Аутоиммунный гепатит – диффузный воспалительный процесс в печени неизвестной природы, для которого характерны выраженные внепеченочные проявления и хороший ответ на терапию кортикостероидами. Это относительно редкая патология, в конечном итоге приводящая к циррозу печени. По данным статистики, в странах Европы уровень заболеваемости колеблется от 20 до 50 случаев на 1 млн. Страдают от него преимущественно лица женского пола. Соотношение больных женщин и мужчин составляет 8:1.
Почему возникает
Медицинская наука до настоящего времени не может дать точный ответ на вопрос, почему развивается гепатит. Известно, что болезнь обычно возникает у лиц с генетической предрасположенностью. Она имеет тесную связь с рядом антигенов главного комплекса гистосовместимости, участвующих в иммунорегуляторных процессах. У таких больных нарушается функция иммунной системы и снижается активность Т-супрессоров, что приводит к образованию в тканях различных классов антител – к собственным клеткам и их мембранам, специфическим белкам. Циркулирующие антитела и иммунные комплексы повреждают клетки печени и других органов.
Запускает аутоиммунный процесс какой-либо из триггерных факторов:
- заражение вирусным гепатитом;
- инфицирование вирусом герпеса, Эпштейна-Барр;
- лекарственное воздействие.
Как проявляется
Клинические проявления аутоиммунного гепатита многообразны и в то же время неспецифичны. Нет ни одного симптома, который позволил бы врачу с точностью поставить диагноз. Болезнь может иметь как острое начало, напоминающее поражение печени при вирусном гепатите, так и скрытое бессимптомное течение.
В большинстве случаев первые симптомы появляются у человека в возрасте 10-30 лет, реже гепатит проявляет себя в постменопаузе. Наиболее ранними признаками болезни могут быть:
- беспричинная слабость;
- недомогание;
- снижение работоспособности;
- тяжесть в правом подреберье;
- увеличение печени;
- небольшая желтуха.
Если гепатит начинается с выраженной желтухи, то его необходимо дифференцировать от острых гепатитов вирусной этиологии.
Иногда заболевание дебютирует с лихорадки и внепеченочных проявлений:
- боли в суставах и мышцах;
- геморрагической сыпи;
- кожного зуда;
- нарушений менструального цикла у женщин (аменорея);
- трофических язв на голенях.
При этом желтуха появляется позже. Ее выраженность может быть различной. У таких больных аутоиммунный процесс поражает различные внутренние органы. Они часто находятся под наблюдением с одним из следующих заболеваний:
- гемолитическая анемия;
- язвенный колит;
- тиреоидит;
- перикардит;
- рецидивирующая пурпура;
- ревматоидный артрит;
- сахарный диабет.
Нередко эти состояния по отдельности или в сочетании обнаруживаются за некоторое время до манифестации гепатита.
При обследовании у больных выявляются:
- печеночные знаки (покраснение ладоней, телеангиоэктазии);
- увеличение печени и селезенки;
- повышение активности аминотрансфераз (в 5-10 раз);
- увеличение СОЭ;
- лейко- и тромбоцитопения;
- нарастание уровня билирубина;
- изменения в протеинограмме;
- аутоантитела.
Во всех случаях болезнь непрерывно прогрессирует, не имеет самопроизвольных ремиссий, приводит к циррозу печени и печеночной недостаточности. Улучшение общего состояния возможно, но оно очень кратковременно. Без лечения биохимические показатели не возвращаются к норме даже при положительной клинической динамике. На поздних стадиях вследствие портальной гипертензии развиваются:
- асцит;
- энцефалопатия;
- кровотечение из вен пищевода (при их варикозном расширении).
Клинические формы
В зависимости от того, какие антитела выявляются у больного, выделяют несколько типов аутоиммунных гепатитов. Каждый из них имеет свои отличительные особенности, реакцию на лечение и прогноз:
- При первом типе в крови больных циркулируют антинуклеарные или антигладкомышечные антитела. Он может развиваться в любом возрасте. Без лечения в течение 3 лет трансформируется в цирроз. Хорошо поддается лечению кортикостероидами. Возможна длительная ремиссия.
- Второй тип встречается реже и преимущественно у детей. Для него характерно присутствие в организме антител к микросомам печени, реже – к печеночно-цитозольному антигену. Он отличается высокой биохимической активностью. Прогноз при данной патологии хуже, цирроз развивается в 2 раза чаще. Гепатит более резистентен к лечению, после отмены иммуносупрессоров сразу наступает рецидив.
- У больных с третьим типом гепатита в организме накапливаются антитела к печеночному и печеночно-панкреатическому антигену. Его клиническое течение практически не отличается от первого варианта.
Кроме традиционных типов болезни в клинической практике нередко встречаются так называемые перекрестные синдромы. Для них характерно сочетание черт аутоиммунного гепатита с первичным билиарным циррозом, первичным склерозирующим холангитом или хроническим вирусным гепатитом. В их основе лежит нарушение иммунологической толерантности к аутоантигенам.
Какие существуют методы диагностики
Аутоиммунный гепатит может быть заподозрен врачом по сочетанию типичных признаков гепатита с внепеченочными проявлениями. Процесс постановки диагноза начинается со сбора жалоб и изучения истории болезни. При этом исключается наличие поражений печени различной этиологии:
- вирусный гепатит (в первую очередь В и С);
- болезнь Вильсона-Коновалова;
- гемохроматозы;
- токсическое поражение печени;
- первичный билиарный цирроз;
- первичный склерозирующий холангит.
В план обследования таких больных входят:
- общие анализы крови и мочи;
- биохимия крови (АЛТ, АСТ, фракции билирубина, щелочная фосфатаза, γ-глобулины);
- уровень аутоантител;
- определение маркеров вирусных гепатитов;
- УЗИ печени и органов брюшной полости;
- биопсия печени с последующим гистологическим исследованием.
Клиницистами разработаны диагностические критерии аутоиммунного гепатита:
- принадлежность к женскому полу;
- молодой возраст;
- наследственная предрасположенность;
- наличие других заболеваний аутоиммунной природы;
- нарушения функционирования иммунной системы;
- характерные изменения в крови (гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, ускорение СОЭ — более 20 мм/ч);
- наличие антинуклеарных антител, отсутствие антител к митохондриям;
- типичные морфологические изменения;
- хороший эффект от иммуносупрессивной терапии.
Основные подходы к лечению
Лечение больных аутоиммунным гепатитом направлено на достижение полной ремиссии (клинической и лабораторной). Его основу составляет патогенетическая иммуносупрессивная терапия. В связи с тем, что причина заболевания неизвестна, этиотропное лечение не разработано.
При выраженной клинической симптоматике и быстром прогрессировании процесса лечение начинают сразу после постановки диагноза. Но существуют ситуации, когда его назначение считается нецелесообразным:
- при бессимптомном течении (показано наблюдение за пациентом);
- выраженной цитопении (нельзя использовать иммуносупрессоры);
- декомпенсированном циррозе (проводится только симптоматическая терапия).
Препаратами выбора у данной категории больных считаются кортикостероиды – преднизолон и метилпреднизолон. Именно с их помощью удается снизить выработку в организме провоспалительных цитокинов и снизить активность патологического процесса в печени. При умеренной активности преднизолон назначается в дозе 1 мг на 1 кг массы тела. После достижения положительных результатов доза снижается до минимально эффективной. После достижения стойкой ремиссии возможна полная отмена препарата.
При недостаточной эффективности или для предупреждения побочных эффектов они могут применяться в комбинации с цитостатиками. Это позволяет снизить дозу преднизолона без потери эффективности. Чаще всего таким больным назначается азатиоприн. При его непереносимости могут использоваться другие иммуносупрессивные средства.
Такое лечение эффективно у большинства лиц, страдающих аутоиммунным гепатитом. Для поддержания ремиссии обычно требуется постоянный прием небольшой дозы глюкокортикоидов (с азатиоприном или без него). У трети пациентов возможна полная отмена препаратов после 4-летнего курса терапии. Перед этим необходимо провести биопсию печени: при гистологическом исследовании не должно наблюдаться воспалительных изменений. Однако больной должен находиться под наблюдением, ведь любые проявления активности (повышение трансаминаз, клинические симптомы) служат поводом для возобновления терапии.
Если ремиссии не удается добиться таким способом, больному могут назначаться другие иммунодепрессанты:
- будесонид;
- такролимус;
- циклофосфамид;
- циклоспорин А.
У части пациентов имеется первичная резистентность к иммуносупрессивной терапии. Их состояние на фоне лечения продолжает ухудшаться. Единственное, что может им помочь – это трансплантация печени.
К какому врачу обратиться
Аутоиммунный гепатит – тяжелое заболевание, поражающее многие органы. Поэтому лечится пациент у гепатолога или гастроэнтеролога, дополнительно консультируется у эндокринолога, ревматолога, иммунолога, гематолога, невролога и других специалистов.
Заключение
Прогноз при аутоиммунном гепатите очень серьезный. Без лечения большая часть больных погибает в первые пять лет после постановки диагноза. Применение современных методов лечения замедляет патологический процесс в печени и позволяет добиться клинической и лабораторной ремиссии. В результате увеличивается продолжительности жизни таких пациентов – 80 % из них переживают 20-летний рубеж.
Врач-гастроэнтеролог, гепатолог Н. В. Марченко рассказывает об аутоиммунном гепатите:
(голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...