Синдромы полигландулярной недостаточности характеризуются первичным поражением сразу нескольких периферических желез внутренней секреции. В подавляющем большинстве случаев данная патология имеет аутоиммунную природу. При этом поражаются две железы и более одновременно, в результате чего возникает недостаточность их функции.
С учетом иммуногенетических и клинических особенностей в клинической практике принято выделять 2 типа аутоиммунных полигландулярных синдромов (АПС). Ниже рассмотрим их подробнее.
Аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа
АПС 1-го типа представляет собой наследственное заболевание, в основе которого лежит дефект гена, кодирующего белок аутоиммунного регулятора. С повреждением или отсутствием последнего связывают развитие патологического процесса, так как этот белок играет важную роль в формировании клеточного иммунитета и механизмов иммунологической толерантности к собственным тканям.
Первые симптомы данной патологии обычно проявляются в раннем детском возрасте. Случаи болезни чаще регистрируются у мальчиков.
Для АПС 1-го типа характерна следующая триада заболеваний:
- кандидозное поражение кожи и слизистых оболочек с хроническим течением;
- снижение функции паращитовидных желез;
- хроническая недостаточность надпочечников.
Если у человека выявляется два из них, то диагноз «полигландулярная недостаточность» высоко вероятен. В том случае, если у пациента имеется близкий родственник с подобными симптомами или установленным диагнозом, то достаточно одного признака из трех, чтобы заподозрить болезнь.
Следует отметить, что при АПС 1-го типа симптомы заболевания появляются не все сразу, периоды между их возникновением могут длиться несколько месяцев или лет. Первым признаком болезни обычно является кандидоз. Он дебютирует в возрасте около 2 лет и имеет упорное, склонное к частым рецидивам течение. Гипопаратиреоз развивается несколько позже – до 7-9 лет. Первичная недостаточность надпочечников обычно проявляет себя у детей до 12 лет.
Кроме основных симптомов, у больных могут выявляться дополнительные патологические признаки:
- дисплазия зубной эмали;
- отсутствие или недоразвитие селезенки;
- алопеция или ранняя седина;
- витилиго;
- недоразвитие ногтевых пластин;
- инсулинзависимый сахарный диабет;
- гипотиреоз;
- мегалобластная анемия;
- первичный гипогонадизм (у женщин – аменорея, у мужчин – бесплодие);
- нарушение всасывания;
- хронический активный гепатит;
- ревматоидный артрит;
- васкулиты;
- тубулоинтерстициальный нефрит.
Новые клинические проявления могут присоединяться к уже существующим на протяжении всей жизни.
Аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа
АПС 2-го типа – полиэтиологическая патология с генетической предрасположенностью. При семейных формах болезнь нередко проявляет себя в нескольких поколениях. Более предрасположены к заболеванию лица женского пола.
Существует связь этого синдрома с экспрессией определенных генов главного комплекса гистосовместимости. Предполагается, что при этом заболевании нарушается иммунологическая толерантность к белкам некоторых внутренних органов. Это приводит к выработке Т-лимфоцитами особых классов цитокинов, повреждающих собственные клетки, и запускает процесс аутоиммунного воспаления.
Клиническая манифестация при АПС 2-го типа наблюдается намного позже, чем при АПС 1-го типа. Болезнь проявляет себя после 20 лет. Для нее характерно сочетание:
- инсулинзависимого сахарного диабета;
- тиреоидита аутоиммунного генеза (иногда диффузного токсического зоба);
- первичного гипокортицизма.
Также при данной патологии часто выявляются признаки аутоиммунного поражения других органов:
- целиакия;
- витилиго;
- алопеция;
- В₁₂-дефицитная анемия.
Диагностика
В процессе постановки диагноза важную роль играет тщательное изучение истории болезни, так как ее симптомы могут появляться в любое время. Заподозрить полигландулярную недостаточность позволяет типичная клиническая картина и результаты физикального обследования. При этом обращают особое внимание на состояние кожи, волос и ногтей (сухость и бледность кожи, участки депигментации, кандидозные поражения, алопеция и др.).
Для подтверждения диагноза таким пациентам назначается всестороннее обследование с использованием лабораторных методов исследования, которое включает:
- подтверждение аутоиммунной природы болезни (обнаружение антител к различным органам);
- оценку состояния паращитовидных желез (уровень кальция, фосфора, паратгормона в крови);
- выявление скрытого гипотиреоза (концентрация тироксина, тиреотропного гормона);
- определение функционирования надпочечников (кортизол, адренокортикотропный гормон, уровень электролитов; стимуляционные тесты);
- оценку функции половых желез (эстрадиол, лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормон у женщин; тестостерон – у мужчин);
- исключение сахарного диабета (уровень глюкозы и гликозилированного гемоглобина в плазме крови; глюкозотолерантный тест);
- почечные и печеночные пробы (биохимия крови);
- выявление генных мутаций (молекулярно-генетическое исследование).
Всем пациентам с кожно-слизистым кандидозом, патологией надпочечников и гипофункцией паращитовидных желез рекомендуется проводить ДНК-диагностику АПС 1-го типа.
Для выявления патологических изменений во внутренних органах применяются:
- ультразвуковое исследование;
- компьютерная томография;
- МРТ;
- эндоскопические методы (ФЭГДС) и др.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика аутоиммунного полигландулярного синдрома должна проводиться с другими заболеваниями, для которых характерна полиэндокринная недостаточность. Остановимся подробнее на некоторых из них.
Тяжелой полиэндокринопатией является синдром IPEX. Это наследственное заболевание, сцепленное с Х-хромосомой. Оно характерно для мальчиков и обычно проявляется в период новорожденности. Основными признаками этого синдрома являются:
- иммунодефицитное состояние;
- поражение тонкой кишки с упорной диареей и нарушением всасывания;
- гипофункция щитовидной железы;
- сахарный диабет;
- гемолитическая анемия.
Также с патологией щитовидной железы, сахарным диабетом и гопогонадизмом протекает синдром Кернса-Сейра. Он связан с патологией митохондриальной ДНК. У таких больных развивается прогрессирующая мышечная слабость и пигментная дистрофия сетчатки глаз.
При синдроме POEMS кроме эндокринных нарушений выявляется:
- увеличение размеров внутренних органов;
- характерные изменения кожи;
- миелома;
- полинейропатия.
В некоторых случаях при сочетании сахарного и несахарного диабета выявляется наследственная патология, получившая название «синдром Вольфрама». Для нее также характерна атрофия зрительного нерва и глухота.
Лечение
Основу лечения аутоиммунного полигландулярного синдрома составляет заместительная терапия. Однако с учетом того, что поражается одновременно несколько эндокринных желез, лечение проводится с осторожностью и имеет свои особенности.
- В первую очередь выполняется коррекция надпочечниковой недостаточности. С этой целью применяются глюко- и минералокортикоиды.
- Лечение гипотиреоза осуществляется ограниченными дозами L-тироксина, так как повышение дозы препарата может спровоцировать надпочечниковый криз.
- У пациентов с гипопаратиреозом и недостаточностью функции надпочечников необходимо учитывать, что кортикостероиды негативно влияют на всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте.
- Для лечения гипопаратиреоза используются препараты витамина D и кальция.
- При кожно-слизистом кандидозе рекомендуется прием лекарственных средств на основе флуконазола. Нежелательно с этой целью использовать кетоконазол, так как он угнетает синтез стероидов.
Заключение
При адекватной заместительной терапии прогноз относительно жизни у таких больных благоприятный. Обязательным условием при этом является постоянное наблюдение у эндокринолога и регулярное обследование (не реже 1 раз в 6 месяцев), которое позволяет своевременно обнаружить новые патологические проявления и предотвратить опасные осложнения (надпочечниковый криз, гипогликемия и др.).
(Пока оценок нет)
Загрузка...