Слово «трофический» происходит от греческого Trophe – питание. Медицинский словарь определяет трофическую язву, как «язву давления, вызванную внешним воздействием (травмой) на часть тела, которая находится в худших условиях в связи с болезнью, сосудистой недостаточностью или потерей афферентных нервных волокон».
Как лечить трофическую язву, расскажем в данной статье.
Классификация
| Нейрогенная | Болезнь Хансена, сирингомиелия, язвы давления при парезах, spina bifida, диабетическая нейропатия, алкогольная полинейропатия и др. |
| Сосудистая (артериальная) | Плохое кровоснабжение, например, при заболеваниях периферических сосудов, атеросклерозе, микроангиопатии как при диабете |
| Сосудистая (венозная) | Венозные заболевания – язвы при веностазе |
| Системные причины или недостаточность питания | Дефицит витамина В12, тяжелые авитаминозы, язвы вокруг очагов подагры |
Контроль и лечение
Ключом к успешному лечению трофической язвы является правильное определение этиологии, а также местных и системных факторов, которые могут быть причиной того, что язва не заживает длительное время.
История, клиническое обследование и исследования
Подробная история болезни и клиническое обследование помогут в диагностике и классификации язвы как диабетической, сосудистой венозной или артериальной, нейропатической, язвы давления или язвы за счет недостаточности питания. После того, как поставлен клинический диагноз, назначаются клинические исследования для определения этиологии (чтобы подтвердить диагноз и определиться со схемой лечения). Одновременно должно начаться лечение. Контроль гипергликемии и нормализация давления относятся к неотложным мерам.
Хирургическая обработка раны
Лечение начинается с санации. Хирургическая обработка должна быть обширной, чтобы захватить окружающие ткани, где могут быть мозоли, гиперкератоз, все некротизированные ткани, пораженные ткани и кости. В результате обработки должны остаться мягкие, живые края раны с хорошо васкуляризированными тканями вокруг. Во время хирургической обработки для контроля кровоизлияния активизируются тромбоциты, что приводит к выделению факторов роста, начинается процесс заживления. После обработки раны целью дальнейших мероприятий является полное заживление.
Микробиологические тесты и антибактериальная терапия
Во время хирургической обработки, после того, как поверхностные ткани удаляются до уровня жизнеспособных, удаляется кусочек тканей дна раны для посева. Это самый надежный способ определить антибиотики, к которым чувствительна флора. Системные антибиотики, пероральные или парентеральные, необходимы только в острой инфекционной фазе, при наличии целлюлита или при неправильной обработке раны. Клинические признаки инфекции включают гнойные выделения, два и более признаков воспаления (например, боль, покраснение, повышение температуры, мягкость или уплотнение), неприятный запах и наличие некротических тканей. Как только проведена хирургическая обработка, назначается адекватная противомикробная терапия, чтобы удалить оставшиеся в язве бактерии.
Остеомиелит
Чтобы исключить остеомиелит, необходимо исследовать дно язвы. Если в ходе зондирования достигнута кость, то других доказательств не нужно. Результат костного зондирования имеет диагностическое значение в 89% случаев. Рентгенография также назначается в обязательном порядке. МРТ и биопсия кости – лучшие инструменты для диагностики при отрицательных результатах зондирования.
Уход за раной
Влажные раневые повязки
Влажная среда способствует быстрой миграции кератоцитов по всей поверхности раны. При наложении влажной повязки, следует поддерживать баланс между увлажнением раны и тем, чтобы, по возможности, избежать мацерации окружающих тканей. Классически влажные повязки сохраняют рану влажной с постоянным использованием жидкости для орошения или при помощи спрея.
Выбор материала повязки
Среди доступных местных антисептиков следует упомянуть те, которые содержат катионы серебра, позволяющие устранять штаммы бактерий, устойчивые к антибиотикам. Серебро доступно в составе различных сульфадазиновых кремов, гидрогелевых и барьерных повязок. Серебрянная мембрана повязки уничтожает бактерии в ране и действует, как антимикробный барьер, в течении трех суток, что очень удобно и для пациента, и для врача. Для ран с экссудатом могут использоваться гидроколлоидные повязки, поглощающие экссудат. Перевязки должны проводится регулярно, через равные промежутки времени.
Вакуум терапия (VAC)/терапия раны отрицательным давлением (NPWT)
Использование NPWT в последнее время значительно выросло и доказало свою жизнеспособность. Используется после хирургической обработки раны при трофических язвах для заживления, что приводит к отсроченному первичному и вторичному закрытию раны. Результаты большого рандомизированного контролируемого исследования NPWT показали, что этот метод так же безопасен и превосходит по эффективности метод влажной раневой терапии при лечении диабетической язвы стопы. Полное закрытие язвы и образование грануляционной ткани произошло у значительно большего числа пациентов с NPWT. Также сократилось общее время заживления.
Метод гипербарической оксигенации (ГБО)
Является эффективным методом лечения тяжелых диабетических язв стопы и, по возможности, должен быть использован. Особенно предпочтителен у больных с ишемией, его использование позволяет избежать ампутации. Хорошо зарекомендовал себя для лечения тяжелых или угрожающих конечности ран, которые не ответили на другие виды лечения, особенно при ишемии и невозможности наладить кровоток.
Факторы роста
Местно применяемые факторы роста могут ускорить заживление, стимулируя образование грануляционной ткани и ускорение эпителизации.
Разгрузочные меры
Ключевым фактором успешного лечения трофической язвы является разгрузка. Это может быть строгий постельный режим, использование костылей, инвалидных колясок, ходунков. Для снижения давления можно использовать надувную подушку, водяной матрас, шины, съемные шины, половинную или специальную обувь. Переход от одного метода разгрузки к другому должен быть постепенным.
После заживления язвы для профилактики нужно использовать специальные ортопедические устройства или обувь, которые будут поддерживать оптимальную нагрузку. В каждом конкретном случае должна быть назначена своя терапия. В полноценной обуви должны быть вставки, которые будут поддерживать оптимальное давление, а также баланс между косметическим восприятием и функциональностью.
Реконструкция
Вариант хирургической реконструкции рассматривается для язв, которые затрагивают кости, сухожилия, и если площадь язвы не уменьшилась на 10% и больше в результате адекватной консервативной терапии, которая длилась не менее двух месяцев. Это могут быть как кожные трансплантаты из локальных, регионарных или свободных кожных лоскутов или донорские ткани, в зависимости от дефекта.
Уход за ногтями и стопами
Ежедневный осмотр ног должен стать регулярной мерой профилактики. Следите за грибковой инфекцией ногтей. Ногти могут быть и источником бактерий. При диагностике грибковой инфекции могут быть использованы актуальные противогрибковые средства. При необходимости, инфицированный ноготь санируется. Регулярный уход за ногтями и ногами, который включает в себя регулярное обрезание ногтей, лечение вросшего ногтя и использование смягчающих кремов, особенно рекомендуется при нейропатии конечностей.
Избегайте курения
Курение снижает скорость поглощения и доставки кислорода к месту раны и замедляет ее заживление. Никотин, монооксид углерода и цианистый водород в дыме также оказывают токсическое действие на тромбоциты и подавляют нормальный клеточный метаболизм, что создает худшие условия для выздоровления. Курение также является фактором риска в связи с его кратковременным сосудосуживающим действием и долгосрочным эффектом в виде развития атеросклероза. Есть задокументированные факты увеличения числа осложнений после первичных ампутаций нижней конечности. У пациентов, которые продолжали курить после операции, частота инфекции и реампутации оказалась в 2,5 раза выше, чем у некурящих.
Объективные замеры раны и ведение записей
Ведение записей лечения, размеров язвы, того, как она себя ведет – существенная часть контроля, который осуществляет лечащий хирург и пациент для наблюдения за прогрессом в лечении. Записи могут быть двух видов: фотографии язв или измерения длины, ширины и глубины язвы каждую неделю. Это помогает объективно оценивать лечение и мотивирует пациента продвигаться дальше.
Обучение пациентов и домашний уход
Обучение пациентов дает возможность им самим или тем, кто за ними ухаживает, осуществлять профилактические меры самостоятельно. Все пациенты с высоким риском конкретного заболевания должны владеть всей информацией, получить ее можно в любом виде: от семейного врача, из книг, брошюр и др. При этом важное значение имеют:
- Объяснение природы их конкретного заболевания в простых терминах.
- Понимание того, что изменение привычек или образа жизни может значительно замедлить прогрессирование заболевания и отсрочить его последствия. Помогут регулярные пробы, такие, как максимальный подъем ноги или изменение положения, чтобы снижать напряжение в одной и той же точке.
- Прекращение курения.
- Регулярный уход за ногами и ногтями.
- Строгий контроль гликемии у диабетиков.
- Компрессия при заболеваниях вен.
- Ежевечерние проверки рук и ног на предмет выявления повреждений.
- Самоконтроль температуры пальцев.
- Специализированная обувь для разгрузки давления.
- Регулярный осмотр врачом, даже в периоды отсутствия язв.
К какому врачу обратиться
Если у пациента сформировалась трофическая язва на конечности, ему прежде всего необходимо обратиться к хирургу для обработки раны. После выяснения причин образования дефекта больного осматривает невролог, сосудистый хирург, гастроэнтеролог, ревматолог, флеболог. Однако главная причина образования таких язв — сахарный диабет, поэтому обязательно нужна консультация эндокринолога. В домашних условиях наблюдать за процессом заживления язвы может терапевт или семейный врач. Поможет подобрать правильную обувь ортопед. Подскажет, какие средства применять для скорейшего восстановления кожи, врач-дерматолог.
(голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...
