Под термином «пузырно-мочеточниковый рефлюкс» следует понимать процесс ретроградного заброса мочи из мочевого пузыря в выше расположенные мочевыводящие пути.
Данная патология встречается достаточно часто и является одним из самых распространенных заболеваний мочевыделительной системы у детей. Так, среди детского населения, страдающего инфекциями органов мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс обнаруживается у большей части больных. В первые годы жизни к этому заболеванию больше предрасположены мальчики (6:1), к школьному возрасту соотношение изменяется в пользу девочек. Существуют данные, что рефлюкс чаще выявляется у тех детей, родители которых имели это заболевание.
Причины и механизмы развития
С анатомической точки зрения замыкательная функция пузырно-мочеточникового сегмента достигается:
- соотношением длины и ширины внутрипузырного отдела мочеточника (в норме 5:1);
- наличием длинного подслизистого тоннеля;
- функционированием мышечно-связочного аппарата мочеточника и треугольника мочевого пузыря.
В нормальных условиях устье мочеточника способно выдерживать давление со стороны мочевого пузыря до 60-80 мм рт. ст.
При нарушении одного из звеньев замыкательного механизма возможен нефизиологичный ток мочи и формирование пузырно-мочеточникового рефлюкса. Причинами его могут быть следующие патологические состояния.
- Врожденные пороки развития:
- дистопия устья мочеточника;
- изменение его конфигурации и постоянное зияние;
- нарушение морфологического строения пузырно-мочеточникового соустья;
- удвоение почек и мочеточников;
- наличие дивертикулов;
- клапан задней части мочеиспускательного канала;
- короткий подслизистый тоннель и др.
- Стриктуры уретры.
- Склеротические изменения шейки мочевого пузыря.
- Стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала.
- Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (разобщенная деятельность мышц детрузоров и сфинктерного аппарата, гиперактивность мочевого пузыря).
- Цистит с вовлечением в патологический процесс устья мочеточника.
- Сморщивание мочевого пузыря.
- Повреждение устья мочеточника при оперативных вмешательствах или инвазивных процедурах.
Более высокая частота встречаемости рефлюкса у детей связана не только с врожденными аномалиями, но и с функциональной незрелостью органов мочевыделительной системы. С возрастом в пузырно-мочеточниковом сегменте происходят некоторые изменения:
- увеличивается длина внутрипузырного отдела мочеточника;
- изменяется направление его впадения в мочевой пузырь;
- уменьшается диаметр просвета мочеточника относительно длины.
При этом часто наблюдается регрессия симптомов болезни. При 1-2 степени рефлюкса – в 80 %, при 3-4 степени – в 40 % случаев.
Однако несмотря на это более 25 % больных с начальными формами рефлюкса имеют нефропатию, а с увеличением степени таких расстройств частота поражения почек возрастает, достигая 100 %. У большинства больных, страдающих обратным забросом мочи в верхние мочевыводящие пути, имеются не только воспалительные изменения в паренхиме почек, но и формируется нефросклероз различной выраженности, который в дальнейшем приводит к почечной недостаточности.
Принципы классификации
По общепринятой этиологической классификации (в зависимости от причины) существует разделение пузырно-мочеточникового рефлюкса:
- на первичный (врожденный);
- вторичный (на фоне приобретенных патологических состояний).
На основании данных цистографии различают активный и пассивный рефлюкс. Первый из них возникает во время мочеиспускания и связан с повышением внутрипузырного гидростатического давления. Пассивный рефлюкс наблюдается в покое при заполнении мочевого пузыря контрастным раствором.
Также по результатам цистографии выделяют 5 степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса:
- При 1 степени контрастируется только тазовый отдел мочеточника.
- У пациентов со 2 степенью заброс мочи наблюдается на протяжении всего мочеточника и собирательной системы почек.
- При 3 степени контраст достигает чашечно-лоханочной системы.
- 4 степень характеризуется расширением мочеточника и чашечно-лоханочной системы.
- У больных с 5 степенью рефлюкса развивается выраженная дилятация мочеточника, чашечек и лоханок почки.
Симптомы
Четкой клинической картины при пузырно-мочеточниковом рефлюксе не существует. Сам по себе ретроградный заброс мочи в верхние мочевыводящие пути в большинстве случаев не вызывает у пациентов никаких ощущений, поэтому часто остается невыявленным. Однако такое состояние приводит к развитию различных патологических процессов в органах мочевыделительной системы, и уже они вызывают симптомы у больного. Это может быть:
- артериальная гипертензия у ребенка;
- инфекция мочевых путей;
- хронический пиелонефрит;
- снижение функции почек.
При этом на первый план могут выходить следующие жалобы:
- частое болезненное мочеиспускание;
- тупая ноющая боль в пояснице;
- головная боль;
- общая слабость;
- апатия и др.
Клиническая симптоматика этих осложнений уже должна насторожить врача, так как нередко в их основе лежит обратный ток мочи.
Некоторых пациентов с данной патологией беспокоит боль в нижних отделах живота или в поясничной области, которая возникает во время мочеиспускания или сразу после него. Иногда у таких детей наблюдается необъяснимая гипертермия без катаральных явлений, что должно послужить поводом для урологического обследования.
Диагностика
Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса основана на результатах дополнительного обследования. Клинические данные при этом имеют меньшее значение, они позволяют выявить у больного различные осложнения и заподозрить возможное наличие обратного заброса мочи в верхние мочевыводящие пути. Среди инструментальных методов особое значение имеют:
- ультразвуковое исследование;
- радиоизотопная ренография или динамическая нефросцинтиграфия (радиоизотопные исследования функционального состояния почек путем регистрации активного накопления в почках специально меченных соединений и их выведения по мочевым путям);
- уродинамические исследования (позволяют обнаружить дисфункцию мочевыводящих путей);
- газовая цистография (заполнение мочевого пузыря кислородом и выполнение УЗИ для визуализации до и после этого);
- экскреторная урография (рентгенконтрастный метод исследования, дает возможность оценить анатомическое и функциональное состояние органов мочевыделительной системы);
- микционная цистоуретрография (применяется у детей для оценки уродинамики в нижних мочевыводящих путях).
У детей до 7 лет обследование рекомендуется проводить в условиях стационара.
Объем назначаемых диагностических методов определяется в индивидуальном порядке. Дополнительно могут назначаться цистоскопия, профилометрия пузырно-мочеточникового сегмента и др.
Также учитываются результаты лабораторных обследований – общего анализа крови и мочи, определения биохимических показателей.
Лечение
Современная тактика ведения пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом включает комплекс мероприятий, направленный на устранение причины этого состояния и возможных осложнений.
У большинства больных на первых этапах проводится консервативное лечение. Целью его является ликвидация воспаления и восстановление функционирования сфинктера и детрузора.
При наличии хронического воспаления в мочевыводящих путях в первую очередь назначается антибактериальная терапия. Обычно применяются аминопенициллины или цефалоспорины. После этого длительным курсом проводится уросептическая терапия:
- сульфаниламидные препараты (Ко-тримоксазол);
- производные нитрофурана (Нитрофурантоин);
- производные хинолона (Нитроксолин).
У детей старшего возраста общее лечение дополняют внутрипузырными инстилляциями. Для этого используются:
- хлоргексидин;
- солкосерил;
- гидрокортизон и др.
Следует отметить, что лечение воспалительных процессов органов мочевыделительной системы у девочек проводится совместно с гинекологом.
Если причиной рефлюкса является нейрогенная дисфункция, то ее необходимо устранить. При гипорефлекторном детрузоре рекомендуется:
- интермитирующая катетеризация мочевого пузыря;
- режим принудительных мочеиспусканий;
- ванны с морской солью;
- ультразвук на зону проекции мочевого пузыря или электрофорез с хлоридом кальция.
При гиперактивности детрузора применяется медикаментозная терапия (Толтеродин, Пикамилон, Оксибутинин) в сочетании с воздействием на организм физических факторов. Таким пациентам назначается электрофорез с атропином, ультразвук, магнитотерапия и др.
Показания к оперативному лечению:
- неэффективность консервативной терапии;
- 3-4 степень рефлюкса;
- снижение функции почек более чем на 30 %;
- рецидивирующий пиелонефрит;
- врожденные аномалии развития мочеточника.
В литературе описано более 200 методов коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса путем уретероцистоанастамоза. Лечащий врач выбирает для каждого больного подходящий метод.
При 1-2 степени рефлюкса и невыраженном снижении функции почек может проводиться эндоскопическое вмешательство, суть которого заключается в трасуретральном подслизистом введении биоимплантантов.
К какому врачу обратиться
Лечением заболевания занимается уролог, у девочек необходима консультация гинеколога. На ранней стадии болезни наблюдать ребенка может педиатр, на более поздней потребуется помощь хирурга. В диагностике и лечении участвуют врачи УЗИ-диагностики, физиотерапевты.
Заключение
Своевременное и адекватное лечение улучшает прогноз и предупреждает развитие осложнений. При положительном результате лечения пациент должен оставаться на диспансерном учете в течение 5 лет. В этот период больной проходит полное обследование раз в 6 месяцев и при необходимости получает препараты уроантисептиков.
Врач-уролог Т. Н. Гусарова рассказывает о пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей:
Врач-педиатр А. Пеньков рассказывает о пузырно-мочеточниковом рефлюксе:
(Пока оценок нет)
Загрузка...