Медиастинит – это острое или хроническое воспаление клетчатки средостения бактериальной, грибковой или не связанной с инфекцией природы. Причин его возникновения множество. Как правило, это угрожающий жизни, быстро прогрессирующий процесс, который требует от врача активной тактики лечения и в большинстве случаев – хирургического вмешательства.
О том, почему и как возникает медиастинит, какими симптомами он проявляется, а также о принципах диагностики и лечения этой патологии вы узнаете из нашей статьи. Но сначала давайте разберемся, что же такое средостение, а также поговорим о видах воспаления этой анатомической области.
Средостение: что это?
Средостение представляет собой часть грудной клетки, нижней границей которой является диафрагма, передней – грудина, задней – грудной отдел позвоночника и примыкающие к нему части ребер, а с боков – медиастинальная плевра. Над средостением расположены клетчаточные пространства шеи, условная граница между этими областями проходит горизонтально на уровне верхнего края рукоятки грудины.
Выделяют верхний и нижний этажи средостения. В верхнем различают передний и задний отделы, а в нижнем – передний, задний и между ними – средний.
В переднем отделе верхнего средостения локализуются следующие органы:
- верхний отдел трахеи;
- тимус (вилочковая железа);
- дуга аорты и ветви, которые от нее отходят;
- верхняя полая вена (ее верхний отдел и крупные притоки).
В заднем отделе верхнего средостения расположены:
- верхний отдел пищевода;
- нервные стволы (симпатические);
- грудной лимфатический проток;
- блуждающие нервы.
Передний отдел нижнего средостения содержит:
- нижнюю часть вилочковой железы;
- жировую клетчатку;
- лимфоузлы.
В среднем средостении можно обнаружить:
- сердце с перикардом;
- отделы крупных артерий и вен, расположенные в перикарде;
- трахею в области ее раздвоения, главные бронхи;
- бифуркационные (локализованные в области раздвоения) лимфатические узлы.
Задний отдел нижнего средостения включает в себя:
- пищевод;
- грудную аорту (нисходящий ее отдел);
- грудной лимфатический проток;
- блуждающие и симпатические нервы;
- лимфоузлы.
Все отделы средостения – это единое пространство, они не имеют четких границ. Именно поэтому воспалительный процесс при медиастините быстро распространяется с одного отдела на другой. Способствует этому и постоянное движение большинства органов, расположенных в средостении – перистальтика пищевода, сокращения сердечной мышцы, пульсация кровеносных сосудов и так далее.
Виды медиастинита
Прежде всего, выделяют первичные и вторичные медиастиниты. Первичные возникают в результате травмы, во время ранений органов, расположенных в средостении. Вторичные же развиваются при распространении инфекционного агента в эту область из очагов инфекции, расположенных рядом или удаленно.
В зависимости от характера течения выделяют такие виды медиастинитов:
- острый;
- хронический;
- молниеносный.
Рассмотрим отдельно 3 основных вида этого заболевания – нисходящий некротизирующий острый, послеоперационный и хронический (склерозирующий) медиастинит.
Нисходящий некротизирующий острый медиастинит
По сути, он представляет собой быстро прогрессирующую флегмону. Развивается гораздо чаще других форм этого заболевания.
Большинство случаев болезни приходится на возраст 30-36 лет, из 7 заболевших – 6 мужчин и 1 женщина.
Причины и механизм развития
В половине случаев этой формы медиастинита причиной становятся очаги инфекции, локализованные в полости рта. Также источником инфекции могут стать:
- заглоточные абсцессы;
- шейный лимфаденит;
- острое воспаление щитовидной железы.
Нередко эта болезнь возникает вследствие перфорации (прободения) стенки пищевода (инородным телом или же во время выполнения каких-либо диагностических или лечебных манипуляций), несостоятельности швов после операции на этом органе.
Непосредственный возбудитель инфекции – бактерии, причем несколько видов одновременно (аэробные – стафилококки, стрептококки; анаэробные – фузобактерии, бактероиды, превотеллы).
Инфекционный агент благодаря присасывающему действию дыхательных движений быстро спускается в средостение и приводит к тяжелому некротизирующему воспалению его тканей. Все происходит необычайно быстро, вплоть до летального исхода через 1-2 суток.
Симптомы
Для острого некротизирующего медиастинита характерны:
- высокая температура тела;
- потрясающий озноб;
- боли в области шеи, ротоглотки, за грудиной;
- затруднение дыхания;
- покраснение, припухлость области подбородка и шеи;
- крепитация (будто хруст снега) в этой области (возникает вследствие попадания в средостение воздуха при повреждении пищевода или трахеи).
Принципы диагностики
Основу диагноза составляет обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. На снимках обнаружится:
- увеличение в объеме позадипищеводного пространства;
- отечность тканей пораженной области;
- наличие в ней жидкости;
- трахея смещена кпереди;
- в средостении – воздух;
- шейный лордоз сглажен.
Спорные случаи поможет разрешить компьютерная томография.
Принципы лечения
При подозрении на нисходящий некротизирующий острый медиастинит лечение должно быть начато немедленно, даже до того, как диагноз будет подтвержден. Лечебные мероприятия включают в себя:
- интубацию трахеи или трахеотомию/трахеостомию (если имеет место нарушение проходимости дыхательных путей вследствие отека гортани);
- массивную антибиотикотерапию (препараты широкого спектра действия, воздействующие и на аэробную, и на анаэробную флору; после того, как будут определены возбудители, терапию корректируют на основании чувствительности их к антибиотикам; сначала назначают, как правило, комбинации бензилпенициллина с клиндамицином или метронидазолом, цефалоспорина с карбапенемом;
- хирургическое вмешательство (наиболее важный пункт лечения; делают разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, иссекают пораженные патологическим процессом, нежизнеспособные ткани, полости дренируют (то есть обеспечивают отток из них воспалительной жидкости); также с целью вскрытия гнойников может понадобиться поперечное вскрытие грудины – стернотомия).
К сожалению, несмотря на своевременно начатые адекватные лечебные мероприятия, 2-3 из 10 больных нисходящим некротизирующим острым медиастинитом погибают.
Послеоперационный медиастинит
Эта форма медиастинита развивается преимущественно после операции на сердце или других органах грудной клетки (в частности, при несостоятельности швов пищевода, трахеи, главных бронхов), выполненной посредством продольной стернотомии (чтобы вскрыть грудную клетку, разрезают грудину вдоль). Возникает она в 0.5-2.5 % случаев таких операций, причем больше трети заболевших, увы, погибает.
В половине случаев возбудителем заболевания становятся золотистый и эпидермальный стафилококк, остальные 50 % приходятся на энтеробактер, псевдомонаду, кишечную палочку и некоторые иные микроорганизмы. Вероятность инфицирования повышают следующие факторы:
- операции на сердце в анамнезе;
- сахарный диабет;
- избыточный вес пациента;
- сердечная недостаточность;
- почечная недостаточность;
- заболевания периферических сосудов;
- пожилой возраст;
- длительное искусственное кровообращение.
Симптомы и принципы диагностики
Клинические проявления послеоперационного медиастинита появляются обычно спустя 5-10 суток, иногда – через несколько недель после операции. В области послеоперационной раны усиливаются болевые ощущения, края ее отекают и краснеют, при кашле и во время прощупывания они смещаются. У больного повышается температура тела, возникает выраженная одышка.
Если причина болезни – перфорация пищевода, трахеи или бронхов, признаком ее становится медиастинальная, а потом и подкожная эмфизема.
В общем анализе крови имеет место повышение уровня лейкоцитов – признак воспалительного процесса.
Подтверждают диагноз рентгенография и/или компьютерная томография грудной клетки. Они позволяют обнаружить скопление в средостении жидкости и отек его тканей. В 75 % случаев этих методов исследования бывает достаточно. В остальных же больному показано проведение сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами – они концентрируются в области пораженных тканей, чем подтверждают диагноз.
О перфорации органов, содержащих воздух, свидетельствует распространение контрастного вещества за пределы этого органа в полость средостения (пациенту предлагают принять контрастное вещество, затем проводят рентгенологическое исследование). Бронхоскопия при этом позволит обнаружить собственно дефект в стенке органа.
Принципы лечения
Как можно раньше должно быть проведено хирургическое вмешательство. Пораженные части грудины и прилежащих тканей удаляют, а рану закрывают лоскутами из мышц или сальника. Ее промывают антисептическими и антибактериальными растворами, дренируют. При открытом дренировании в область раны помещают тампоны с левомеколем или диоксидиновой мазью. Конечно, если медиастинит возник в связи с несостоятельностью швов трахеи, пищевода или бронхов, цель лечения – восстановление целостности поврежденного органа.
Консервативное лечение также показано больным этой формой медиастинита. Как правило, оно включает в себя:
- антибиотики;
- иммунокорригирующие препараты;
- инфузионную терапию (внутривенное вливание растворов с целью дезинтоксикации и не только);
- гипербарическую оксигенацию;
- парентеральное (внутривенное) и зондовое питание.
Хронический (склерозирующий) медиастинит
Данный вариант медиастинита называют еще фиброзным. Это заболевание встречается достаточно редко и характеризуется прогрессирующим разрастанием в средостении соединительной ткани. Это приводит к сдавлению органов средостения, уменьшению их просвета, что проявляется соответствующей симптоматикой.
Страдают преимущественно лица в возрасте от 20 до 40 лет, мужчины несколько чаще женщин.
Причины возникновения и механизм развития
На сегодняшний день точные причины развития этой формы медиастинита, к сожалению, не ясны. Ученые выявили связь его с некоторыми другими заболеваниями – туберкулезом, бластомикозом, гистоплазмозом, аспергиллезом, и сделали вывод о вероятной неадекватной воспалительной реакции организма на грибковые антигены.
Иные исследователи предполагают, что склерозирующий медиастинит имеет аутоиммунную природу (то есть по какой-либо причине организм начинает вырабатывать антитела против своих же тканей).
Соединительная ткань образуется либо в виде узлов в области корней легких, либо диффузно растет по всему средостению. Узлы в области корней формируют гранулему, содержащую к тому же кальций и сдавливающую прилежащие сосуды и другие органы. При диффузном фиброзе сдавлению могут быть подвержены верхняя полая вена, легочные вена и артерия, а также трахея и бронхи.
Симптомы и принципы диагностики
До момента сдавливания плотной фиброзной тканью анатомических структур средостения больные, как правило, жалоб не предъявляют. Позже симптомами компрессии становятся:
- сухой надсадный кашель;
- разной интенсивности одышка (нарастает по мере прогрессирования процесса);
- затруднения дыхания;
- нарушения глотания;
- боли в груди;
- синдром верхней полой вены (отечность лица и шеи, кашель, одышка);
- кровохарканье (выделение с мокротой крови).
Основу диагноза составляют базирующееся на жалобах пациента подозрение на сдавление того или иного органа средостения и данные назначенных с учетом этой информации инструментальных методов исследования.
- Рентгенография органов грудной клетки позволит обнаружить изменение контуров средостения, признаки сдавления легочных сосудов.
- Компьютерная томография наиболее информативна в данной ситуации. С ее помощью можно оценить распространенность фиброза, обнаружить у корня легкого гранулему с кальциевыми отложениями в ней, визуализировать степень сдавления того или иного органа средостения. Если необходимо исследовать изменения в сосудах, проводят компьютерную томографию с контрастированием.
- Бронхоскопию назначают при подозрении на компрессию бронхов.
- Рентгеноскопию пищевода и/или эзофагоскопию – в случае подозрения на поражение этого органа.
- Анализ крови на определение титра фиксации комплемента к грибковым антигенам поможет в выборе противогрибкового препарата.
- Чтобы отличить склерозирующий медиастинит от доброкачественного или злокачественного новообразования, исследуют биоптат измененной ткани.
Принципы лечения
Если подтверждена связь склерозирующего медиастинита с грибковой инфекцией, больному назначают противогрибковые препараты (преимущественно кетоконазол).
Многим пациентам необходимо хирургическое вмешательство, цель которого – восстановить проходимость сдавленных органов. Такие операции достаточно рискованны, поэтому проводят их в случае резкого ухудшения качества жизни больного в связи с имеющимися у него симптомами.
К какому врачу обратиться
При подозрении на медиастинит необходимо обратиться к хирургу. Это тяжелое заболевание требует немедленного лечения. Дополнительно могут быть назначены консультации профильных специалистов – пульмонолога, кардиолога, ЛОР-врача, гастроэнтеролога.
Заключение
Медиастинит – это острое или хроническое воспалительное заболевание средостения инфекционной или неинфекционной природы. Симптомами острой формы болезни являются повышение температуры тела и другие признаки интоксикации, кашель, боль за грудиной; хронический же медиастинит протекает с выраженными в той или иной степени симптомами компрессии (сдавления) органов средостения. Основные методы диагностики этой патологии – рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки. Лечение должно быть начато как можно быстрее. Как правило, оно включает в себя консервативные мероприятия (антибиотики, инфузии растворов, уменьшающих интоксикацию, парентеральное и зондовое питание, препараты, влияющие на иммунитет, и так далее) и хирургическое вмешательство (его цель – иссечь нежизнеспособные ткани и устранить источник инфекции, а в случае склерозирующего медиастинита – восстановить просвет сдавливаемого органа).
Прогноз при любой форме медиастинита зависит от характера основного заболевания, своевременности диагностики и полноты лечебных мероприятий, а также от состояния пациента до этого заболевания (имеется в виду сопутствующая патология). К сожалению, согласно данным статистики, острый гнойный медиастинит приводит к смерти 2 из 3 больных.
Профилактические мероприятия заключаются в предотвращении заболеваний и состояний, которые могут вызвать медиастинит, или же в своевременной их диагностике и правильном лечении.
(голосов - 2, среднее: 4,50 из 5)
Загрузка...