Бронхиолит у взрослых связан с поражением малых дыхательных путей воспалительного характера. К малым дыхательным путям принято относить терминальные и респираторные бронхиолы. Первые из них являются частью воздухопроводящих путей, вторые занимают переходное положение, они участвуют и в проведении воздуха, и в газообмене. На их долю приходится около 20 % общего сопротивления респираторного тракта, поэтому на ранних этапах заболевание может протекать бессимптомно и определенный период не сопровождается изменениями функции внешнего дыхания.
Несмотря на то, что данная патология известна с начала XX века, диагностика и лечение остается сложной задачей и в настоящее время.
Классификация
Понятие «бронхиолит» объединяет гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся различными причинами, морфологическими особенностями и прогнозом. Они могут возникать на фоне уже существующих патологических состояний или выступать в роли первичного процесса. Наиболее распространенными формами бронхиолита являются:
- острый;
- облитерирующий;
- респираторный;
- фолликулярный;
- диффузный;
- пролиферативный;
- ассоциированный с интерстициальными болезнями легких и др.
Кроме того, поражение бронхиол наблюдается при болезнях крупных бронхов (ХОБЛ, бронхиальная астма).
Основы патогенеза
Каждый вид бронхиолита имеет свои причины и механизмы развития. Однако в основе любого из них лежит неспецифическая воспалительная реакция, возникающая в ответ на воздействие повреждающего фактора. Запускают патологический процесс в бронхиолах различные повреждающие стимулы, действие которых приводит к деструкции их эпителия. В результате этого развивается воспалительная реакция с миграцией нейтрофилов в зону повреждения и выбросом биологически активных веществ (цитокинов). При этом высвобождаются медиаторы воспаления, которые еще больше повреждают эпителий малых дыхательных путей.
После стихания воспаления начинается репаративный процесс. Он может приводить к полному восстановлению структуры бронхиол или избыточной пролиферации и формированию грануляционной ткани, частично или полностью облитерирующей (сужающей) их просвет.
Ниже остановимся подробнее на особенностях течения и лечения различных видов болезни.
Облитерирующий бронхиолит
Данная форма болезни представляет собой воспалительный процесс в малых дыхательных путях со склонностью к избыточному разрастанию соединительной ткани в просвете бронхиол на стадии рубцевания. При этом частично или полностью облитерируется просвет терминальных бронхиол. Иногда на участке поражения формируются бронхиолоэктазы (расширения), в которых накапливается слизистый секрет.
Предрасполагают к таким изменениям следующие патологические состояния:
- инфекции (вирусные, некоторые бактериальные);
- вдыхание токсических веществ (минеральной пыли, аммиака, фосгена, кокаина);
- прием лекарственных средств (препараты сульфасалазина, золота, пеницилламин);
- системные заболевания (синдром Шегрена, ревматоидный артрит, системная красная волчанка);
- посттрансплантационные реакции (через 3-12 месяцев после пересадки легких, костного мозга);
- воспалительные заболевания кишечника;
- синдром Стивенса-Джонса и др.
В редких случаях причину болезни выяснить не удается.
Клинически облитерирующий бронхиолит проявляется:
- прогрессирующей одышкой (сначала беспокоит только при нагрузке, постепенно нарастает, на более поздних стадиях наблюдается при малейших движениях);
- малопродуктивным кашлем;
- иногда повышением температуры тела (до 37-37,5 градусов).
Следует отметить, что при данной патологии симптомы носят «застывший» характер. На протяжении длительного времени отсутствует какое-либо улучшение или разрешение процесса.
На ранних стадиях болезни врач может выслушать (при аускультации) над поверхностью легких свистящие хрипы или крепитацию, но по мере нарастания воздушности легочной ткани определяется ослабленное дыхание и практически отсутствуют хрипы. На более поздних стадиях становится выраженной дыхательная недостаточность. Имеет место диффузный теплый цианоз, частое поверхностное дыхание с участием в акте дыхания и напряжением вспомогательной мускулатуры.
На этапе постановки диагноза кроме клинических данных учитываются результаты рентгенологического исследования и оценки функции внешнего дыхания. Однако обычная рентгенография органов грудной клетки может не выявлять никаких изменений в легких. В таких случаях прибегают к назначению компьютерной томографии.
Тактика ведения больных с облитерирующим бронхиолитом зависит от причины и ассоциированных заболеваний. Часто для уменьшения воспаления и подавления активности патологического процесса назначаются кортикостероиды внутрь в больших дозах (60-100 мг в сутки по преднизолону) в течение 6-8 недель. Хороший эффект дает использование ингаляционных форм данных препаратов. Однако при ревматоидном артрите и лекарственно индуцированном бронхиолите такое лечение малоэффективно.
Некоторые авторы для лечения таких пациентов предлагают использовать антибиотики из группы макролидов в течение длительного времени (около 12 недель). Считается, что это улучшает прогноз и функцию внешнего дыхания.
Еще одним направлением лечения является симптоматическая терапия, которая включает назначение:
- ингаляционных бронхолитиков;
- муколитиков и отхаркивающих средств;
- антибиотиков;
- оксигенотерапии.
Пролиферативный бронхиолит
Другое название данной патологии – облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией. При этом заболевании в просвете респираторных бронхиол и альвеол разрастается полиповидная грануляционная ткань. В окружающих тканях развивается хроническое воспаление.
Следует отметить, что изменения в альвеолах преобладают над таковыми в бронхиолах, поэтому болезнь протекает с рестриктивными нарушениями и дыхательной недостаточностью. Ее причины в 70-90 % случаев установить не удается. Среди установленных причин наибольшее значение имеют осложнения лекарственной терапии и системные заболевания соединительной ткани.
Острый бронхиолит
Этот вариант поражения бронхиол чаще встречается у детей первого года жизни. Однако в редких случаях возможно его развитие и у взрослых. При этом клиническая картина острого бронхиолита не такая яркая, как в детском возрасте, что объясняется относительно меньшим вкладом бронхиол в общее сопротивление дыхательных путей у взрослых. Основной жалобой больных является одышка. При объективном обследовании обнаруживают:
- повышение частоты дыхания;
- увеличение числа сердечных сокращений;
- удлинение фазы выдоха;
- свистящие хрипы.
Респираторный бронхиолит
Это заболевание дыхательных путей непосредственно связано с курением. Морфологические признаки бронхиолита могут сохраняться в легких курильщика в течение 5 лет после полного отказа от курения. Для него характерно скопление пигментированных макрофагов (скопление пигмента обусловлено курением) в просвете респираторных бронхиол и утолщение альвеолярных перегородок вокруг них.
Респираторный бронхиолит в большинстве случаев имеет бессимптомное течение, но сопровождается изменениями функции внешнего дыхания.
Фолликулярный бронхиолит
Морфологической особенностью данной патологии является наличие в стенке бронхиол лимфоцитарных инфильтратов, состоящих из гиперплазированных лимфоидных фолликулов. Такой вид бронхиолита часто сочетается с интерстициальной пневмонией и обычно выявляется у лиц, страдающих:
- ревматоидным артритом;
- иммунодефицитными состояниями;
- инфекционными заболеваниями.
Клиническая картина фолликулярного бронхиолита включает следующие признаки:
- одышку и кашель;
- лихорадку;
- рецидивирующие пневмонии.
При этом функциональные легочные тесты могут выявлять различные типы нарушения функции внешнего дыхания. На рентгенограмме появляются диффузные узелковые тени.
Терапия фолликулярного бронхиолита заключается в первую очередь в лечении основного заболевания. В случаях изолированного поражения малых дыхательных путей используют бронходилататоры и кортикостероиды.
Диффузный панбронхиолит
Характерной особенностью этого заболевания является поражение не только бронхиол, но и бронхов, и пазух носа. Оно развивается у лиц с наследственной предрасположенностью (наличие особого лейкоцитарного антигена), но природа его остается до конца не ясной. Чаще оно выявляется у жителей Китая, Кореи, Японии, редко – у европейцев.
Диффузный панбронхиолит чаще возникает у мужчин среднего возраста (не имеющих анамнеза курения) и проявляется:
- кашлем с отделением гнойной мокроты;
- одышкой при физической нагрузке;
- хроническим синуситом;
- потерей массы тела.
При обследовании выявляются:
- сухие хрипы и крепитация над поверхностью легких;
- изменения в лабораторных анализах (повышение уровня сывороточного Ig А, положительный ревматоидный фактор или антинуклеарные антитела);
- обструктивный тип дыхательных расстройств при исследовании функции внешнего дыхания;
- рентгенологические изменения (диффузные плохо очерченные тени, бронхиолоэктазы и др.).
Для лечения таких больных применяются макролиды. Причем используется не их антибактериальное действие, а противовоспалительное. Они назначаются в малых дозах в течение длительного времени (около 20 месяцев). Дополнительно необходима симптоматическая терапия, при инфекционных осложнениях – антибиотики.
К какому врачу обратиться
Лечение бронхиолита – длительный процесс, такой пациент должен находиться под наблюдением пульмонолога. Одновременно с целью дифференциальной диагностики и выявления причин заболевания назначаются консультации инфекциониста, аллерголога и ревматолога.
Заключение
Прогноз при бронхиолите у взрослых может быть различным. Некоторые из его форм имеют бессимптомное течение и не вызывают серьезных осложнений, другие наоборот протекают тяжело и приводят к развитию терминальной дыхательной недостаточности. Излечить заболевание не всегда возможно, но при ранней диагностике лечение дает свои результаты.
(голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...