Туберкулез глаз представляет собой проявление общей туберкулезной инфекции. Его нельзя рассматривать как изолированное заболевание. По своей тяжести и последствиям он занимает особое место среди глазных болезней. Для него характерно хроническое, склонное к рецидивам, течение с разнообразными клиническими проявлениями и снижением зрительной функции. По данным разных авторов, частота встречаемости данной патологии колеблется от 1 до 5 %.
Туберкулезный процесс с поражением органа зрения может развиваться в любом возрасте, но в подавляющем большинстве случаев он выявляется у лиц женского пола молодого и среднего возраста, проживающих в нормальных условиях, не имеющих вредных привычек, но страдающих различными сопутствующими болезнями. Поэтому традиционное представление о статусе больного туберкулёзом, как правило, связанное с асоциальным образом и низким уровнем жизни, не соответствует таковому при туберкулёзе данной локализации.
Причины возникновения
Поражение глаз при туберкулезном процессе всегда вторично. Оно чаще всего является следствием гематогенной диссеминации инфекции или иммунных реакций, возникающих в ответ на циркуляцию в крови возбудителя и продуктов его жизнедеятельности. В последнем случае в организме повышается чувствительность тканей глаза к микобактериям и в них развивается неспецифический аллергический воспалительный процесс. Кроме того, глаза могут вовлекаться в патологический процесс при туберкулезе головного мозга.
Туберкулез глаз является местным проявлением распространения микобактерий в организме. Он начинается с бугорковых изменений в тканях глазного яблока, чаще – в сосудистой оболочке глаза. После формирования «первичных» для глазного яблока туберкулезных очагов дальнейшее развитие воспалительного процесса может протекать в различных вариантах:
- При хорошем иммунитете и выраженной устойчивости к возбудителю может происходить полное рассасывание бугорков с деструкцией только пигментного эпителия сетчатки без образования рубцов.
- В случае быстрого развития иммунного ответа, но более выраженных местных проявлений болезни наблюдается частичное рассасывание первичного очага с заживлением путем рубцевания. При этом даже небольшой рубец может вызвать снижение зрения, помутнение оптических сред глаза и др.
- Наибольшее клиническое значение имеет вариант с частичной или полной инкапсуляцией казеозно-некротических туберкулезных очагов с сохранением в пораженных тканях глаза персистирующих микобактерий туберкулеза.
- У некоторых пациентов иммунная система не справляется с инфекцией и наблюдается прогрессирующее развитие туберкулезного процесса в оболочках глаза.
Следует отметить, что развитие туберкулеза органа зрения сопряжено с различными нежелательными последствиями для организма:
- существенное снижение зрительных функций даже при малых размерах очага;
- нежелательность и опасность рубцевания;
- отсутствие естественных путей, способствующих элиминации патологического субстрата;
- низкая способность пораженных тканей к восстановительной регенерации;
- слабая доступность для терапевтических воздействий антибактериальной терапии вследствие гематоофтальмического барьера.
С морфологической точки зрения туберкулезные поражения глазного яблока являются гранулематозным заболеванием, при котором в клетках фагоцитарной системы накапливаются медленно разрушающиеся антигены микобактерий туберкулеза. Как правило, туберкулезные очаговые изменения занимают незначительную площадь в оболочках глазного яблока, в то время как перифокальное воспаление с преобладанием неспецифических изменений может превосходить гранулему в несколько раз.
Симптомы
Среди всех клинических форм туберкулеза органа зрения наиболее часто встречается специфическое воспаление сосудистой оболочки глазного яблока. Поражения других структур глаза возникают на фоне прогрессирования этого процесса, поэтому их в отдельные нозологические формы не выделяют.
Начало туберкулезного увеита, как правило, вялотекущее и незаметное для больного. Заболевание протекает со скудной симптоматикой, но может приобретать и более яркие черты в случаях присоединения вторичной бактериальной инфекции или аллергического компонента. Поскольку его клинической картине свойственен выраженный полиморфизм, выделить типичные признаки, свойственные только этому заболеванию, достаточно сложно.
По преимущественной локализации воспалительного процесса увеиты туберкулезной природы можно разделить на несколько групп:
- передние увеиты (туберкулез радужки, ресничного тела, иногда переходит на склеру и роговицу);
- периферические увеиты (поражение плоской части ресничного и стекловидного тел);
- хориоретиниты;
- генерализованные увеиты.
Туберкулез радужки протекает как упорный вялотекущий патологический процесс. Для него свойственно:
- тяжелое течение;
- слабо выраженный болевой синдром;
- формирование задних синехий с изменением формы зрачка и др.
Туберкулез ресничного тела как изолированная форма болезни встречается редко. Первыми проявлениями активации туберкулезной гранулемы в цилиарном теле являются:
- перикорнеальная инъекция;
- колебания офтальмотонуса;
- неприятные ощущения в глазу.
Однако чаще заболевание выявляется на поздней стадии, когда помутнения в стекловидном теле отражаются на остроте зрения, а специфическое воспаление распространяется на соседние ткани глазного яблока.
Наиболее частой формой переднего специфического увеита считается иридоциклит, для которого характерно:
- болевой синдром в виде цилиарной болезненности;
- смешанная инъекция сосудов глазного яблока;
- скопление фибринозного экссудата в передней камере и стекловидном теле;
- грубые задние стромальные синехии (вплоть до заращения зрачка);
- повышение внутриглазного давления.
При воспалении роговицы на ней появляются множественные серовато-желтоватые инфильтраты, которые затем сливаются. При поражении склеры воспаление обычно развивается вблизи лимба, сопровождается отеком и гиперемией с формированием склерального узла фиолетового цвета.
Наиболее характерным признаком периферических увеитов является наличие в плоской части цилиарного тела своеобразных очагов, имеющих форму снежкообразного экссудата, которые могут располагаться в любом квадранте, но чаще в нижней половине, занимая различную площадь. В более позднем периоде возникают кисты в этой зоне сетчатки и отек диска зрительного нерва.
Хориоретиниты также относятся к наиболее часто встречающимся клиническим формам туберкулеза глаз. Заболевание протекает с образованием специфических гранулем и может иметь диффузный или очаговый характер:
- При локализации процесса в зоне макулы оно с самого начала проявляется снижением функций органа зрения, сопровождается выраженной воспалительной реакцией и может выступать в качестве причины тяжелых осложнений.
- Если патологический очаг прилегает к диску зрительного нерва, то высота зрения остается нормальной, но выпадают поля зрения.
- При локализации патологических изменений на периферии глазного дна процесс длительное время остается незаметным, на более поздних стадиях проявляется остро протекающими неспецифическими реакциями в переднем отделе и стекловидном теле глазного яблока.
Генерализованный увеит характеризуется поражением всех отделов сосудистой оболочки глаза. При этом могут выявляться симптомы переднего, заднего и периферического увеита в различных сочетаниях. Как правило, заболевание имеет тяжелое течение, может осложняться вторичной гипертензией или фиброзом стекловидного тела.
Специфические поражения органа зрения могут иметь место при туберкулезе нервной системы. Так, специфическое воспаление мозговых оболочек может сопровождаться нарушением функции черепных нервов, что клинически проявляется:
- опущением верхнего века;
- изменением размера зрачка;
- невозможностью поворота глазного яблока в стороны;
- косоглазием и др.
Если у больного имеют место туберкулезно-аллергические поражения органа зрения, то воспалительный процесс в структурах глаза не является бактериальным. Но по своей природе он тесно связан с туберкулезной инфекцией, и любое раздражающее действие (например, токсическое влияние продуктов жизнедеятельности микобактерий) в условиях резкого повышения специфической чувствительности тканей глаза приводит к развитию гиперергической реакции и воспаления. При этом болезнь может проявить себя, поражая любой отдел глазного яблока. Для него характерно:
- острое начало;
- резко выраженные воспалительные изменения;
- склонность к рецидивам;
- отсутствие выраженных остаточных изменений.
Принципы диагностики
Диагностика туберкулеза органа зрения очень сложна, ведь у этого заболевания не существует патогномоничных симптомов и у каждого пациента оно может проявляться по-разному. При этом анатомо-физиологические особенности этого органа не позволяют подтвердить диагноз путем гистологического или микробиологического исследования. Поэтому на туберкулез обследуются все больные с хроническими рецидивирующими заболеваниями глаз, слабо реагирующие на неспецифическую терапию.
Для обследования таких пациентов используются специальные методы:
- анализ анамнестических данных (контакт с бактериовыделителем, перенесенный туберкулез и др.);
- детальное офтальмологическое исследование;
- туберкулинодиагностика с отслеживанием очаговой реакции;
- пробное лечение туберкулостатиками;
- анализ рентгено- или флюорограмм;
- анализ биохимических и иммунологических реакций крови;
- выявление туберкулеза других локализаций;
- в случаях хирургических вмешательств — исследование удаленных тканей глаза с помощью полимеразной цепной реакции с целью обнаружения ДНК возбудителя.
Туберкулезную этиологию следует устанавливать только при наличии двух основных диагностических критериев, к которым относятся офтальмологическая картина с характерными признаками туберкулеза глаз: очаговая реакция по типу обострения воспалительного процесса и терапевтический эффект пробной терапии. Другие методы диагностики позволяют лишь заподозрить природу болезни.
Для исключения диагностических ошибок туберкулез глаз часто приходится дифференцировать с увеитами другого генеза:
- бруцеллезными;
- сифилитическими;
- паразитарными;
- вирусными;
- при системных заболеваниях (например, коллагенозах) и др.
Основы лечения
Лечение туберкулеза глаз должно быть комплексным и своевременным. Только полноценное местное и общее этиопатогенетическое противотуберкулезное лечение может привести к стойкому положительному эффекту. При этом важно:
- остановить развитие болезни;
- предупредить осложнения;
- сохранить зрительные функции;
- максимально снизить вероятность рецидивов заболевания.
Сразу после постановки диагноза больному назначается противотуберкулезная терапия. У человека, впервые заболевшего, основной курс лечения составляет 6-10 месяцев. В последующие 2-3 года проводятся противорецидивные курсы химиотерапии длительностью 1-2 месяца. Таким больным назначается как общая антибактериальная терапия (обычно двумя препаратами), так и местное введение противотуберкулезных средств путем эпибульбарных инъекций или физиотерапии (электро- или фонофорез).
Специфическое лечение при туберкулезе глаз должно дополняться патогенетическими терапевтическими методами:
- При выраженном воспалении и отеке эффективно назначение кортикостероидов для местного или общего применения.
- Для нормализации обменных процессов в тканях глаза рекомендуются антиоксиданты, ангиопротекторы, ретинопротекторы.
- С целью повышения общей резистентности организма могут назначаться иммуномодуляторы.
После затихания воспаления при наличии осложнений (вторичная глаукома, отслойка сетчатки) у таких пациентов применяются хирургические методы коррекции.
Лечебные мероприятия при туберкулезно-аллергических заболеваниях глаз сводятся к противотуберкулезному лечению основной локализации туберкулеза с применением комплексной десенсибилизирующей и симптоматической терапии.
К какому врачу обратиться
При ухудшении зрения, воспалении в глазах необходимо обратиться к офтальмологу. При этом врачу необходимо обязательно сказать о перенесенном или имеющемся туберкулезе других органов, например, легких. В дальнейшем такой пациент будет проходить лечение у фтизиатра.
Заключение
Прогноз при туберкулезе органа зрения всегда серьезный и зависит от локализации процесса, его обширности, особенностей течения. При ранней диагностике и адекватном лечении у большинства больных удается добиться хороших результатов. Поздняя диагностика всегда сопряжена с риском развития осложнений и снижением остроты зрения.
(голосов - 2, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...