Асцит при циррозе печени: почему возникает и как лечить

Асцит – патологическое накопление свободной жидкости в брюшной полости. Причины его могут быть различны, но чаще всего он осложняет течение цирроза печени. Этот синдром развивается у большей половины пациентов с циррозом, имеющих 10-летний стаж болезни, что существенно утяжеляет их состояние и ухудшает прогноз. После появления асцита в течение года выживает от 45 до 80 % больных, в течение 5 лет – менее 50 %.

Механизмы развития

Асцит развивается у половины больных, страдающих циррозом печени в течение 10 и более лет.

Асцит у больных циррозом печени формируется в результате сложного механизма взаимодействия различных патогенетических факторов. Основными среди них являются:

  1. Портальная гипертензия и застойные явления в системе воротной вены.
  2. Нейрогуморальные факторы.
  3. Гемодинамические сдвиги.
  4. Нарушение водно-электролитного обмена.

В первую очередь предрасполагает к возникновению асцита портальная гипертензия. При этом повышение гидростатического давления в синусоидах (крупных капиллярах) вызывает транссудацию фильтрата крови с высоким содержанием белка в перисинусоидальные пространства, а затем в лимфатические сосуды. На начальных стадиях гипертензия компенсируется за счет увеличения оттока лимфы из печени.

В результате повышенного лимфообразования при циррозе увеличивается число лимфатических сосудов. Они переполняются лимфой и стенки их истончаются, что приводит к развитию динамической недостаточности лимфатической системы и пропотеванию жидкости в брюшную полость с поверхности печени.

Усугубляет это состояние низкая концентрация альбуминов в крови, возникающая вследствие снижения синтетической функции печени. Вместе с повышенным образованием лимфы и увеличением объема жидкости в интерстиции гипоальбуминемия способствует снижению онкотического (создаваемого белками плазмы) давления и выходу жидкости из сосудистого русла в ткани.

Накопление асцитической жидкости и депонирование крови в сосудах брюшной полости приводит к снижению объема циркулирующей плазмы и активации ренин-ангиотензиновой системы. В результате повышается секреция альдостерона надпочечниками и антидиуретического гормона гипофизом. Под влиянием этих гормонов возрастает реабсорбция (обратное всасывание) воды и ионов натрия в почках, что способствует задержке жидкости в организме. Также задержку натрия связывают со снижением продукции простагландина Е₂ в почках.


Клиника

Клиническая картина асцита может развиваться медленно в течение нескольких месяцев или появляться внезапно. Чаще всего первым симптомом, заставляющим человека обратиться к врачу, является увеличение живота в размерах. Также таких больных может беспокоить одышка, обусловленная высоким стоянием диафрагмы при скоплении жидкости в животе или плевральным выпотом. Последний чаще обнаруживается с правой стороны и выявляется у 10 % больных.

Если подобные симптомы возникают у пациента с установленным диагнозом «цирроз печени», то такие изменения прогнозируемы и выявление асцита не вызывает сложностей. Если же жидкость в брюшной полости появляется у лиц, не обращавшихся ранее за медицинской помощью, то это является показанием для всестороннего обследования.

При асците, обусловленном циррозом, обнаруживаются признаки, характерные для заболеваний печени:

Вследствие сдавления асцитической жидкостью крупных венозных сосудов часто наблюдается отек нижележащих частей тела.

По мере прогрессирования патологического процесса появляются дополнительные симптомы:

Большое количество свободной жидкости (более 1500 мл) легко выявляется врачом при объективном обследовании. При осмотре живот увеличен в размерах, нередко плотный при пальпации. В положении лежа на спине при перкуссии выявляется тупость над боковыми частями живота и тимпанит (барабанный звук) в средней его части. При повороте на бок тупой звук смещается книзу. Для выявления небольших количеств асцитической жидкости перкуссия проводится в положении стоя (тупой звук определяется в нижних отделах живота), используется симптом флюктуации (ощущения волны, передающейся с одной ладони на другую при нанесении отрывистых щелчков по поверхности живота) и дополнительные методы исследования.

Диагностика

Ведущий внешний признак асцита -резко увеличенный в размерах живот.

Наличие асцита подтверждается с помощью ультразвукового исследования. Оно позволяет:

  • выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости объемом более 200 мл;
  • осмотреть внутренние органы, в том числе и печень;
  • выявить признаки цирроза или другие причины болезни.

После клинического обнаружения асцита показано проведение диагностического парацентеза (взятие анализа через прокол передней брюшной стенки) для биохимического и цитологического исследования асцитической жидкости. При этом определяется:

  • уровень общего белка и альбуминов;
  • сывороточно-асцитический альбуминовый ингредиент;
  • концентрация глюкозы, холестерина, триглицеридов;
  • количество билирубина;
  • активность амилазы;
  • количество лейкоцитов, эритроцитов, атипичных клеток.

На этапе диагностики следует убедиться, что причина асцита именно в циррозе печени, проводя дифференциальную диагностику с такими заболеваниями:

Лечение

Всем больным с асцитом, возникающим на фоне цирроза печени, рекомендуется:

  • постельный режим (в вертикальном положении активируется симпатическая нервная система и усиливается выработка ренина и ангиотензина);
  • диета с ограничением употребления соли (до 1-1,5 г в сутки) и жидкости (до 1 л в сутки).

На начальных стадиях асцита, когда жидкость в брюшной полости выявляется только с помощью УЗИ, этих мероприятий может быть достаточно. При недостаточной эффективности диеты и питьевого режима таким больным назначаются мочегонные средства. Для этого используются:

  • антагонисты альдостерона (Спиронолактон);
  • петлевые диуретики (Фуросемид, Урегит).

Лечение проводится в минимально эффективных дозах. При этом контролируется объем выпитой и выделенной жидкости и скорость снижения массы тела (0,5 кг в сутки до полного исчезновения асцита). Причем терапия асцита не прекращается после уменьшения его проявлений, поддерживающее лечение продолжается пожизненно.

При напряженном асците с большим количеством жидкости в брюшной полости проводится парацентез с последующим введением альбумина из расчета 8 мг на литр удаленной жидкости.

В клинической практике существует понятие резистентного асцита, не чувствительного к проводимой терапии. В таких случаях помочь больному может только трансплантация печени. Для временного облегчения состояния могут применяться хирургические методы:

  • наложение анастомоза между внутренней яремной веной и грудным лимфатическим протоком;
  • перитонеоюгулярное шунтирование (сообщение брюшной полости с венозным руслом).

К какому врачу обратиться

Лечением цирроза печени и осложняющего его асцита занимается гастроэнтеролог, при необходимости назначается консультация хирурга.

Появление асцита при циррозе печени – прогностически неблагоприятный признак. Однако при условии раннего выявления данной проблемы и адекватного лечения возможно повысить качество жизни таких больных и увеличить продолжительность их жизни.

Елена Малышева в программе «Жить здорово!» рассказывает о лечении асцита (см. с 33:25 мин.):

Елена Малышева. Лечение асцита

Оцените статью: ничегоможно почитатьнормальнохорошоотлично
Загрузка...

Посмотрите популярные статьи

Поделись в соцсетях

Ответить

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *