Пневмомедиастинум: почему возникает, какими симптомами проявляется, как лечить

Под термином «пневмомедиастинум» следует понимать наличие воздуха в клетчаточных пространствах средостения без признаков инфицирования. В литературе также встречается другое название этого состояния – эмфизема средостения. Данная патология относится к числу редких. Чаще выявляется у взрослых. Страдают от этого заболевания преимущественно лица молодого возраста и мужского пола. В ряде случаев ввиду стертой клинической картины и способности к самоизлечению пневмомедиастинум остается нераспознанным.

Почему возникает

Средостение представляет собой часть грудной полости от верхней ее апертуры до диафрагмы, в которой находятся важные анатомические структуры:

• сердце;
• крупные сосуды (аорта, легочный ствол, верхняя полая вена);
• лимфоузлы и грудной лимфатический проток;
• пищевод;
• трахея и бронхи;
• нервные стволы и сплетения (грудная часть блуждающего нерва, симпатический ствол) и др.

Спереди оно ограничено грудиной, сзади – позвоночным столбом, по бокам – листками плевры. Между органами средостения находится рыхлая соединительнотканная клетчатка.

Такое строение средостения и расположение в нем органов, содержащих воздух (бронхов, трахеи, пищевода), определяет возможность попадания в него воздуха, а близость жизненно важных органов (сердце, легкие) – клиническую картину заболевания и негативные последствия.

Еще одной анатомической особенностью средостения является его сообщение с другими клетчаточными пространствами грудной, брюшной полости, шеи, что способствует распространению газа при пневмомедиастинуме в различных направлениях.

Причины развития эмфиземы средостения могут быть различными:

• нарушение целостности полого органа, расположенного в средостении;
• разрыв альвеол и плевры;
• повреждения грудной клетки;
• редко – перемещение воздуха из других клетчаточных пространств.

При повреждении легочной ткани воздух из нее быстро проникает в средостение благодаря разнице давления между перибронхиальным пространством и альвеолами.

В зависимости от механизма возникновения и этиологического фактора пневмомедиастинум можно разделить на два основных вида:

• спонтанный;
• травматический.

Следует отметить, что существует также диагностический пневмомедиастинум, который создается целенаправленно путем введения в полость средостения газа для более четкой визуализации всех его структур на рентгенограмме.

В ряде случаев эмфизема средостения является следствием прободения стенки трахеи, бронхов, пищевода при язве, дивертикулезе, опухолевом процессе.

У детей пневмомедиастинум может осложнять течение:

• коклюша;
• крупозной пневмонии;
• буллезной эмфиземы;
• кистозных образований легкого.

В этих случаях он также связан с разрывом легочной ткани и часто сочетается с пневмотораксом.

Спонтанный пневмомедиастинум

Это редкое заболевание, которое в большинстве случаев имеет доброкачественное течение и благоприятный исход. В основе его лежит разрыв межальвеолярных перегородок и бронхиол при резком повышении внутригрудного или внутрибрюшного давления, что может наблюдаться:

• при кашле;
• рвоте;
• тяжелой физической нагрузке;
• быстрой декомпрессии у подводников при экстренном всплытии;
• истерическом крике;
• игре на духовых музыкальных инструментах;
• надувании воздушных шариков;
• натуживании при акте дефекации, во время родов;
• ингаляции некоторых наркотических веществ (кокаин, марихауна).

Иногда спонтанная эмфизема средостения развивается у лиц, страдающих бронхиальной астмой, во время очередного тяжелого приступа удушья.

Травматический пневмомедиастинум

У взрослых наиболее частыми причинами проникновения воздуха в полость средостения являются разрывы легочной ткани и повреждения дыхательных путей, возникающие при различных травматических воздействиях:

• закрытая или открытая травма груди (особенно полученная в дорожно-транспортных происшествиях);
• кататравма;
• перфорация стенки полого органа инородным телом;
• повреждения костей лицевого скелета, обеспечивающие доступ к клетчаточным пространствам шеи.

Состояние больных с эмфиземой средостения такого происхождения может быть достаточно тяжелым и усугубляется:

• кровотечением;
• повреждением внутренних органов;
• переломами;
• шоком.

У новорожденных воздух может оказаться в средостении вследствие родовой травмы или аномалий развития дыхательных путей.

Особой разновидностью травматического пневмомедиастинума считается ятрогенный, который развивается в результате повреждения дыхательных путей, пищевода или грудной стенки при осуществлении лечебных и диагностических процедур:

• оперативных вмешательств;
• интубации трахеи и ИВЛ;
• биопсии легочной ткани;
• бужирования пищевода;
• введения эндоскопа в дыхательные пути или пищевод;
• катетеризации подключичной вены;
• стоматологических манипуляций (удаление зубов) и др.

Эмфизема средостения при повреждении верхних отделов пищеварительного тракта, как правило, приводит к гнойному процессу в средостении, проявления которого превалируют в клинике заболевания.

Какими симптомами проявляется

Выраженность клинических проявлений данной патологии зависит от объема и скорости поступления газа в полость средостения, а также от причины, вызвавшей этот процесс, или сопутствующих повреждений. При небольшой эмфиземе жалобы могут отсутствовать. При этом она может оставаться незамеченной или выступать в роли случайной находки на рентгенограмме. Скопление большого количества воздуха в средостении изменяет самочувствие человека и приводит к появлению патологических симптомов. К ним относят:

• боль в грудной клетке, которая локализуется за грудиной, иррадиирует в шею, плечи, спину и усиливается при движении, изменении положения тела, глубоком дыхании (обусловлена растяжением полости средостения и сдавлением его структур);
• беспокойство, возбуждение, страх;
• одышка;
• изменение тембра голоса (связано с распространением воздуха в заглоточное пространство);
• затруднение глотания;
• дискомфорт в брюшной полости (сообщение средостения с забрюшинным пространством);
• одутловатость шеи и лица.

При объективном обследовании выявляются следующие признаки:

• пальпаторно определяемая крепитация в области лица, передней поверхности шеи, над ключицами (подкожная эмфизема);
• цианоз верхней половины туловища и набухание шейных вен (компрессия венозных стволов);
• аускультативные феномены – «медиастинальный хруст» (напоминает звук, возникающий при трении резиновых шаров друг о друга; усиливается в положении лежа на левом боку и на вдохе; синхронный с сокращениями сердца), «шум мельничного колеса» (обнаруживается при наличии в полости перикарда газа и жидкости).

Иногда при продолжающемся массивном поступлении газа в средостение он проникает не только в медиастинальное и смежные клетчаточные пространства, но и в перикардиальную сумку, что клинически может проявляться тампонадой перикарда. В тяжелых случаях у больного развивается острая сердечная недостаточность.

Как поставить правильный диагноз

Наличие пневмомедиастинума у больного врач может заподозрить по совокупности клинических симптомов, анамнестических и объективных данных. При этом учитывается факт травмы, проведение оперативного вмешательства на органах грудной клетки или диагностических процедур. Для подтверждения диагноза и выяснения причины заболевания назначается дополнительное обследование, которое включает:

• рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой);
• компьютерную томографию;
• электрокардиографию.

Основу диагностики составляют рентгенологические методы, которые позволяют не только выявить наличие газа в полости средостения, но и определить его объем, найти сопутствующие повреждения. С помощью обычной рентгенографии, выполненной в динамике, можно сделать вывод о скорости нарастания эмфиземы средостения и определить тактику ведения пациента.

При необходимости перечень диагностических процедур расширяется и больному проводится:

• эндоскопическое исследование верхнего этажа желудочно-кишечного тракта (ФЭГДС);
• рентгенконтрастное исследование пищевода;
• бронхоскопия и др.

Как лечить

Лечение пневмомедиастинума направлено на устранение причины болезни и прекращение поступления воздуха в полость средостения. В первую очередь устраняются факторы, вызывающие повышение внутригрудного давления. Больному должен быть обеспечен покой и наблюдение хирурга.

При скоплении в полости средостения небольшого количества воздуха в течение недели он рассасывается самостоятельно. Ускоряет этот процесс консервативная терапия. Боль и другие симптомы должны быть купированы медикаментозно, а дыхание увлажненным кислородом может ускорить реабсорбцию воздуха. Для профилактики бактериальных осложнений назначается антибактериальная терапия.

Непосредственную угрозу для здоровья и жизни больного представляет массивное скопление воздуха в средостении и сдавление располагающихся там органов на фоне прогрессирующей эмфиземы. Это приводит к появлению признаков сердечной и дыхательной недостаточности. В таких случаях выполняют срочную хирургическую декомпрессию средостения.

К какому врачу обратиться

При подозрении на пневмомедиастинум необходимо обратиться к хирургу. Дополнительно назначаются консультации травматолога, пульмонолога, кардиолога для выяснения причин заболевания и их устранения. Значительное скопление воздуха в средостении требует немедленной медицинской помощи.

Заключение

Прогноз при пневмомедиастинуме определяется преимущественно характером патологического процесса, вызвавшего его появление. При спонтанной эмфиземе средостения он благоприятный, при тяжелых травмах – серьезный. Если происхождение данной патологии остается неясным, то таких пациентов следует некоторое время оставлять под наблюдением, так как в некоторых случаях их состояние на начальных стадиях заболевания не внушает опасений, а в дальнейшем приводит к тяжелым осложнениям.

Рейтинг: (голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...

---