Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) представляет собой один из вариантов нарушения сердечной проводимости, при котором затрудняется процесс распространения волны возбуждения по проводящим путям (а именно – волокнам правой ножки пучка Гиса) к миокарду правого желудочка и правой части межжелудочковой перегородки. Она выявляется не только у лиц с болезнями сердца и конкретными жалобами, но нередко обнаруживается у детей и практически здоровых лиц.
Почему возникает
БПНПГ не всегда свидетельствует о наличии патологического процесса в организме. В 50 % случаев у детей и лиц молодого возраста она не связана с заболеваниями сердца и считается вариантом нормы. Изредка она может развиться при эмоциональном стрессе, испуге. Следует отметить, что в таких случаях блокада практически всегда является неполной. Это означает, что электрический импульс проводится к сердечной мышце стандартным путем, но медленнее, чем обычно.
При полной блокаде возбуждение не может распространяться по правой ножке пучка Гиса и приходит к миокарду обходными путями через анастамозы с левой ножкой. Чаще всего такие нарушения связаны с органическим поражением сердца, которое наблюдается при следующих заболеваниях:
- легочная гипертензия;
- хроническое легочное сердце;
- врожденные и приобретенные сердечные пороки (митральный стеноз, недостаточность трикуспидального клапана, перегородочные дефекты, стеноз легочной артерии, тетрада Фалло, аномалия Эбштейна);
- синдром Бругада;
- тромбоэмболия легочной артерии;
- гипертоническая болезнь;
- ишемическая болезнь сердца (в том числе острый инфаркт миокарда);
- кардиомиопатии;
- миокардиты (при ревматизме, дифтерии);
- саркоидоз, амилоидоз сердца;
- гемохроматозы и др.
Травма сердца и повреждение его проводящей системы при операции также может быть причиной возникновения блокады.
Реже такое нарушение внутрижелудочковой проводимости считается обратимым. В его основе лежат:
- воздействия некоторых лекарств (хинидин, противоаритмические препараты);
- электролитные расстройства;
- механическое раздражение при катетеризации сердца.
У некоторых больных БПНПГ является результатом идиопатического поражения проводящей системы сердца (болезнь Лева-Ленегра).
Клинические особенности
Сама по себе БПНПГ не имеет самостоятельного значения. Для нее не характерно наличие особых симптомов. Клиническая картина и прогноз при этом обусловлены заболеванием, приведшим к нарушению процесса внутрижелудочковой проводимости.
Если полная блокада правой ножки обнаруживается у кардиологических больных с длительным стажем болезни, то она свидетельствует о выраженных изменениях миокарда. По данным исследований на ее фоне в несколько раз возрастает риск возникновения атриовентрикулярной блокады.
БПНПГ у детей и подростков
В детском возрасте нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса регистрируется чаще, чем по левым ветвям. Оно может быть связано с сердечными пороками или электролитными нарушениями, но в ряде случаев не является патологией.
- Неполная блокада наблюдается у детей в период новорожденности и обусловлена особенностями внутриутробной гемодинамики. У части из них она сохраняется в течение первого года жизни. У подростков она встречается в 1-3 % случаев.
- Полная блокада чаще связана с органическими изменениями в сердце. Однако встречается и у 0,3 % здоровых детей. Возможно, такие пациенты в прошлом перенесли какое-либо заболевание сердца или имеют врожденный дефект проводящей системы.
- Нередко у детей неполная блокада правой ножки гипердиагностируется, то есть выставляется там, где ее нет.
Признаки на ЭКГ
Электрокардиография – основной метод диагностики нарушений внутрижелудочковой проводимости. БПНПГ часто является случайной находкой при регистрации электрической активности сердца, но во всех случаях служит поводом для всестороннего обследования. Переход от нормальной ЭКГ к блокаде всегда следует рассматривать как признак патологии.
Полная БПНПГ на ЭКГ проявляется следующими признаками:
- уширение комплекса QRS более 0,12 с;
- его зазубренность;
- деформация средней и конечной части этого комплекса (его начальный отдел сохраняет нормальный вид);
- типичные изменения в V₁: раздвоенность R, косое смещение ST вниз, отрицательный Т с длительным нисходящим коленом);
- М-образные R V₁, V₂, реже – в III, aVF;
- широкий S в левых грудных отведениях, а также в I, aVL.
О наличии неполной блокады свидетельствует изменение формы и ширины желудочковых комплексов, но их ширина менее выражена и не превышает 0,11 с. Нередко эти комплексы представляют собой нечто среднее между таковыми при полной блокаде и нормальными комплексами QRS. В правых грудных отведениях, как правило, ЭКГ имеет характерный вид. Изменения зубца Т и сегмента ST при этом могут отсутствовать или быть слабо выраженными.
Нередко представляет трудности дифференциация изменений на ЭКГ, наблюдаемых при гипертрофии правого желудочка и при блокаде правой ножки пучка Гиса. В пользу последней в таких случаях говорит наличие высоких R в V₁, V₂ и глубоких S в V₅, V₆. При гипертрофии амплитуда этих зубцов увеличивается. Так, зубец R в V₁ имеет высоту более 8 мм. Сама по себе БПНПГ может косвенно указывать на наличие гипертрофии.
Болезнь Лева-Ленегра
Данная патология относится к группе первичных электрических заболеваний сердца и имеет врожденный характер. В ее основе лежат генные мутации и изменения в работе натриевых каналов. Свое название она получила по имени авторов (M. Lev и S. Lenegre), которые первыми соединили опыт клинических наблюдений и данные электрокардиографии (1960 г.).
Болезнь характеризуется:
- развитием фиброза ножек пучка Гиса;
- прогрессирующим нарушением внутрижелудочковой проводимости.
В первую очередь при этом поражается правая ножка, поэтому нередко в дебюте заболевания выявляется БПНПГ. Позже в патологический процесс вовлекается передневерхнее разветвление левой ножки. В итоге прогрессирование фиброзных изменений приводит к развитию полной поперечной блокады.
Клинические проявления болезни обусловлены брадикардией и периодически возникающей атриовентрикулярной блокадой. Такие больные могут жаловаться:
- на слабость;
- ощущение перебоев в работе сердца;
- периодические головокружения и предобморочные состояния;
- приступы потери сознания.
Со временем в патологический процесс может вовлекаться:
- кольцо митрального или аортального клапана;
- мембранозная часть межжелудочковой перегородки.
При этом коронарные артерии и миокард не повреждаются.
Общие принципы лечения
Тактика ведения больных с признаками БПНПГ на электрокардиограмме зависит от причины ее возникновения и характера течения основного заболевания. В первую очередь при этом назначается:
- лечение основной патологии (если таковая имеется);
- коррекция электролитных расстройств;
- отмена препаратов, способных замедлять проводимость (антиаритмики 1А, 1С, 3 класса).
При сочетании данной патологии с другими видами блокад и высоком риске трансформации в полную поперечную блокаду единственным эффективным методом лечения считается имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Например, она показана при болезни Лева-Ленегра.
Лица, имеющие блокаду правой ножки пучка Гиса, при отсутствии какой-либо сердечной патологии в лечении не нуждаются, но должны находиться под наблюдением специалиста.
Заключение
Выявление БПНПГ на электрокардиограмме – повод к детальному обследованию. Прогноз при этом зависит от того, что лежит в основе нарушения проводимости. При органических поражениях сердца он весьма серьезный. Если блокада является следствием приема лекарств, то ее проявления уходят после отмены виновного препарата. Присутствие блокады у здоровых лиц никак не влияет на качество и продолжительность их жизни.
Наглядно о блокаде правой ножки пучка Гиса:
(голосов - 1, среднее: 4,00 из 5)
Загрузка...