Миеломная болезнь – одна из форм хронического лейкоза, то есть опухоли кроветворной ткани. Она также относится к подгруппе парапротеинемических гемобластозов. Синонимы заболевания – плазмоцитома, болезнь Рустицкого-Калера. Она характеризуется опухолевым размножением клеток костного мозга – плазмоцитов – которые постепенно разрушают кости и вызывают нарушения синтеза иммуноглобулинов.
Миеломная болезнь составляет примерно одну восьмую часть лейкозов, заболевают ей в основном люди в возрасте 45-65 лет (хотя есть случаи болезни и в молодом возрасте), чаще страдают мужчины. Каждый год эта патология диагностируется у 3-5 человек из 100 тысяч.
Причины и механизмы развития болезни
Причина болезни неизвестна. Предполагается, что основа болезни – некоторые вирусы, которые в нормальных условиях не приносят человеку вреда, а активируются лишь под действием неблагоприятных факторов.
Провоцирующие факторы:
- физические: ионизирующая радиация, рентгеновские лучи;
- химические: производственные (лакокрасочные материалы); лекарства (соли золота, некоторые антибиотики);
- биологические: вирусные инфекции; болезни кишечника; туберкулез; стресс;
- любое хирургическое вмешательство.
Под влиянием проникших в клетки вирусов в костном мозге из лимфоплазмоцитарного ростка образуются патологические плазматические клетки. Постепенно они размножаются и вытесняют нормальные предшественники клеток крови. В результате развивается дефицит эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови, или панцитопения.
Патологические плазматические клетки выделяют вещества, стимулирующие разрушение костной ткани. Кроме того, они синтезируют измененные иммуноглобулины, причем только одного из известных видов. Как известно, все иммуноглобулины содержат так называемую легкую цепь. Иногда плазматические клетки секретируют только ее, и эта легкая цепь выделяется с мочой – развивается миелома Бенс-Джонса.
Уровень нормальных глобулинов постоянно уменьшается, что приводит к развитию инфекционных осложнений.
Ученые уверены в наследственной предрасположенности к заболеванию, так как оно нередко носит семейный характер.
Классификация
Различают локальную и диффузную формы заболевания.
Локальная может быть:
- костная;
- внекостная.
Диффузная форма может быть:
- множественно-очаговая (очаги находятся в разных частях организма, но костный мозг не поражен – у 13% больных);
- диффузно-очаговая (изменения костного мозга и других органов – у 67% больных);
- диффузная (поражается только костный мозг – у 20% больных).
У 1% больных наблюдаются особые формы болезни: склерозирующая (рубцовая трансформация костного мозга), висцеральная (изменение внутренних органов).
При любой фазе болезни в крови могут обнаруживаться миеломные клетки, однако это не обязательный признак заболевания.
Симптомы болезни зависят от двух факторов:
- опухолевое размножение плазмоцитов;
- секреция этими плазмоцитами иммуноглобулинов – особых белков, напоминающих антитела.
При миеломной болезни увеличивается содержание в крови миеломатозных иммуноглобулинов, одновременно снижается концентрация нормальных иммуноглобулинов из-за угнетения функции нормальных плазмоцитов. Измененные клетки могут выделять IgG (у 46% больных) или IgA (у 24% пациентов). Эти формы практически одинаковы по проявлениям.
Примерно у 20% больных имеется так называемая миелома Бенс-Джонса, еще у 5% опухоль выделяет IgD. Эти две формы сопровождаются поражением почек и их недостаточностью. Особенностью миеломы Бенс-Джонса является значительное выделение парапротеинов с мочой, поэтому в крови уровень иммуноглобулинов может быть нормальным. Это затрудняет диагностику.
В 1% случаев миелома не вырабатывает иммуноглобулины. При этом возникают значительные трудности в диагностике, поскольку диагноз можно подтвердить лишь при исследовании костного мозга, где находят повышенное содержание плазмоцитов.
Наконец, IgM-форма встречается у 4% больных, сочетается с патологией лимфатических узлов, селезенки и напоминает макроглобулинемию Вальденстрема. Особенность этой формы – медленное прогрессирование, незначительное поражение костей, хороший ответ на лечение, более длительная продолжительность жизни больных.
По общей величине опухоли (опухолевой массе) различают три варианта болезни:
- масса опухолевых клеток менее 600 граммов: гемоглобин выше 100 г/л, кальций в крови в пределах нормы, рентгенологические показатели в норме, низкий уровень миеломного парапротеина;
- масса опухоли от 600 до 1200 г: показатели средние между первой и последней стадиями;
- масса опухоли более 1200 г: гемоглобин менее 85 г/л, кальций в крови выше нормы, процесс разрушения костей выражен значительно, высокая концентрация парапротеинов.
На каждой стадии выделяют подстадии А (почки работают нормально) и В (почечная недостаточность, повышен уровень креатинина в крови).
Эта классификация помогает определить интенсивность химиотерапии и облучения пациента.
Для уточнения прогноза болезни необходима классификация в зависимости от скорости роста опухоли:
- нет новых очагов роста;
- новые очаги появляются постепенно, за годы;
- увеличение массы опухоли происходит в течение нескольких недель и месяцев, несмотря на терапию.
Симптомы
В течение долгих лет миеломная болезнь может сопровождаться лишь изменениями в крови, например, увеличением СОЭ.
Постепенно появляются признаки, сочетание которых позволяет предположить миеломную болезнь:
- боли в костях;
- снижение веса;
- лихорадка;
- диспротеинемия в анализе крови (нарушение соотношения белковых фракций – альбуминов и глобулинов в сторону резкого преобладания последних);
- увеличение скорости оседания эритроцитов.
Кроме этого, больные жалуются на слабость, боли в суставах и позвоночнике, отсутствие аппетита и частые переломы.
Нередки инфекции дыхательных путей – бронхиты, пневмонии, что связано с угнетением выработки нормальных иммуноглобулинов – антител. Велика вероятность амилоидоза с поражением языка, сердца, кожи и суставов, сопровождающегося анемией. Повышена вязкость крови, что вызывает головные боли.
При осмотре определяется бледность кожи, повышенная температура тела, болезненность при постукивании по ребрам, черепу, позвоночнику, суставам. Отмечается снижение роста из-за компрессионных переломов позвонков вследствие остеопороза. Имеются деформации костей, увеличение печени и селезенки. В тяжелых случаях развивается хроническая почечная недостаточность с соответствующими проявлениями: интоксикацией, кожным зудом, отеками, повышением артериального давления.
Диагностика
В общем анализе крови значительно увеличена скорость оседания эритроцитов, снижено содержание лейкоцитов, прежде всего нейтрофилов, повышено количество моноцитов, могут обнаруживаться плазматические клетки. Кроме того, уменьшается содержание гемоглобина и эритроцитов при сохранении нормального цветового показателя (нормохромная анемия). Может снижаться и количество тромбоцитов.
Если в крови обнаруживают плазматические клетки (лимфоциты, производящие иммуноглобулины) – это не является признаком миеломной болезни, они могут обнаруживаться и у здорового человека.
В общем анализе мочи находят белок и цилиндры, при дополнительном исследовании может определяться белок Бенс-Джонса. При развитии осложнений в моче находят кровь (при почечном кровотечении), лейкоциты и бактерии (при инфекции мочевыводящих путей).
Для определения функции почек назначают анализ мочи по Зимницкому, а также определяют суточную потерю белка с мочой.
В биохимическом анализе крови определяются разнообразные нарушения белкового и минерального обмена, а также показатели нарушенной работы почек: повышение содержания общего белка и гамма-глобулинов, кальция, мочевой кислоты, креатинина и мочевины.
В миелограмме (пунктате костного мозга) находят больше 15% плазматических клеток, могут быть обнаружены измененные миеломные клетки, нормальные клетки кроветворения представлены в меньшем количестве. Костный мозг получают путем стернальной пункции (прокалывания грудины специальной толстой иглой) или трепанобиопсии (взятия столбика, состоящего из кости и костного мозга, из подвздошной кости, с помощью специального трепана).
Диагноз считается достоверным, если у больного обнаружены два следующих признака:
- содержание миелоцитов в костном мозге больше 15%;
- плазмоклеточная инфильтрация в трепанате, полученном при трепанобиопсии.
Если имеется лишь один из перечисленных признаков, для подтверждения диагноза необходимо наличие всех трех из следующих дополнений:
- парапротеин в крови и моче;
- остеолиз или генерализованный остеопороз;
- плазматические клетки в крови.
При пункции костного мозга у 90-96% больных имеется картина избыточного размножение миеломных клеток (миеломноклеточная пролиферация). Однако при очаговом поражении этих изменений может не быть. Поэтому нормальная картина костного мозга не исключает диагноз.
Проводится рентгенологическое исследование черепа, ребер и позвоночника. В этих костях чаще всего выявляются изменения при миеломной болезни. Рентгенологические признаки могут отсутствовать при генерализованном поражении костного мозга. В других случаях определяется остеопороз (снижение минеральной плотности тканей), остеолиз (растворение костной ткани), остеосклероз (утолщение и потеря структуры кости), патологические переломы, а также характерные «штампованные» очаги костной деструкции.
Дополнительно могут быть назначены следующие исследования:
- люмбальная пункция при подозрении на поражение центральной нервной системы;
- ультразвуковое исследование внутренних органов, особенно почек;
- спиральная компьютерная томография, позволяющая найти очаги миеломы;
- магнитно-резонансная томография, при которой формируется подробная трехмерная картина опухоли и окружающих тканей;
- электрокардиография, выявляющая нарушения сердечного ритма при амилоидозе;
- биопсия кожи или слизистой оболочки для обнаружения в них отложений парапротеинов.
При миеломной болезни нельзя использовать йод-содержащий контраст, поскольку он может необратимо повредить почки у таких больных, соединившись в нерастворимый комплекс с парапротеинами.
Дифференциальный диагноз проводят с лимфомой, остеомиелитом, а также с заболеваниями, сопровождающимися остеопорозом:
- старение;
- менопауза;
- болезнь Реклингхаузена;
- метастазирующий рак простаты;
- рак щитовидной железы с метастазами в кости.
Лечение
При выявлении ранней стадии миеломы за больным наблюдают, начиная интенсивное лечение лишь при росте опухолевой массы.
Методы лечения:
- пересадка костного мозга (у пожилых сопряжена с риском тяжелых осложнений, поэтому выполняется редко, хотя метод позволяет достичь полного излечения);
- химиотерапия – использование лекарств, подавляющих размножение опухолевых клеток;
- лучевое лечение крупных узлов, сдавливающих спинной мозг или создающих угрозу переломов, преимущественно в высокой дозе;
- после курса химиотерапии назначаются анаболические стероиды, кальцитонин, витамин Д, бисфосфонаты, восстанавливающие костную ткань;
- антибиотики при инфекционных осложнениях;
- лечение почечной недостаточности;
- хирургическое лечение переломов;
- переливание крови и ее компонентов при тяжелой анемии (уровень гемоглобина ниже 60-70 г/л);
- лечебная физкультура и физическая нагрузка, возможная для данного пациента.
Терапия почечной недостаточности, самого частого осложнения миеломной болезни:
- ограничение белка в питании;
- обильное питье;
- мочегонные препараты;
- средства, снижающие уровень креатинина в крови;
- энтеросорбенты;
- сеансы гемодиализа;
- пересадка почки.
Профилактика болезни не разработана.
Осложнения и прогноз
При миеломной болезни возможны следующие осложнения:
- переломы костей из-за их разрушения;
- сдавление спинного мозга крупным опухолевым узлом с нарушением функции соответствующих органов;
- пневмонии, пиелонефриты и другие инфекционные осложнения, являющиеся непосредственной причиной гибели больных;
- анемия и кровоточивость, вплоть до геморрагического синдрома и кровотечений из желудка, кишечника, матки, носа;
- парапротеинемическая кома – необратимое нарушение функции мозга из-за пропитывания его миеломными иммуноглобулинами;
- хроническая почечная недостаточность.
При начальной стадии болезни, если опухоль не растет, продолжительность жизни может измеряться годами. Если начался рост миеломы, даже на фоне своевременного лечения, средняя продолжительность оставшейся жизни составляет 2-2,5 года (от нескольких месяцев до 10 лет).
К какому врачу обратиться
Часто миеломную болезнь предполагает врач-терапевт при изучении анализа крови, но вообще это заболевание лечит гематолог. Помимо него, при развитии осложнений в лечении больного участвуют ортопед-травматолог (при переломах), нефролог (при почечной недостаточности), пульмонолог (при пневмонии), невролог (при поражении нервной системы).
(голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...
