Термином «подагра» обозначают хроническое системное заболевание, связанное с нарушением обмена особых веществ – пуринов, протекающее с повышением уровня в крови мочевой кислоты, рецидивирующим острым воспалением суставов и образованием в тканях подагрических узлов – тофусов. При отсутствии лечения болезнь рано или поздно приводит к нарушению функции суставов и почек.
О том, почему возникает подагра, какими симптомами она сопровождается, о принципах диагностики и тактике лечения данной патологии вы узнаете из нашей статьи. Но сначала предлагаем ознакомиться с краткими эпидемиологическими данными.
Кто болеет чаще
Несколько интересных фактов:
- Согласно данным статистики, этим заболеванием страдает 0.1 % населения Земного шара. Повышение же уровня мочевой кислоты определяется гораздо чаще – у каждого 10-20-го человека (это совершенно не означает, что эти лица больны подагрой, но повышает вероятность ее развития в будущем).
- Большинство заболевших составляют мужчины (на 1 женщину приходится от 2 до 7 мужчин, страдающих подагрой).
- Ежегодно регистрируется порядка 1-3 случаев этого заболевания на 1000 мужчин, и лишь 0.2 случая на такое же число женщин.
- Пик заболеваемости среди мужчин – 40-50 лет, среди женщин – постменопаузальный период (как правило, 60 лет и старше). Женщины репродуктивного возраста страдают подагрой крайне редко.
- Подагра более распространена в развитых, богатых странах, где население может позволить себе употребление в пищу большого количества продуктов, богатых пуринами – мяса и рыбы, в сочетании с алкоголем. Подтверждаются эти данные значительным уменьшением заболеваемости во вторую мировую войну, когда люди были вынуждены резко ограничить свой рацион.
Обмен мочевой кислоты в организме: основы
Мочевая кислота в организме человека образуется при расцеплении особых веществ – пуринов. Запасы ее составляют порядка 1000 мг, причем ежедневно 650 мг из организма выводится и столько же прибывает.
Часть пуринов поступает в организм с продуктами питания, другая же – синтезируется в нем из иных веществ.
В крови мочевая кислота находится в виде свободного урата натрия. Нормальные значения ее уровня составляют 0.3-0.42 ммоль/л для мужчин, а для женщин – 0.24-0.36 ммоль/л. Концентрация вещества выше этих чисел расценивается как гиперурикемия. У таких пациентов риск развития подагры в перспективе повышен.
В течение многих лет гиперурикемия может протекать без каких-либо симптомов, ничем не проявляя себя, но рано или поздно она, вероятнее всего, выльется в подагру.
Причины и механизм развития болезни
Как было сказано выше, процессы выделения мочевой кислоты и поступления ее в организм в норме сбалансированы. Иногда случаются нарушения этих процессов, которые и приводят к повышенному содержанию мочевой кислоты в крови. В частности, это могут быть избыточное образование (поступление в организм извне) и/или недостаточное выделение мочевой кислоты с мочой.
В зависимости от механизма развития выделяют первичную и вторичную гиперурикемию.
Первичная гиперурикемия
Эта патология и считается причиной развития первичной подагры. Это передающаяся по наследству аномалия обмена пуринов. Подтверждается данный факт тем, что подагра часто развивается у родственников, и у каждого 5-го члена семьи человека, больного подагрой, определяется повышенный уровень мочевой кислоты в крови.
Факторами риска первичной гиперурикемии являются:
- переедание, особенно продуктов, богатых пуринами, а также жирной пищи;
- частое употребление больших объемов алкоголя;
- избыточная масса тела;
- повышенное артериальное давление;
- повышенный уровень в крови жиров;
- стрессы;
- обезвоживание и прочие.
Вторичная гиперурикемия
Как правило, к этому состоянию приводит недостаточность функции почек, при которой снижается скорость выведения солей мочевой кислоты из организма. Также гиперурикемия может определяться при следующих заболеваниях и состояниях:
- обширный псориаз;
- гипертоническая болезнь «со стажем» (длительно протекающая);
- гиперфункция околощитовидных желез;
- микседема;
- сахарный диабет;
- беременность, осложненная токсикозом;
- интоксикация свинцом;
- применение некоторых лекарственных средств (мочегонных препаратов, малых доз салицилатов и других).
Собственно подагра развивается на фоне продолжительной гиперурикемии. В ответ на высокий уровень мочевой кислоты в крови организм реагирует отложением ее солей (уратов) в тканях и усиленным выделением этого вещества с мочой.
Ураты откладываются преимущественно в области хрящей, суставов и структур, их образующих, в коже и почках, нарушая их функции.
Особенно опасно отложение их в структурах почки – подагрическая нефропатия.
Острый приступ подагры развивается у лиц, длительно страдающих гиперурикемией. Способствуют этому провоцирующие факторы:
- употребление алкоголя, жирной, богатой пуринами пищи;
- продолжительное голодание;
- травма;
- тяжелая физическая или психическая нагрузка;
- инфекционные заболевания;
- употребление некоторых лекарств.
Эти факторы обусловливают резкое повышение уровня мочевой кислоты в крови, выпадение в полость сустава маленьких кристалликов урата натрия – это провоцирует развитие острого воспаления тканей сустава.
Характеристика подагры, клинические проявления
Проявлениями данной патологии являются:
- приступы острого подагрического артрита;
- накопление уратов в тканях – образование тофусов;
- скопление кристаллов мочевой кислоты в почках с образованием конкрементов – нефролитиаз;
- подагрическая (уратная) нефропатия.
Течение подагры делят на 3 стадии:
- острый артрит;
- межприступная подагра;
- хроническая подагра (тофусная).
Рассмотрим каждый из них подробнее.
Острый подагрический артрит
Характеризуется внезапным началом с поражением, как правило, лишь одного сустава. В нем присутствуют все признаки воспаления – покраснение кожи, отечность, нарушение функции и интенсивная, быстро нарастающая боль.
Развивается артрит под воздействием провоцирующих факторов (они указаны выше), преимущественно ночью или ранним утром, без лечения продолжается до 10 дней, затем проходит самостоятельно (это является характерной особенностью данной патологии).
У большинства больных (в 9 из 10 случаев) первая атака подагрического артрита протекает с поражением I плюснефалангового сустава стопы.
Без лечения приступы постепенно учащаются, и каждая последующая атака протекает более тяжело, нежели предыдущая, с вовлечением новых суставов.
Подагрический артрит у лиц разного возраста и пола протекает с особенностями:
- у мужчин в патологический процесс вовлекаются преимущественно пальцы стопы, особенно большой палец;
- у женщин даже в начале болезни могут поражаться 2 и более суставов, в частности, суставы кистей;
- у пожилых больных чаще регистрируются полиартриты с поражением суставов верхних конечностей, быстро появляются тофусы.
Межприступная подагра
В период между приступами острого артрита больные подагрой чувствуют себя удовлетворительно, какие-либо неприятные симптомы у них отсутствуют. Если во время первого приступа подагрического артрита больной не получал лечение, очень вероятно, что повторный приступ разовьется у него в течение года и практически у каждого из таких пациентов острый артрит рецидивирует в течение 2-х лет. С каждым последующим приступом период между ними сокращается, а сами артриты протекают все тяжелее и тяжелее.
Хроническая тофусная подагра
Как следует из названия, болезнь в этой стадии характеризуется отложением в тканях тофусов, развитием хронической формы артрита, почечнокаменной болезни и почечной недостаточности.
Тофусы обнаруживаются на ушных раковинах, в области локтей и коленных суставов, под кожей или внутрикожно на пальцах кистей, реже – в любой другой части тела, в том числе, и на внутренних органах. Размеры их варьируются от булавочной головки до небольшого яблока. Тофусы безболезненны. В ряде случаев имеет место изъязвление кожи над тофусами и выделение из них белой густой массы.
У некоторых больных тофусы появляются и на начальной стадии болезни. Так, это характерно для ювенильной подагры, также имеет место при онкозаболеваниях крови, почечной недостаточности и у женщин пожилого возраста, принимающих мочегонные препараты.
Осложнения
Наибольшую опасность представляют осложнения со стороны почек. Продолжительная гиперурикемия рано или поздно приведет к хронической нефропатии или почечнокаменной болезни. У больных повышается артериальное давление, нарушается функция почек, развивается склероз почечных структур, в моче появляется белок.
Методы диагностики
Обследование пациента проводится, как правило, в стационаре, куда его госпитализируют по поводу подозрения на острый подагрический артрит. С целью подтверждения диагноза ему будут назначены:
- общий анализ крови (в период приступа обнаружится высокая СОЭ (даже до 40 мм/ч), повышенное число лейкоцитов);
- анализ крови на мочевую кислоту (стоит учитывать, что именно в период острой атаки подагры уровень этого вещества может находиться в пределах нормы);
- анализ крови на печеночные и почечные пробы, холестерин, триглицериды, а также на сахар;
- общий анализ мочи (на поздней стадии заболевания могут обнаружиться признаки поражения почек – снижение плотности мочи, повышенный уровень в ней лейкоцитов, альбумина, а также небольшое количество эритроцитов);
- исследование синовиальной жидкости пораженного сустава (в острый период в ней резко повышен уровень лейкоцитов, обнаруживаются кристаллы уратов);
- исследование подкожного тофуса (в нем содержится густая масса белого цвета – кристаллы урата натрия; вокруг – признаки воспаления и клетки плотной соединительной ткани);
- рентгенография пораженного сустава/суставов (в начале заболевания могут обнаружиться сужение суставной щели и признаки разрушения суставной поверхности, а на позднем этапе – симптом пробойника (это тофус, расположенный в толще кости)).
Критерии диагностики
Специалистами разработаны критерии, совокупность которых позволяет выставить пациенту диагноз «подагра».
А. В суставной жидкости обнаружены кристаллы мочевой кислоты.
Б. Определяются тофусы, содержащие мочевую кислоту (что подтверждено исследованиями).
В. Имеют место хотя бы 6 признаков из 12, перечисленных ниже:
- острый артрит в анамнезе 2 раза и более;
- во время атаки острого артрита поражен только 1 сустав;
- сустав максимально воспален в 1-й день заболевания, в дальнейшем же воспаление постепенно уменьшается;
- кожа над пораженным суставом красного цвета;
- ткани в области первого плюснефалангового сустава отечны, при движениях больной ощущает в нем боль;
- поражение локализуется лишь на 1 стопе;
- имеет место подозрение на наличие тофусов;
- в крови повышен уровень мочевой кислоты;
- имеет место асимметричная отечность суставов;
- на рентгенограмме вовлеченных в патологический процесс суставов определяются кисты без эрозий;
- при посеве синовиальной жидкости роста микробной или какой-либо иной флоры не определяется.
При наличии у конкретного пациента пунктов А, Б и хотя бы 6 из пункта С врач выставляет ему диагноз «подагра».
Дифференциальная диагностика
Некоторые заболевания протекают сходно с подагрой, в частности, с острым подагрическим артритом. Следует отличать их друг от друга, поскольку лечебные мероприятия при каждом из них, как правило, различны.
Итак, дифференциальную диагностику следует проводить с такими болезнями:
- острый инфекционный артрит;
- септический артрит;
- реактивный артрит;
- псориатический артрит;
- пирофосфатная артропатия;
- ревматоидный артрит;
- остеоартроз в стадии обострения.
Принципы лечения
Больной может получать лечение амбулаторно либо в условиях ревматологического стационара. Так, показаниями для госпитализации являются:
- продолжительный приступ подагрического артрита, который не удается купировать нестероидными противовоспалительными средствами;
- необходимость подбора терапии, направленной на снижение уровня мочевой кислоты в крови.
Лечебные мероприятия осуществляются с целью:
- купирования атаки острого артрита в наиболее короткий срок с минимальным вредом для больного;
- предупреждения развития новых атак подагрического артрита (рецидивов);
- предупреждения развития осложнений, связанных с избытком мочевой кислоты в крови;
- профилактики и лечения осложнений, возникших на фоне терапии собственно подагры.
Больной должен быть осведомлен о необходимости устранения факторов риска гиперурикемии и повторных приступов острого артрита (ему следует снизить вес, избегать интенсивных физических нагрузок, отказаться от употребления алкоголя и так далее). Также его необходимо информировать о симптомах рецидива болезни, о последствиях отказа от лечения, о побочных эффектах лекарственных препаратов и необходимости быстрого устранения симптомов атаки острого артрита.
Кроме того, врач рекомендует больному соблюдать диету. Она подразумевает исключение из рациона (или хотя бы снижение употребления) продуктов с высоким содержанием пуринов (таковыми являются мясо и субпродукты, жирная рыба, специи, бобовые, цветная капуста, крепкий чай и кофе, алкоголь и прочие). Также уменьшается калорийность рациона и количество съедаемых углеводов. Добавляются в рацион продукты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты.
Принципы лечения острого подагрического артрита
Следует начинать лечение как можно раньше, желательно в первые часы развития артрита. С этой целью применяют нестероидные противовоспалительные средства, а при их неэффективности – глюкокортикоиды местно или системно. Ранее для купирования атаки подагрического артрита применяли колхицин, однако в последние годы этот препарат практически недоступен в связи с частым развитием побочных эффектов и высоким риском осложнений.
- Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Препараты выбора. Применяют диклофенак, нимесулид, индометацин, напроксен и другие в полных терапевтических дозах до окончательного исчезновения признаков воспалительного процесса.
- Колхицин. Ранее применялся при неэффективности или наличии противопоказаний к применению НПВС. Наиболее сильное средство, способное подавить острый подагрический артрит. Часто на фоне лечения им у больных развивались рвота и диарея. Противопоказан при тяжелой почечной или сердечной недостаточности, а также при серьезных заболеваниях пищеварительного тракта.
- Глюкокортикоиды. Назначают их больным при неэффективности НПВС. Если поражены 1 или 2 сустава, препараты (часто – триамцинолон, метилпреднизолон, бетаметазон) вводят в полость сустава. В случае же множественного поражения суставов глюкокортикоиды назначают для приема внутрь, внутримышечно или внутривенно (преднизолон, триамцинолон, метилпреднизолон).
Терапия, направленная на снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови
Она необходима, поскольку предотвращает развитие повторных атак острого подагрического артрита и препятствует развитию осложнений подагры.
Показаниями к лечению являются:
- 2 и более атак острого подагрического артрита в течение 12 месяцев;
- хроническая тофусная подагра.
Антигиперурикемическая терапия назначается пациенту пожизненно. Целевая концентрация мочевой кислоты в крови на фоне проводимого лечения – 400 мкмоль/л и менее. В период атаки артрита терапию не начинают, однако если приступ возник уже на фоне лечения, антигиперурикемический препарат не отменяют.
Противопоказания:
- бессимптомная гиперурикемия (но не у лиц, страдающих онкопатологией);
- мочекаменная болезнь.
На фоне правильно проводимого антигиперурикемического лечения концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови нормализуется, атаки острого артрита случаются все реже, тофусы уменьшаются в размерах и постепенно исчезают, уролитиаз не прогрессирует. Как правило, значительное улучшение наблюдается почти у всех больных через полгода-год непрерывного применения препарата.
В подавляющем большинстве случаев с целью снижения уровня мочевой кислоты в крови больному назначают аллопуринол.
Начинают терапию с малой дозы – 50 мг/сут. 1 раз в 2 недели проводят анализ уровня мочевой кислоты и при отсутствии положительной динамики увеличивают дозу препарата до достижения нормоурикемии. Нормальным темпом считается снижение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови на 10 % от исходного уровня в месяц. Эффективная доза препарата индивидуальна для каждого больного и варьируется в пределах от 100 до 900 мг в сутки и даже более.
Поскольку аллопуринол может оказывать повреждающее действие на почки, лечение проводят под контролем клиренса креатинина. Если последний снижается до 30 мл/мин и менее, дозу аллопуринола снижают.
Если пациент отменяет прием аллопуринола, концентрация мочевой кислоты в сыворотке его крови возвращается к начальным значениям очень быстро – за 3-5 дней.
Аллопуринол – серьезный препарат. Прием его сопряжен с развитием ряда побочных эффектов. Однако больным подагрой он просто необходим. Вот поэтому лечение должно проводиться исключительно под контролем врача.
Аналогами аллопуринола являются:
- тиопуринол (по эффективности не уступает собрату, переносится больными значительно лучше);
- оротовая кислота (менее активный препарат, но одновременно усиливает выведение мочевой кислоты почками; подлежит применению курсами по 1 месяцу с перерывом в 1-2 недели);
- гепатокаталаза (вводится внутримышечно 2-3 раза в неделю).
Иногда больным подагрой назначают препараты, стимулирующие выделение мочевой кислоты с мочой. Наиболее распространен в данном отношении лозартан. Особенно показано принимать его пациентам, у которых причиной гиперурикемии является прием диуретиков (гипотиазида и прочих). Также к урикозурическим лекарственным средствам относят антуран, кетазон, пробенецид, ацетилсалициловую кислоту и некоторые другие.
Больные, получающие терапию вышеуказанными препаратами, находятся на диспансерном учете, который подразумевает:
- 1 раз в 3-6 месяцев – осмотр врача;
- 1 раз в 2-4 недели на начальных этапах лечения, затем – 1 раз в полгода – определение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови;
- биохимический анализ крови (печеночные, почечные пробы) – 1 раз в 3 недели, а в дальнейшем – 1 раз в полгода.
Заключение и прогноз
Подагра – это хроническое заболевание, связанное с нарушением обмена пуринов, прогрессирующее и при отсутствии лечения приводящее к ряду осложнений. Течение его можно разделить на 3 стадии: острый подагрический артрит, межприступная подагра и хроническая (тофусная) подагра.
Диагноз основывается на клинических данных, результатах общего анализа крови, анализа синовиальной жидкости, содержимого тофусов и данных рентгенографии пораженных суставов.
Лечение состоит из общих рекомендаций (исключение факторов риска, соблюдение диеты), пожизненного приема препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, а в период острой атаки артрита – применение нестероидных противовоспалительных препаратов или глюкокортикоидов.
К сожалению, выздороветь при данной патологии невозможно. Однако течение ее благоприятное практически у всех больных, которые своевременно, на ранней стадии начали получать антигиперурикемическое лечение. Наиболее частым осложнением подагры является уролитиаз (образование в мочевых путях конкрементов) – он развивается у 20-50 % больных. А почечная недостаточность, которая возникает на фоне неконтролируемой гиперурикемии, становится причиной смерти 19-25 % лиц, страдающих подагрой.
К какому врачу обратиться
При подозрении на подагру, особенно в случае воспаления сустава большого пальца стопы, необходимо обратиться к терапевту. После первичной диагностики пациент направляется к ревматологу. При прогрессировании болезни и развитии нефропатии необходима консультация нефролога. Мочекаменная болезнь – повод обследоваться у уролога или хирурга.
Специалисты Киевской областной клинической больницы рассказывают о причинах, симптомах и принципах лечения подагры (рус. — укр. яз.):
(голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...