Под термином «пневмомедиастинум» следует понимать наличие воздуха в клетчаточных пространствах средостения без признаков инфицирования. В литературе также встречается другое название этого состояния – эмфизема средостения. Данная патология относится к числу редких. Чаще выявляется у взрослых. Страдают от этого заболевания преимущественно лица молодого возраста и мужского пола. В ряде случаев ввиду стертой клинической картины и способности к самоизлечению пневмомедиастинум остается нераспознанным.
Почему возникает
Средостение представляет собой часть грудной полости от верхней ее апертуры до диафрагмы, в которой находятся важные анатомические структуры:
- сердце;
- крупные сосуды (аорта, легочный ствол, верхняя полая вена);
- лимфоузлы и грудной лимфатический проток;
- пищевод;
- трахея и бронхи;
- нервные стволы и сплетения (грудная часть блуждающего нерва, симпатический ствол) и др.
Спереди оно ограничено грудиной, сзади – позвоночным столбом, по бокам – листками плевры. Между органами средостения находится рыхлая соединительнотканная клетчатка.
Такое строение средостения и расположение в нем органов, содержащих воздух (бронхов, трахеи, пищевода), определяет возможность попадания в него воздуха, а близость жизненно важных органов (сердце, легкие) – клиническую картину заболевания и негативные последствия.
Еще одной анатомической особенностью средостения является его сообщение с другими клетчаточными пространствами грудной, брюшной полости, шеи, что способствует распространению газа при пневмомедиастинуме в различных направлениях.
Причины развития эмфиземы средостения могут быть различными:
- нарушение целостности полого органа, расположенного в средостении;
- разрыв альвеол и плевры;
- повреждения грудной клетки;
- редко – перемещение воздуха из других клетчаточных пространств.
При повреждении легочной ткани воздух из нее быстро проникает в средостение благодаря разнице давления между перибронхиальным пространством и альвеолами.
В зависимости от механизма возникновения и этиологического фактора пневмомедиастинум можно разделить на два основных вида:
- спонтанный;
- травматический.
Следует отметить, что существует также диагностический пневмомедиастинум, который создается целенаправленно путем введения в полость средостения газа для более четкой визуализации всех его структур на рентгенограмме.
В ряде случаев эмфизема средостения является следствием прободения стенки трахеи, бронхов, пищевода при язве, дивертикулезе, опухолевом процессе.
У детей пневмомедиастинум может осложнять течение:
В этих случаях он также связан с разрывом легочной ткани и часто сочетается с пневмотораксом.
Спонтанный пневмомедиастинум
Это редкое заболевание, которое в большинстве случаев имеет доброкачественное течение и благоприятный исход. В основе его лежит разрыв межальвеолярных перегородок и бронхиол при резком повышении внутригрудного или внутрибрюшного давления, что может наблюдаться:
- при кашле;
- рвоте;
- тяжелой физической нагрузке;
- быстрой декомпрессии у подводников при экстренном всплытии;
- истерическом крике;
- игре на духовых музыкальных инструментах;
- надувании воздушных шариков;
- натуживании при акте дефекации, во время родов;
- ингаляции некоторых наркотических веществ (кокаин, марихауна).
Иногда спонтанная эмфизема средостения развивается у лиц, страдающих бронхиальной астмой, во время очередного тяжелого приступа удушья.
Травматический пневмомедиастинум
У взрослых наиболее частыми причинами проникновения воздуха в полость средостения являются разрывы легочной ткани и повреждения дыхательных путей, возникающие при различных травматических воздействиях:
- закрытая или открытая травма груди (особенно полученная в дорожно-транспортных происшествиях);
- кататравма;
- перфорация стенки полого органа инородным телом;
- повреждения костей лицевого скелета, обеспечивающие доступ к клетчаточным пространствам шеи.
Состояние больных с эмфиземой средостения такого происхождения может быть достаточно тяжелым и усугубляется:
- кровотечением;
- повреждением внутренних органов;
- переломами;
- шоком.
У новорожденных воздух может оказаться в средостении вследствие родовой травмы или аномалий развития дыхательных путей.
Особой разновидностью травматического пневмомедиастинума считается ятрогенный, который развивается в результате повреждения дыхательных путей, пищевода или грудной стенки при осуществлении лечебных и диагностических процедур:
- оперативных вмешательств;
- интубации трахеи и ИВЛ;
- биопсии легочной ткани;
- бужирования пищевода;
- введения эндоскопа в дыхательные пути или пищевод;
- катетеризации подключичной вены;
- стоматологических манипуляций (удаление зубов) и др.
Эмфизема средостения при повреждении верхних отделов пищеварительного тракта, как правило, приводит к гнойному процессу в средостении, проявления которого превалируют в клинике заболевания.
Какими симптомами проявляется
Выраженность клинических проявлений данной патологии зависит от объема и скорости поступления газа в полость средостения, а также от причины, вызвавшей этот процесс, или сопутствующих повреждений. При небольшой эмфиземе жалобы могут отсутствовать. При этом она может оставаться незамеченной или выступать в роли случайной находки на рентгенограмме. Скопление большого количества воздуха в средостении изменяет самочувствие человека и приводит к появлению патологических симптомов. К ним относят:
- боль в грудной клетке, которая локализуется за грудиной, иррадиирует в шею, плечи, спину и усиливается при движении, изменении положения тела, глубоком дыхании (обусловлена растяжением полости средостения и сдавлением его структур);
- беспокойство, возбуждение, страх;
- одышка;
- изменение тембра голоса (связано с распространением воздуха в заглоточное пространство);
- затруднение глотания;
- дискомфорт в брюшной полости (сообщение средостения с забрюшинным пространством);
- одутловатость шеи и лица.
При объективном обследовании выявляются следующие признаки:
- пальпаторно определяемая крепитация в области лица, передней поверхности шеи, над ключицами (подкожная эмфизема);
- цианоз верхней половины туловища и набухание шейных вен (компрессия венозных стволов);
- аускультативные феномены – «медиастинальный хруст» (напоминает звук, возникающий при трении резиновых шаров друг о друга; усиливается в положении лежа на левом боку и на вдохе; синхронный с сокращениями сердца), «шум мельничного колеса» (обнаруживается при наличии в полости перикарда газа и жидкости).
Иногда при продолжающемся массивном поступлении газа в средостение он проникает не только в медиастинальное и смежные клетчаточные пространства, но и в перикардиальную сумку, что клинически может проявляться тампонадой перикарда. В тяжелых случаях у больного развивается острая сердечная недостаточность.
Как поставить правильный диагноз
Наличие пневмомедиастинума у больного врач может заподозрить по совокупности клинических симптомов, анамнестических и объективных данных. При этом учитывается факт травмы, проведение оперативного вмешательства на органах грудной клетки или диагностических процедур. Для подтверждения диагноза и выяснения причины заболевания назначается дополнительное обследование, которое включает:
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой);
- компьютерную томографию;
- электрокардиографию.
Основу диагностики составляют рентгенологические методы, которые позволяют не только выявить наличие газа в полости средостения, но и определить его объем, найти сопутствующие повреждения. С помощью обычной рентгенографии, выполненной в динамике, можно сделать вывод о скорости нарастания эмфиземы средостения и определить тактику ведения пациента.
При необходимости перечень диагностических процедур расширяется и больному проводится:
- эндоскопическое исследование верхнего этажа желудочно-кишечного тракта (ФЭГДС);
- рентгенконтрастное исследование пищевода;
- бронхоскопия и др.
Как лечить
Лечение пневмомедиастинума направлено на устранение причины болезни и прекращение поступления воздуха в полость средостения. В первую очередь устраняются факторы, вызывающие повышение внутригрудного давления. Больному должен быть обеспечен покой и наблюдение хирурга.
При скоплении в полости средостения небольшого количества воздуха в течение недели он рассасывается самостоятельно. Ускоряет этот процесс консервативная терапия. Боль и другие симптомы должны быть купированы медикаментозно, а дыхание увлажненным кислородом может ускорить реабсорбцию воздуха. Для профилактики бактериальных осложнений назначается антибактериальная терапия.
Непосредственную угрозу для здоровья и жизни больного представляет массивное скопление воздуха в средостении и сдавление располагающихся там органов на фоне прогрессирующей эмфиземы. Это приводит к появлению признаков сердечной и дыхательной недостаточности. В таких случаях выполняют срочную хирургическую декомпрессию средостения.
К какому врачу обратиться
При подозрении на пневмомедиастинум необходимо обратиться к хирургу. Дополнительно назначаются консультации травматолога, пульмонолога, кардиолога для выяснения причин заболевания и их устранения. Значительное скопление воздуха в средостении требует немедленной медицинской помощи.
Заключение
Прогноз при пневмомедиастинуме определяется преимущественно характером патологического процесса, вызвавшего его появление. При спонтанной эмфиземе средостения он благоприятный, при тяжелых травмах – серьезный. Если происхождение данной патологии остается неясным, то таких пациентов следует некоторое время оставлять под наблюдением, так как в некоторых случаях их состояние на начальных стадиях заболевания не внушает опасений, а в дальнейшем приводит к тяжелым осложнениям.
(голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...