НПВП-гастропатия: как ее избежать

Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, обусловленные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, представляют серьезную медико-социальную проблему. В их число входит и НПВП-гастропатия, при которой повреждается слизистая оболочка верхней части пищеварительного тракта.

Ежедневно НПВП во всем мире принимает большое количество людей, по данным статистики, более 30 млн. Однако эти цифры нельзя считать достоверными, так как 2/3 всех больных покупают эти препараты в аптеках без рецептов и поэтому нигде не учитываются.

Систематически принимают НПВП люди с ревматоидным артритом, на их долю приходится около 70 %. Реже назначаются данные лекарственные средства при остеоартрозе, остеохондрозе, подагре, псориатическом артрите и других хронических болевых синдромах.

Предрасполагающие факторы

Распространенность гастродуоденальных повреждений при систематическом приеме лекарственных средств с противовоспалительной активностью очень велика. Опасность развития гастропатии при этом повышается почти в 4 раза, а риск желудочно-кишечных кровотечений – в 9 раз. При гастроскопии эрозии и язвенные дефекты выявляются у 50 % больных, принимающих НПВП.

Однако НПВП-гастропатия возникает не у всех больных. Некоторые люди могут длительно принимать препараты данной группы без особого вреда для здоровья,  другие же, наоборот, употребляя какой-либо противовоспалительный препарат в низкой дозе и даже непродолжительный период времени, подвержены развитию эрозивно-язвенных повреждений пищеварительного тракта. Поэтому в клинической практике выделяются факторы, наличие которых у больного повышает риск развития гастропатии:

1. Пожилой возраст (65 лет и старше).
2. Ранее перенесенная язвенная болезнь.
3. Сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и др.).
4. Курение.
5. Одновременный прием кортикостероидов, цитостатиков, антиагрегантов.
6. Длительный курс лечения НПВП в высоких дозах или комбинация препаратов из этой группы.

Механизмы развития

Непосредственная причина НПВП-гастропатии – негативное действие препаратов данной группы на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Основным механизмом повреждающего действия НПВП является блокада фермента циклооксигеназы. Следует отметить, что этот фермент имеет два изомера ЦОГ1 и ЦОГ2. Именно с первым из них связано побочное действие НПВП.

• Блокада ЦОГ2 обуславливает противовоспалительный и анальгезирующий эффект, что является основанием для использования этих лекарств в ревматологии и неврологии.
• Подавление секреции ЦОГ1 приводит к снижению синтеза простагландинов в слизистой оболочке, что приводит к увеличению агрессивности желудочного сока и ослаблению местных факторов защиты.

При длительном приеме НПВП активируется перекисное окисление липидов с накоплением в тканях свободных радикалов и подавляется синтез оксида азота, что также играет немаловажную роль в развитии гастропатии.

Клинические проявления

В большинстве случаев эрозии и язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке, обусловленные приемом НПВП, имеют бессимптомное или малосимптомное течение. Это связано с анальгезирующим и противовоспалительным действием таких лекарств. Только часть больных обращаются за медицинской помощью и предъявляет жалобы на:

• изжогу;
• отрыжку;
• боль в верхних отделах живота;
• тошноту, иногда рвоту;
• вздутие живота;
• снижение аппетита;
• изменения частоты стула (запоры или диарея).

Бессимптомные формы данной патологии часто дебютируют с клиники желудочно-кишечного кровотечения. У них появляется рвота типа кофейной гущи и черный стул. Это сопровождается гемодинамическими расстройствами с гипоксией и нарушением кровоснабжения жизненно важных органов. Причем такие больные нередко поздно обращаются за медицинской помощью и продолжают принимать НПВП на фоне кровотечения, что еще больше усугубляет ситуацию.

Другим не менее серьезным осложнением скрытого течения НПВП-гастропатии является перфорация язвенного дефекта с развитием острого перитонита.

Диагностика

В диагностике НПВП-гастропатии особое место занимает эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительной трубки. Именно этот диагностический метод позволяет осмотреть слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и выявить там патологические изменения:

• гиперемию и отек;
• наличие точечных кровоизлияний, эрозий или язв.

Учитывая возможность бессимптомного течения данной патологии, гастроскопия должна проводиться всем больным, длительно принимающим НПВП и имеющим факторы риска, не реже 1 раз в 6 месяцев (при необходимости чаще).

Выявление дефектов слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки требует проведения дифференциальной диагностики с:

• язвенной болезнью;
• первично-язвенной формой рака.

При этом учитываются характер и выраженность жалоб, история заболевания, данные объективного обследования. Для уточнения диагноза дополнительно могут назначаться ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Лечение

Основными направлениями терапии НПВП-гастропатии являются:

1. Отмена ульцерогенного препарата (если это возможно) или замена его на другой, более безопасный.
2. Назначение лекарственных средств, способствующих заживлению язвенных дефектов и устранению патологических симптомов.

В первую очередь, назначая лекарственный препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств, врач учитывает его безопасность для больного, преимущество отдается тем медикаментам, которые оказывают минимальное действие на слизистую желудка или не оказывают его вообще. К таким лекарствам относят:

• селективные ингибиторы ЦОГ-2 (Нимесулид, Мелоксикам);
• высокоселективные блокаторы ЦОГ-2 (все коксибы).

Именно такие препараты назначаются больным с НПВП-гастропатией, если отменить лечение нельзя.

Для устранения эрозивно-язвенных поражений используются следующие медикаменты:

1. Синтетические аналоги простагландинов (Мизопростол, Энпростил).
2. Современные антисекреторные средства: ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Рабепразол, Лансопразол, Пантопразол, Эзомепразол) и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Ранитидин, Фамотидин).

Дополнительно могут назначаться гастропротекторы (Де-нол, Сукрат-гель) и обволакивающие средства (Алмагель, Фосфалюгель).

Длительность лечения определяется индивидуально, но составляет не менее 4 недель.

Перспективным направлением для решения этой проблемы является синтез НПВП, обогащенного донором оксида азота, который должен препятствовать ульцерогенному действию этих лекарств. Такой препарат уже существует. Исследования в области его эффективности и безопасности продолжаются.

Пути предупреждения НПВП-гастропатии

Разработка методов профилактики НПВП-гастропатии является важным направлением в медицине. Предупредить это состояние или хотя бы снизить риск его развития возможно. Основными направлениями профилактики лекарственно обусловленной гастропатии являются:

1. Использование селективных и высокоселективных препаратов из группы НПВП.
2. Назначение этих лекарств в минимально эффективных дозах и по возможности коротким курсом.
3. Тактика использования НПВП с избеганием комбинации двух и более препаратов из данной группы.
4. Врачебный контроль за лечением и проведение плановых эндоскопических исследований.
5. Прием медикаментов после еды.
6. Совершенствование лекарственных форм НПВП: ректальные суппозитории, растворы для парентерального введения, пластыри (уменьшает риск развития гастропатии только в первые две недели лечения).
7. Профилактические курсы лечения антисекреторными препаратами.

К какому врачу обратиться

Если пациент длительное время принимает лекарства на основе аспирина, диклофенака, ибупрофена или подобных, ему необходимо регулярно посещать терапевта или гастроэнтеролога. При необходимости таким пациентам проводится фиброгастродуоденоскопия (ФГДС).

Если не обращать внимание на боли в желудке при употреблении НПВС, в дальнейшем повышается риск:

• язвы желудка;
• кровотечения из нее;
• прободения в брюшную полость с развитием перитонита.

Тогда понадобится срочная хирургическая операция.

Заключение

Больные, вынужденные по состоянию здоровья систематически принимать НПВП, должны быть проинформированы о возможных осложнениях и мерах их профилактики. Часто бесконтрольное лечение противовоспалительными препаратами и незнание пациентом побочных эффектов и признаков развития осложнений имеет нежелательные последствия.

Рейтинг: (голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...

---