Туберкулез головного мозга имеет значительный удельный вес среди всех клинических форм туберкулезного процесса и других заболеваний центральной нервной системы. Он может протекать в виде туберкулезного менингита и туберкуломы мозга. Особенно тяжелое течение имеет первый из них. Остановимся подробнее на течении этого заболевания.
В прошлом летальность от туберкулезного менингита достигала 100 %. Сейчас туберкулез головного мозга и его оболочек встречается намного реже, а современные достижения медицины позволяют эффективно проводить лечение этого заболевания. При ранней диагностике и назначении специфической терапии данная патология излечивается без остаточных явлений, при поздней диагностике летальность остается на высоком уровне.
Туберкулезный менингит известен с глубокой древности, описан многими авторами. Тем не менее, и в настоящее время это одно из наиболее трудно диагностируемых заболеваний.
Почему возникает
Туберкулез центральной нервной системы проявляется поражением головного мозга и его оболочек, как при первичном, так и при вторичном туберкулезе. Этот процесс всегда вторичен и развивается вследствие распространения инфекционных агентов из первичного очага. В роли последнего может выступать любой орган, пораженный туберкулезом. Размеры очага и фаза процесса особого значения не имеют. Источником генерализации инфекции может стать как фиброзно-кавернозный туберкулез легких, так и мелкий, обнаруживаемый только под микроскопом, почти зарубцевавшийся казеозный очаг в лимфатическом узле.
Инфекционные агенты проникают в центральную нервную систему двумя основными путями:
- с током крови;
- по лимфатическим путям.
Менингит развивается не ранее чем через 2-3 месяца после заражения туберкулезом и аллергической перестройки организма. Способствуют прорыву сосудистого барьера и проникновению микобактерий в ликворные пути и ткань мозга следующие факторы:
- низкие социально-бытовые условия;
- нарушения кровообращения в мозговой ткани;
- неспецифические воспалительные заболевания с системной реакцией организма;
- травма черепа;
- эндокринные нарушения;
- прием иммунодепрессантов;
- хронический алкоголизм, наркомания;
- у детей – отсутствие вакцинации БЦЖ и др.
Заболевание обычно начинается с неспецифического воспаления, которое в дальнейшем переходит в специфическое. Сначала развивается экссудативная фаза воспаления, а затем продуктивная (рост грануляций) и альтеративная (казеозный некроз).
Чем проявляется
Клинические проявления туберкулеза головного мозга многообразны и зависят от многих факторов:
- локализации патологического процесса в нервной ткани;
- степени поражения сосудов;
- нарушения микроциркуляции;
- сочетанного заболевания других органов;
- длительности болезни;
- предшествующей туберкулостатической терапии;
- возраста пациента;
- преморбидного фона.
Туберкулезный менингит развивается постепенно, в редких случаях может иметь и острое начало. Для него характерен продромальный период, который длится в среднем 2-3 недели, а иногда несколько месяцев. В этот период больные становятся адинамичными и равнодушными к происходящему вокруг. Их беспокоит:
- постоянная слабость;
- вялость;
- сонливость;
- кратковременные подъемы температуры тела;
- периодические головные боли (сложно определить их локализацию);
- изменение аппетита (снижение или отсутствие);
- потеря массы тела;
- увеличение лимфатических узлов и др.
Туберкулезный менингит в доантибактериальную эру был заболеванием с 3-недельной длительностью течения и летальным исходом на 21-22-й день заболевания. В современных условиях, когда широко применяются антибиотики широкого спектра, длительность течения заболевания до начала специфической терапии может быть значительно больше 3 недель, при этом четкая стадийность и закономерность последовательного нарастания симптомов сохраняется. В течении заболевания можно выделить 3 периода.
О наступлении первого периода свидетельствует усиление головной боли. Она становится постоянной и более интенсивной, появляется рвота и постепенно нарастающие менингеальные симптомы. Температура тела постоянно колеблется и может снижаться до нормы после двухдневного подъема. У ослабленных больных лихорадка может отсутствовать. Возможно вовлечение в патологический процесс черепных нервов:
- зрительного (туман перед глазами, светобоязнь);
- глазодвигательного (косоглазие, диплопия);
- лицевого (опущение угла рта, невозможность сомкнуть веки) и др.
В период развертывания менингеального синдрома больные продолжают работать, ведут обычную жизнь, сказывается типичное для данной патологии несоответствие общего состояния тяжести патологического процесса. Иногда симптомы раздражения мозговых оболочек нарастают в течение нескольких месяцев, и общее состояние таких больных длительное время остается удовлетворительным.
В ряде случаев заболевание имеет острое начало и атипичное течение:
- острое начало с быстрым развертыванием симптомом и стремительной регрессией симптомов под действием противотуберкулезных препаратов (диагноз может ставиться под сомнение, но после отмены специфического лечения симптомы его возобновляются);
- острый дебют, напоминающий обычный грипп со скудными менингеальными симптомами (у больных, получающих лечение по поводу туберкулеза различных локализаций);
- по типу острого психоза (у лиц, злоупотребляющих алкоголем);
- по типу острого расстройства мозгового кровообращения и др.
Без лечения через 7-10 дней болезнь переходит во второй период. Общее состояние больных ухудшается, появляется заторможенность и вегетативные расстройства:
- лабильность пульса;
- общая гиперестезия;
- подъем артериального давления;
- повышенное потоотделение и др.
Все существующие ранее симптомы усиливаются. Лихорадка нарастает и становится постоянной. Нередко в этот период возникают расстройства мозгового кровообращения и эпизоды судорог.
На протяжении третьего периода состояние больных расценивается как крайне тяжелое. Заторможенность и оглушенность сменяется комой. Наблюдаются распространенные параличи, температура тела достигает 40 градусов и не снижается литическими смесями. В конечном итоге нарушаются жизненно важные функции организма, и наступает летальный исход.
Если заболевание выявлено до 10-го дня с момента появления менингеальных симптомов, то при адекватном лечении наступает полное выздоровление. При более поздней постановке диагноза остаточных явлений не удается избежать. Если заболевание диагностировано на стадии параличей и дыхательных расстройств, то прогноз для жизни неблагоприятный.
Как выявляется
Заподозрить туберкулезное поражение мозговых оболочек позволяют характерные клинические проявления и детальное изучение анамнестических данных:
- контакт с туберкулезным больным;
- перенесенный туберкулез в прошлом;
- наличие подозрительных симптомов при отсутствии подтвержденного диагноза;
- сведения о результатах туберкулиновых проб и вакцинации БЦЖ.
Таким больным назначается комплексное обследование:
- анализы крови и мочи;
- спинальная пункция и исследование ликвора;
- проведение туберкулиновых проб;
- рентгенологическое исследование черепа, грудной и брюшной полости;
- при наличии показаний – компьютерная томография и МРТ и др.
Решающим для диагностики туберкулеза мозговых оболочек является исследование спинномозговой жидкости. Ликвор при типичном туберкулезном менингите прозрачный, бесцветный, иногда появляется желтизна различной выраженности (от слабо-желтого оттенка до интенсивно-желтого густого ликвора при нарушении его оттока). Давление спинномозговой жидкости повышено до 300-400 мл водного столба (при норме 100-200). Для туберкулеза характерны следующие изменения:
- умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (100-150 клеток в 1 мкл);
- высокое содержание белка;
- пониженный уровень глюкозы.
Колебания возможны в очень больших пределах. Патогномоничным признаком считается обнаружение микобактерий в ликворе, что наблюдается только у части больных. При сомнительных результатах исследования необходимо наблюдение за изменением состава ликвора в динамике.
При атипичном начале и течении заболевания диагностика усложняется. В этих случаях необходимо более углубленное обследование на туберкулез, в том числе серологические реакции с туберкулезным антигеном, иммуноферментное исследование крови и ликвора.
Поражение мозговых оболочек при туберкулезе необходимо дифференцировать от заболеваний, протекающих с синдромом менингизма и сходных патологических состояний другой этиологии:
- раздражения мозговых оболочек при гриппе, пневмонии, тифе (нормальный состав ликвора);
- серозных менингитов (острое начало, менее тяжелое течение, быстро развивается менингеальный синдром);
- гнойных менингитов (острое начало, гнойный ликвор);
- абсцесса мозга;
- туберкуломы мозговой ткани;
- менингитов при коллагенозах, лейкозе, лимфогранулематозе и др.
Как лечить
Больные с туберкулезным поражением мозговых оболочек срочно госпитализируются в специализированное отделения, где незамедлительно начинается интенсивная терапия. Они нуждаются:
- в ликвидации воспаления мозговых оболочек;
- восстановлении нарушенных функций организма;
- устранении туберкулезного процесса.
Главным в лечении является полноценная туберкулостатическая терапия. Принципы химиотерапии те же, что и при любой форме туберкулеза. Лечение проводится сочетанием 3-4 препаратов. Продолжительность их приема определяется индивидуально и обычно составляет около года.
Наряду со специфической терапией с первых дней применяются кортикостероиды. Они помогают уменьшить воспаление и отек. Дополнительно назначается:
- дегидратационная терапия (фуросемид, манитол);
- метаболические средства;
- витамины.
При деструктивном туберкулезе костей, почек, туберкуломах мозга, осложненных менингитом, и других заболеваниях, при которых показано хирургическое лечение, операция проводится только после затихания туберкулеза мозговых оболочек.
При заболевании туберкулезным менингитом на фоне беременности на ранних сроках возможно прерывание беременности, на поздних сроках беременность сохраняется.
Следует отметить, что такие пациенты нуждаются в уходе. Не менее 2 месяцев им рекомендуется соблюдать постельный режим. В этот период необходимо следить:
- за активным переворачиванием (профилактика пролежней);
- регулярной сменой белья;
- ежедневной обработкой кожи и слизистых полости рта;
- питанием;
- суточным диурезом и количеством выпитой жидкости и др.
Расширение режима производится постепенно, особенно при выраженных вегетососудистых нарушениях. По мере улучшения состояния больному разрешается заниматься лечебной физкультурой. Сначала упражнения проводятся в постели под контролем врача (с целью тренировки сердечно-сосудистой системы). Затем больных учат сидеть, затем — ходить. Наконец занятия продолжают в кабинете лечебной физкультуры.
После завершения курса лечения больные нуждаются в реабилитации. Они в течение 5 лет (при наличии остаточных изменений и туберкулезного очага пожизненно) наблюдаются у фтизиатра и невролога. Курсы восстановительной терапии проводятся 2 раза в год. Рекомендуется санаторно-курортное лечение.
Заключение
Прогноз при туберкулезном менингите зависит от своевременности постановки диагноза и начала лечения. При раннем выявлении заболевания лечение дает хорошие результаты, при позднем – больного не всегда удается спасти. Иногда у таких больных в будущем возникают рецидивы заболевания. Однако при полноценном курсе основной терапии, соблюдении режима, поддерживающих профилактических курсах лечения они встречаются крайне редко.
(голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...