Асцит – патологическое накопление свободной жидкости в брюшной полости. Причины его могут быть различны, но чаще всего он осложняет течение цирроза печени. Этот синдром развивается у большей половины пациентов с циррозом, имеющих 10-летний стаж болезни, что существенно утяжеляет их состояние и ухудшает прогноз. После появления асцита в течение года выживает от 45 до 80 % больных, в течение 5 лет – менее 50 %.
Механизмы развития
Асцит у больных циррозом печени формируется в результате сложного механизма взаимодействия различных патогенетических факторов. Основными среди них являются:
- Портальная гипертензия и застойные явления в системе воротной вены.
- Нейрогуморальные факторы.
- Гемодинамические сдвиги.
- Нарушение водно-электролитного обмена.
В первую очередь предрасполагает к возникновению асцита портальная гипертензия. При этом повышение гидростатического давления в синусоидах (крупных капиллярах) вызывает транссудацию фильтрата крови с высоким содержанием белка в перисинусоидальные пространства, а затем в лимфатические сосуды. На начальных стадиях гипертензия компенсируется за счет увеличения оттока лимфы из печени.
В результате повышенного лимфообразования при циррозе увеличивается число лимфатических сосудов. Они переполняются лимфой и стенки их истончаются, что приводит к развитию динамической недостаточности лимфатической системы и пропотеванию жидкости в брюшную полость с поверхности печени.
Усугубляет это состояние низкая концентрация альбуминов в крови, возникающая вследствие снижения синтетической функции печени. Вместе с повышенным образованием лимфы и увеличением объема жидкости в интерстиции гипоальбуминемия способствует снижению онкотического (создаваемого белками плазмы) давления и выходу жидкости из сосудистого русла в ткани.
Накопление асцитической жидкости и депонирование крови в сосудах брюшной полости приводит к снижению объема циркулирующей плазмы и активации ренин-ангиотензиновой системы. В результате повышается секреция альдостерона надпочечниками и антидиуретического гормона гипофизом. Под влиянием этих гормонов возрастает реабсорбция (обратное всасывание) воды и ионов натрия в почках, что способствует задержке жидкости в организме. Также задержку натрия связывают со снижением продукции простагландина Е₂ в почках.
Клиника
Клиническая картина асцита может развиваться медленно в течение нескольких месяцев или появляться внезапно. Чаще всего первым симптомом, заставляющим человека обратиться к врачу, является увеличение живота в размерах. Также таких больных может беспокоить одышка, обусловленная высоким стоянием диафрагмы при скоплении жидкости в животе или плевральным выпотом. Последний чаще обнаруживается с правой стороны и выявляется у 10 % больных.
Если подобные симптомы возникают у пациента с установленным диагнозом «цирроз печени», то такие изменения прогнозируемы и выявление асцита не вызывает сложностей. Если же жидкость в брюшной полости появляется у лиц, не обращавшихся ранее за медицинской помощью, то это является показанием для всестороннего обследования.
При асците, обусловленном циррозом, обнаруживаются признаки, характерные для заболеваний печени:
- желтуха;
- печеночные знаки (сосудистые звездочки на коже, «печеночные ладони»);
- расширение поверхностных вен на передней брюшной стенке;
- гинекомастия;
- энцефалопатия.
Вследствие сдавления асцитической жидкостью крупных венозных сосудов часто наблюдается отек нижележащих частей тела.
По мере прогрессирования патологического процесса появляются дополнительные симптомы:
- грыжи живота (пупочная и паховая);
- смещение границ сердца вверх и влево;
- варикозное расширение вен нижних конечностей;
- набухание шейных вен и др.
Большое количество свободной жидкости (более 1500 мл) легко выявляется врачом при объективном обследовании. При осмотре живот увеличен в размерах, нередко плотный при пальпации. В положении лежа на спине при перкуссии выявляется тупость над боковыми частями живота и тимпанит (барабанный звук) в средней его части. При повороте на бок тупой звук смещается книзу. Для выявления небольших количеств асцитической жидкости перкуссия проводится в положении стоя (тупой звук определяется в нижних отделах живота), используется симптом флюктуации (ощущения волны, передающейся с одной ладони на другую при нанесении отрывистых щелчков по поверхности живота) и дополнительные методы исследования.
Диагностика
Наличие асцита подтверждается с помощью ультразвукового исследования. Оно позволяет:
- выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости объемом более 200 мл;
- осмотреть внутренние органы, в том числе и печень;
- выявить признаки цирроза или другие причины болезни.
После клинического обнаружения асцита показано проведение диагностического парацентеза (взятие анализа через прокол передней брюшной стенки) для биохимического и цитологического исследования асцитической жидкости. При этом определяется:
- уровень общего белка и альбуминов;
- сывороточно-асцитический альбуминовый ингредиент;
- концентрация глюкозы, холестерина, триглицеридов;
- количество билирубина;
- активность амилазы;
- количество лейкоцитов, эритроцитов, атипичных клеток.
На этапе диагностики следует убедиться, что причина асцита именно в циррозе печени, проводя дифференциальную диагностику с такими заболеваниями:
- рак печени;
- синдром Бадда-Киари;
- сердечная недостаточность;
- карциноматоз брюшины;
- туберкулезный перитонит;
- панкреатический асцит;
- опухоль яичников и др.
Лечение
Всем больным с асцитом, возникающим на фоне цирроза печени, рекомендуется:
- постельный режим (в вертикальном положении активируется симпатическая нервная система и усиливается выработка ренина и ангиотензина);
- диета с ограничением употребления соли (до 1-1,5 г в сутки) и жидкости (до 1 л в сутки).
На начальных стадиях асцита, когда жидкость в брюшной полости выявляется только с помощью УЗИ, этих мероприятий может быть достаточно. При недостаточной эффективности диеты и питьевого режима таким больным назначаются мочегонные средства. Для этого используются:
- антагонисты альдостерона (Спиронолактон);
- петлевые диуретики (Фуросемид, Урегит).
Лечение проводится в минимально эффективных дозах. При этом контролируется объем выпитой и выделенной жидкости и скорость снижения массы тела (0,5 кг в сутки до полного исчезновения асцита). Причем терапия асцита не прекращается после уменьшения его проявлений, поддерживающее лечение продолжается пожизненно.
При напряженном асците с большим количеством жидкости в брюшной полости проводится парацентез с последующим введением альбумина из расчета 8 мг на литр удаленной жидкости.
В клинической практике существует понятие резистентного асцита, не чувствительного к проводимой терапии. В таких случаях помочь больному может только трансплантация печени. Для временного облегчения состояния могут применяться хирургические методы:
- наложение анастомоза между внутренней яремной веной и грудным лимфатическим протоком;
- перитонеоюгулярное шунтирование (сообщение брюшной полости с венозным руслом).
К какому врачу обратиться
Лечением цирроза печени и осложняющего его асцита занимается гастроэнтеролог, при необходимости назначается консультация хирурга.
Появление асцита при циррозе печени – прогностически неблагоприятный признак. Однако при условии раннего выявления данной проблемы и адекватного лечения возможно повысить качество жизни таких больных и увеличить продолжительность их жизни.
Видео версия статьи:
(голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...
