патогенетическими методами, а также с антиретровирусной терапией. Последняя назначается в период реконвалесценции.

Патогенетическая терапия направлена на улучшение деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При дыхательной недостаточности пациенту назначаются кортикостероиды, оксигенотерапия, при необходимости – ИВЛ.

После выздоровления такие лица подлежат диспансерному наблюдению и профилактическому лечению.

К какому врачу обратиться

При появлении перечисленных выше симптомов необходимо обратиться к пульмонологу. Лечение проходит в условиях стационара. У всех пациентов, находящихся на госпитализации, берут анализы на ВИЧ-инфекцию; таким образом, человек узнает о своем положительном ВИЧ-статусе. При этом дополнительно необходима консультация инфекциониста. Лечиться такие пациенты могут в стационаре общего профиля, так как они не представляют эпидемической опасности для окружающих.

Заключение

Прогноз при пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных всегда серьезный. Без лечения заболевание заканчивается летальным исходом. При адекватном и своевременном лечении количество выживших после перенесенного заболевания составляет 75-90 %, однако в дальнейшем у них возможны рецидивы, которые трудно поддаются лечению.

Рейтинг: (голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...

---