Диабетическая кома: симптомы, неотложная помощь и последствия. Часть 2

Кома является острым осложнением сахарного диабета и возникает вследствие значительного повышения или понижения уровня глюкозы в крови и сопутствующих этому явлению нарушений обмена веществ. Существует 4 вида ком: кетоацидотическая (гиперкетонемическая), гиперосмолярная (некетонемическая), лактатацидотическая и гипогликемическая. Этиологические факторы, механизмы развития, клинические проявления, диагностические критерии и принципы лечения варьируют в зависимости от вида комы, поэтому рассмотрим каждый из них отдельно.

В первой части нашей статьи мы поговорили о наиболее часто диагностируемой – гиперкетонемической коме. Здесь же пойдет речь об остальных 3 видах коматозных состояний, встречающихся при сахарном диабете.

Некетонемическая, или гиперосмолярная кома

Возникает при относительной недостаточности инсулина под воздействием факторов, приводящих к выраженной дегидратации. Диагностируется значительно реже, чем кетоацидотическая кома, однако в половине случаев завершается летально. Обычно встречается у лиц, страдающих сахарным диабетом 2 типа. Часто является дебютом диабета – развивается у больных, которым этот диагноз еще не был выставлен.

Факторами, провоцирующими развитие гиперосмолярной комы, являются:

• введение малой, недостаточной больному, дозы инсулина или таблетированного сахароснижающего препарата, а также пропуск приема их;
• нарушение техники введения инсулина;
• употребление в пищу чрезмерного количества легкоусвояемых углеводов;
• невозможность утолить жажду;
• инфекционные заболевания, сопровождающиеся обильной рвотой и диареей;
• острый панкреатит (его клиническими проявлениями также являются расстройства стула и частая рвота);
• тяжелая сопутствующая соматическая патология;
• ожоги;
• травмы;
• хирургические вмешательства;
• кровотечение;
• патология концентрационной функции почек (в этом случае выделяется больший, чем положено, объем мочи);
• регулярный продолжительный прием диуретиков в больших дозах;
• длительная терапия препаратами, являющимися антагонистами (то есть оказывающими противоположные эффекты) инсулина (например, глюкокортикоидами);
• гемодиализ, перитонеальный диализ.

Развивается гиперосмолярная кома в течение 5-10, до 14 дней и характеризуется развитием осмотического диуреза (выделением больших объемов мочи с осмотически активными веществами в ней). Поскольку количество потерянной организмом жидкости превышает количество поступающей, развивается выраженное обезвоживание. При коме данного вида отсутствует кетоацидоз – это объясняется тем, что в организме присутствует некоторое количество инсулина, достаточное для предотвращения распада жиров и образования из них кетоновых тел (ацетона), однако для поддержания нормального уровня глюкозы в крови инсулина уже не хватает.

Признаки гиперосмолярной комы

Клиническими проявлениями некетонемической комы являются:

• выраженная сухость кожных покровов и слизистых оболочек;
• выделение очень больших объемов мочи (на поздних стадиях болезни количество ее уменьшается вплоть до полного прекращения – анурии);
• неукротимая жажда;
• выраженная общая слабость, невозможность даже двигаться;
• снижение тургора кожи;
• сонливость;
• выраженные сосудистые нарушения: снижение артериального давления, нарушения сердечного ритма, боли в области сердца;
• неврологическая симптоматика: нарушения речи, судороги, парезы и параличи;
• повышенная склонность к тромбоэмболическим осложнениям (ДВС-синдром, артериальные или венозные тромбозы).

Больной постепенно теряет сознание и входит в состояние комы.

Сопутствующая тяжелая сердечно-сосудистая или почечная патология отягощает течение некетонемической комы и увеличивает риск развития осложнений.

Диагностика некетонемической комы

Диагностика данного состояния основывается на характерной клинической картине и подтверждается данными лабораторных исследований.

При определении уровня глюкозы в крови обнаруживается значительное его повышение – до 55 ммоль/л и даже более.

Также в крови отмечается повышенная концентрация ионов натрия (гипернатриемия) и хлора (гиперхлоремия).

Кетонемия и кетонурия отсутствуют.

Кислотно-основное равновесие крови (рН) в пределах нормы.

Осмолярность плазмы крови повышена и составляет порядка 360 мОсм/кг.

Принципы лечения гиперосмолярной комы

Основными направлениями лечения являются устранение дегидратации (то есть борьба с обезвоживанием организма), нормализация уровня глюкозы в крови, восстановление баланса электролитов и лечение патологии, сопутствующей данному состоянию.

После установления диагноза первым делом необходимо начать регидратационные мероприятия: поскольку осмолярность плазмы крови у больного повышена, используют гипотонический (0.45%) раствор натрия хлорида. В течение 2-3 часов должно быть введено около 2-3 л жидкости. Когда гемодинамика стабилизировалась (артериальное давление повышается, признаков анурии и олигурии нет), жидкость продолжают вводить с целью возмещения ее дефицита – в течение 1-2 суток вводят еще 9-10 л гипотонического раствора (средняя скорость введения его составляет 200-300 мл в час).

Инсулин короткого действия вводят одномоментно в дозе 5-10 ЕД, затем осуществляют инфузию его со скоростью 3-7 ЕД в час. Когда уровень гликемии снижается до 14 ммоль/л, параллельно с инсулином вводят 5% раствор глюкозы (это нужно для того, чтобы поддержать уровень гликемии на данном уровне, предотвратив его резкое падение), а скорость инфузии инсулина снижают до 1-2 ЕД в час.

В процессе лечения осуществляют контроль над электролитным балансом крови, определяя уровни калия, магния и фосфатов. При обнаружении изменения их концентраций, соответственно, проводят коррекцию выявленных нарушений.

При подозрении на инфекционный процесс вводят антибиотики широкого спектра действия в среднетерапевтической дозе.

С целью профилактики тромбозов назначают гепарин.

Прогноз при некетонемической коме

Прогноз при данном состоянии напрямую зависит от своевременности и адекватности проводимого лечения. Как было сказано выше, более чем половина случаев этой комы завершается смертью больного. Как правило, погибают больные с тяжелой сопутствующей соматической патологией.

Лактатацидотическая кома

Лактатацидотическая (или лактацидотическая) кома развивается в случае накопления в крови избытка молочной кислоты. Это явление характерно не только для сахарного диабета – оно встречается и при других тяжелых патологических состояниях (как правило, сопровождающихся шоком и анорексией): тяжелой патологии почек и печени, при кардиогенном шоке, анемии, лейкемии, феохромоцитоме, некоторых ферментативных расстройствах, а также в случае отравления угарным газом.

Факторами, предрасполагающими к развитию лактатацидоза, являются:

• физическая нагрузка;
• острая инфекция;
• интоксикация;
• сепсис;
• массивная кровопотеря;
• передозировка сахароснижающих средств – бигуанидов.

Лактатацидотическая кома развивается на фоне кислородного голодания организма. При этом запускается ряд реакций, в результате которых образуется большое количество молочной кислоты, а распад ее замедляется.

Клинические проявления лактатацидотической комы

Это очень тяжелое состояние, к счастью, встречается весьма редко. Смертность при лактатацидозе достигает порядка 80 %.

На первый план клинической картины выступает сердечно-сосудистая недостаточность, прогрессирующая быстрыми темпами и приводящая к падению артериального давления и гипоксии мозга, вследствие чего больной теряет сознание. Дыхание больного учащено, иногда – глубокое, шумное (дыхание Куссмауля).

Диагностика лактатацидотической комы

Поскольку симптомы лактатацидоза не являются специфичными, а могут отмечаться при ряде других заболеваний, диагноз его должен быть заподозрен в том случае, когда у больного с сахарным диабетом, находящегося в состоянии шока, выраженность ацидоза (уровень рН) не соответствует степени кетоза. То есть данный диагноз – диагноз исключения.

В крови определяется повышенный уровень лактата (молочной кислоты) – более, чем 5 ммоль/л и сниженный рН – ниже, чем 7.2. Уровень глюкозы крови находится в пределах нормы или же слегка повышен.

Лечение лактатацидотической комы

В первую очередь больному в данном состоянии показаны инфузии 2.5% или 8.5% раствора бикарбоната натрия (ощелачивание крови) – его вводят в количестве 1-2 л в сутки. Также с данной целью может быть использован 1% раствор метиленовой сини – 50-100 мл.

В малых дозах вводится инсулин на фоне инфузии 5% раствора глюкозы.

Для борьбы с шоком используют плазмозаменители.

На фоне проводимого лечения осуществляют контроль за такими показателями крови, как рН, рСО₂, уровень кетоновых тел и молочной кислоты.

Прогноз

Прогноз при лактатацидозе неблагоприятный. Даже при вовремя начатой адекватной терапии 7-8 больных из 10 погибают.

Гипогликемическая кома

Это острое состояние, возникающее в связи со снижением в крови уровня глюкозы и уменьшением утилизации ее головным мозгом. Не обязательно данное состояние может быть связано с сахарным диабетом, однако у диабетиков встречается нередко – как правило, в случаях:

• введения большой дозы инсулина;
• задержки приема пищи;
• приема избытка алкоголя;
• чрезмерной физической активности;
• иногда – при приеме сахароснижающих таблетированных препаратов.

В основе патогенеза гипогликемической комы лежит снижение утилизации глюкозы головным мозгом, поскольку он нуждается в ней больше других органов. Недостаток глюкозы в клетках мозга приводит к острой гипоксии с последующей дегенерацией и гибелью этих клеток. Первой теряет свои функции кора мозга, в то время как подкорковые центры продолжают функционировать. Гипофизарно-надпочечниковая система немедленно реагирует на эти изменения выделением большого количества контринсулярных гормонов – адреналина, кортикотропина, глюкагона и других, которые снижают уровень инсулина в крови, замедляя расщепление глюкозы, тем самым увеличивая ее концентрацию. В легких случаях этого может быть достаточно для выздоровления больного.

Клинические признаки гипогликемической комы

Она развивается остро, на протяжении нескольких минут. Больной внезапно ощущает резкую слабость, головную боль, головокружение, потливость, тошноту и выраженное чувство голода. Также на начальном этапе его могут беспокоить парестезии губ, жжение кончика языка, двоение в глазах, дрожание подбородка, учащенное сердцебиение. Если в этот период больной примет глюкозу (например, съест конфету), состояние его быстро улучшится и потеря сознания не наступит. При отсутствии факта поступления глюкозы в организм заболевание прогрессирует. Больной дезориентирован в пространстве, поведение его напоминает алкогольное опьянение – он агрессивен, совершает немотивированные поступки, отказывается от приема пищи. Затем спутанность сознания сменяет двигательное возбуждение, больной теряет способность глотать, у него отмечаются судороги. Далее психомоторное возбуждение сменяется оглушенностью, за которой следует потеря сознания и кома.

Больной, находящийся в гипогликемической коме, бледен, кожа его влажная, язык также влажный, дыхание ровное, отмечается тахикардия. При затянувшихся гипогликемиях артериальное давление снижается, дыхание становится поверхностным, частота сердечных сокращений замедляется, снижается температура тела. Данное состояние опасно для больных, страдающих сопутствующей патологией сердца и сосудов, поскольку повышает риск развития осложнений.

Существует такое состояние, как ночная гипогликемия. Его очень боятся больные. Проявляется оно выраженной потливостью и беспокойным сном, полным кошмаров.

У детей гипогликемии характеризуются изменением поведения – они становятся раздражительными и агрессивными. Может возникнуть энурез.

Диагностика гипогликемической комы

Диагноз выставляется на основании клинической картины данного заболевания и анализа уровня глюкозы крови – она меньше нижней границы нормы (менее 3.3 ммоль/л).

Лечение

Лечение зависит от стадии заболевания.

В случае легкой гипогликемии, не сопровождающейся потерей сознания, больной может оказать себе помощь сам. Сразу после возникновения описанных выше симптомов ему необходимо принять легкоусвояемый углевод – 4-5 кусочков сахара, растворенных в чае или воде, варенье, мед, конфету или стакан сладкого фруктового сока. Если снижение уровня глюкозы связано с введением пролонгированного инсулина, следует дополнительно употребить небольшое количество (1-2 хлебных единицы) сложных углеводов – 2 столовые ложки каши или кусок хлеба.

При тяжелой гипогликемии больному не обойтись без помощи другого лица.

• В первые 3 минуты необходимо струйно ввести 40% раствор глюкозы – 40-80 мл. В мышцу или под кожу ввести 1 мл глюкагона или же 0.1% раствор адреналина гидрохлорида – 0.5-1 мл (только под кожу).
• Если больной все еще находится без сознания, 40% раствор глюкозы вводят повторно в дозе 60 мл, а также налаживают инфузию 5-10% раствора глюкозы внутривенно.
• Если через 15-30 минут уровень глюкозы повысился и составляет более 3 ммоль/л, но больной все еще не пришел в сознание, вводят маннитол в дозе 100-120 г и дексаметазон – по 2 мг каждые 6 часов внутривенно струйно (чтобы не допустить отека мозга).

После того как кома купирована, больному необходимо наладить диету и режим, а также провести коррекцию сахароснижающей терапии.

Прогноз при гипогликемической коме

При своевременном адекватном лечении и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии у больного гипогликемическая кома для его жизни опасности не представляет. Однако частые гипогликемии могут вызвать нарушения в головном мозге, приводя к развитию энцефалопатий. У лиц с патологией сердечно-сосудистой системы на фоне комы могут возникнуть инсульты, инфаркты и кровоизлияния в сетчатку, что значительно ухудшает прогноз.

Дифференциальная диагностика различных видов комы при сахарном диабете

К какому врачу обратиться

Людям с диабетом при появлении признаков ухудшения состояния следует немедленно вызвать скорую помощь. Лечение проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии, затем в отделении эндокринологии. При необходимости назначаются консультации невролога, кардиолога, нефролога.

Специалисты рассказывают о комах при сахарном диабете (рус.-укр. язык):

(Пока оценок нет)

Загрузка...

---