Смеси для энтерального питания: показания, возможные осложнения

В некоторых случаях обычный прием пищи либо не может проводиться, либо оказывается недостаточным для поступления всех необходимых питательных веществ и заменяется искусственным (энтеральным или парентеральным) питанием. При энтеральном питании поступление нутриентов в организм достигается путем введения специальных содержащих питательные вещества смесей непосредственно в желудок или кишечник. Для их введения может использоваться гастростома, зонд, введенный в двенадцатиперстную или тонкую кишку, еюностома (отверстие для зонда, созданное хирургическим путем в брюшной стенке). Некоторые специалисты относят к энтеральному питанию и употребление глотками специальных питательных коктейлей.

Рассматриваемый в рамках этой статьи метод питания является лечебным и в зависимости от поставленных задач должен обеспечивать организм всеми необходимыми макро- и микронутриентами. Он может использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с обычным или парентеральным питанием.

Фармакологическая и пищевая промышленность выпускает много видов смесей для проведения этого вида искусственного питания. Их выбор зависит от клинического случая и выполняется врачом.

Кому могут назначаться смеси для парентерального питания? Когда противопоказано их введение? Какие существуют виды питательных смесей? К каким осложнениям может приводить их введение?

Показания

Энтеральное питание может назначаться в таких случаях:

• белково-энергетический дефицит при невозможности обычного питания;
• питание до и после некоторых хирургических вмешательств;
• осложнения после хирургических операций;
• расстройства в функционировании центральной нервной системы: цереброваскулярные инсульты, кома, болезнь Паркинсона;
• ожоги;
• травматические повреждения;
• инфекционные заболевания;
• острые отравления;
• опухоли (особенно новообразования желудка, головы, шеи);
• курсы лучевой и химиотерапии;
• туберкулез;
• тяжело протекающие заболевания пищеварительного тракта (тяжелые формы хронического панкреатита, болезнь Крона, патологии печени, синдром короткой кишки, язвенный колит и пр.);
• психические отклонения: анорексия, затяжная и тяжело протекающая депрессия;
• СПИД;
• острые и хронические поражения радиацией.

Противопоказания

Энтеральное питание не может выполняться в следующих случаях:

• нарушения переваривания и всасывания;
• непрекращающиеся кровотечения из желудка и кишечника;
• кишечная непроходимость, вызванная механическим препятствием;
• кишечная недостаточность;
• индивидуальная непереносимость компонентов смесей.

Виды смесей

Качественная смесь для энтерального питания должна отвечать ряду требований:

• обладать достаточной энергетической ценностью (не ниже 1 ккал/мл);
• не стимулировать избыточную кишечную перистальтику;
• иметь низкую вязкость;
• не содержать глютен и лактозу;
• быть низкоосмолярной (не выше 300-340 мосм/л).

В зависимости от состава и энергетической ценности энтеральные смеси классифицируют на 3 типа:

• Стандартные (Нутрилан, Оволакт, Изокал, Нутридринк, Нутриэн Стандарт, Эшпур, Берламин Модуляр, Нутрикомп АДН стандарт). Эти смеси включают в свой состав все необходимые для организма микро- и макронутриенты в соответствии с суточной потребностью. Белки в них представлены цельными и негидролизованными протеинами (молочными и соевыми), жиры – растительными маслами (кукурузным, подсолнечным или соевым), углеводы – мальтодекстринами (гидролизатами крахмала). Стандартные энтеральные составы используются чаще всего и не применяются только при выраженных нарушениях всасывания компонентов и расстройствах пищеварения (например, при тяжелых патологиях почек, печени и других органов).
• Модульные (МСТ модуль, Протеин модуль, Карнитиновый модуль). Они состоят только из одного из нутриентов (жира или белка) или отдельных регуляторов метаболизма и аминокислот. Эти составы назначаются в качестве дополнения к основному рациону (обычному или искусственному). Такие смеси могут вводиться непосредственно в каши, супы или другие блюда. Протеиновые модули назначаются при необходимости восполнения дефицита белка в суточном меню или чрезмерной утрате белка. Энергетические модули применяются для увеличения энергетической ценности рациона. МТС модуль состоит из среднецепочечных триглицеридов и используется при нарушениях усвоения жиров. L-карнитиновый модуль назначается при истощении, на фоне вегетарианских, спортивных или разгрузочных диет, во время лактации или беременности.
• Полуэлементные (Нутриэн Элементаль, Пептамен). Они состоят из всех необходимых для организма микро- и макронутриентов в соответствии с суточной потребностью. В отличие от стандартных смесей белки в них представлены легко всасывающимися аминокислотами и пептидами. Полуэлементные смеси рекомендуются при нарушениях всасывания (мальсорбции, диарее) и сразу после операций.

Остальные смеси для энтерального питания обладают направленным действием и назначаются при определенной патологии или состоянии:

• Смеси при патологиях печени (Гепамин, Нутриэн Гепа). В состав этих смесей входит измененный белковый компонент с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной цепью (лейцин, валин и изолейцин) и сокращенным объемом метионина и ароматических аминокислот (триптофан, фенилаланин и тирозин).
• Смеси при почечных патологиях (Ренамин, Нутриэн Нефро, Нутрикомп АДН ренал). В составе этих смесей снижено количество калия, фосфора, хлоридов, натрия и витамина D. Белок в них представлен гистадином и в основном незаменимыми аминокислотами.
• Смеси при дыхательной недостаточности (Нутриэн Пульмо). В составе этих смесей увеличен объем жиров и снижен уровень углеводов. Кроме этого, в них входят антиоксиданты (селен, витамины С и Е, таурин, каротин).
• Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси (Стрессон, Импакт, Нутриэн Иммун). В составе этих смесей содержится большое количество аргинина, L-карнитина, глутамина, рибонуклеиновой кислоты и полиненасыщенных жирных кислот. Они часто применяются в первые часы критических состояний в отделениях реанимации и назначаются при низком иммунитете и высоком риске заражения инфекциями, ожогах, тяжелых травмах и сепсисе.
• Смеси при сахарном диабете и гипергликемии (Диазон, Нутриэн Диабет, Нутрикомп АДН диабет). В состав этих смесей входит пектин, микрокристаллическая целлюлоза и пектин.
• Смеси для периода беременности и лактации (Энфа мама, Думил Мама и Думил Мама Плюс, Фемилак). В состав этих смесей входят нутриенты для достаточного питания в эти периоды жизни и ростовые факторы (карнитин, таурин, инозитол, холин).

При полном энтеральном питании в организм больного не вводится достаточное количество воды, так как ни одна из смесей не содержит необходимого для организма объема жидкости. Большинство смесей обеспечивают ее поступление только на 75 %, а остальные 25 % должны вводиться дополнительно.

Во время проведения энтерального питания постоянно осуществляется контроль за его эффективностью. Для этого регулярно проводятся лабораторные анализы (клинические и биохимические анализы мочи и крови), определяются клинические данные (температура, артериальное давление, пульс, стул, суточный диурез, частота дыхания и др.) и измеряются соматометрические показатели (вес и индекс массы тела, окружность плеча, толщина складки над трицепсом).

Осложнения

В некоторых случаях энтеральное питание может приводить к развитию различных осложнений. Условно их разделяют:

• на желудочно-кишечные;
• метаболические;
• механические.

Частота возникновения осложнений при этом виде питания зависит от основной патологии, состава энтеральной смеси и способа ее доставки. Чаще наблюдаются последствия со стороны пищеварительной системы. В более редких случаях развиваются метаболические или механические осложнения.

При энтеральном питании со стороны пищеварительного тракта могут возникать следующие осложнения:

• Нарушения при проведении кормления. При введении смесей, которые плохо переносятся кишечником, у больного может возникать дискомфорт в животе, тошнота и рвота.
• Регургитация и аспирация. При введении смесей, которые не могут усваиваться или свободно продвигаться по кишечнику, кишечное содержимое скапливается и приводит к активной или пассивной регургитации, которая может заканчиваться аспирацией. При этом осложнении у больного возникает тошнота, ощущение дискомфорта и тяжести в животе, его вздутие. При аспирации содержимого кишечника в просвет бронхов у больного может развиваться аспирационная пневмония. Именно поэтому во время введения энтеральных смесей необходим ежедневный осмотр живота (на предмет его вздутия) и измерение остаточного желудочного содержимого при введении новой порции.
• Диарея. При энтеральном питании нарушение стула может быть как однократным, так и повторяющимся. Для решения этой проблемы необходимо обследование больного для выявления истинных причин диареи, так как она может вызываться не энтеральными смесями, а приемом антибиотиков, присоединением клостридиальной инфекций и пр. Если же нарушения стула вызываются именно энтеральным питанием, то предпринимаются попытки его прекращения на сутки, изменения скорости введения смеси или ее замена на другую. При невозможности устранения диареи может ставиться вопрос о замене энтерального питания на парентеральное.
• Инфицирование при введении смесей в кишечник. При обычном питании пища дополнительно обеззараживается слюной и желудочным соком, но при непосредственном поступлении пищевой смеси в кишечник даже ее незначительная инфицированность может становиться причиной развития бактериальной инфекции. Особенно часто это осложнение развивается у больных с подавленным иммунитетом. Именно поэтому при проведении энтерального питания рекомендуется соблюдение всех правил гигиены при работе с зондами и соединительными системами. Смеси для введения в кишечник должны быть стерильными.

При метаболических осложнениях энтерального питания могут наблюдаться следующие состояния:

• гипергликемия;
• преренальная азотемия;
• гипернатриемия;
• нарушения баланса жидкости;
• отклонения в уровне калия, магния и фосфора.

В редких случаях механические осложнения при проведении энтерального питания могут быть связаны с неправильной установкой зонда, которая может приводить к травмам, прободениям желудка или кишечника и развитию инфекционных осложнений (ринит, эзофагит, фарингит, отит и пр.). В большинстве случаев последствия этого способа искусственного питания вызываются длительным нахождением зонда в органах пищеварения. У больного могут развиваться следующие механические осложнения энтерального питания:

• Закупорка зонда. Нарушение проходимости зонда может вызываться разными причинами: закупоривание фрагментами таблеток, выпадение в осадок несовместимых препаратов, сворачивание зонда в петлю, неправильный уход. Для восстановления проходимости зонда проводится его промывание теплой водой из шприца. При казеиновых сгустках устранить закупорку помогает раствор лимонной кислоты или сока лимона. В некоторых случаях приходится заменять закупоренный зонд на новый.
• Смещение зонда. При смещении положения зонда или еюностомы смесь может попадать не туда, куда надо, и приводить к развитию аспирации, диареи или перитониту. Для предотвращения таких последствий положение этих приспособлений должно постоянно контролироваться выставленными метками. При сомнениях в правильном расположении приспособлений для введения энтеральных смесей выполняется контрольная рентгенография.
• Контактный некроз. Длительное нахождение зонда на слизистой оболочке может приводить к ее омертвению из-за постоянного давления на ткани. Для предотвращения этого осложнения применяются мягкие зонды небольшого диаметра. Если же проведение энтерального питания планируется на длительный срок, то отдается предпочтение введению зонда через гастростому. Для лечения возникшего осложнения причина давления устраняется, а пораженный участок защищается от каких-либо воздействий до полного заживления.
• Последствия при наложении стомы. При чрескожном введении зонда возможно инфицирование раны во время его установки или развитие воспалительных реакций из-за повреждения целостности зонда или несоответствия его диаметра размеру отверстия в брюшной стенке. В таких случаях больному назначаются антибиотики, а при повреждении или неправильном выборе зонда выполняется его замена на новый.

Энтеральное питание может применяться при разных заболеваниях, при которых обычный прием пищи становится невозможным или неэффективным. Выбор смесей для его проведения определяется клиническим случаем.

Врач-гастроэнтеролог А. Г. Харитонов представляет лекцию «Возможности применения энтерального питания при различных заболеваниях»:

Рейтинг: (голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...

---