Тромбоэмболия легочной артерии: симптомы, неотложная помощь

Тромбоэмболия легочной артерии, или ТЭЛА – острая закупорка (окклюзия) тромбом или эмболом какого-либо отдела легочной артерии. Это тяжелое заболевание, во многих случаях несущее угрозу жизни человека. Это самая частая причина внезапной смерти пациентов, получающих лечение в условиях стационара. К сожалению, оно распространено более, чем принято считать – согласно данным патанатомических исследований, порядка 60 % ТЭЛА остаются нераспознанными при жизни больных и диагностируются лишь посмертно.

О том, почему возникает тромбоэмболия легочной артерии, какими симптомами она сопровождается, а также о принципах диагностики и лечения этого заболевания вы узнаете из нашей статьи.

Источники тромбов или эмболов при ТЭЛА

Чаще всего ТЭЛА развивается на фоне тромбоза глубоких вен нижних конечностей или нижней полой вены – тромб отрывается от стенки сосуда и с током крови попадает в легочную артерию, закупоривая одну или несколько ее ветвей.

В 3-4 % случаев источником становится тромбоз в области правого предсердия или вены верхних конечностей.

У каждого 10-го больного источник тромбоэмболии обнаружить не удается.

Независимо от локализации, наиболее опасны так называемые флотирующие тромбы – они только одним краем прикреплены к стенке сосуда, а второй край свободно располагается в его просвете, как бы колеблется, плавает в нем.

Предрасполагающие факторы

80 % случаев ТЭЛА – вторичная патология, которая возникает при наличии у пациента одного или (чаще) сразу нескольких предрасполагающих факторов. Все эти факторы специалисты делят на независимые от больного и зависимые, то есть те, которые он может контролировать, чтобы снизить риск развития у себя этой грозной патологии.

Независимые факторы

Таковыми являются:

• переломы бедренной или других трубчатых костей;
• операция по замене бедра или коленного сустава, артроскопия;
• большие полостные операции;
• любые лапароскопические операции;
• тяжелые, массивные травмы;
• травмы спинного мозга;
• наследственный дефицит антитромбина 3, протеинов С или S;
• дефицит в крови фибриногена;
• наличие центрального венозного катетера;
• химиотерапия;
• длительный постельный режим (3 дня и более) или неподвижное положение тела (путешествия автобусом или самолетом);
• возраст 60 лет и старше.

Зависимые от человека факторы

В список входят:

• хроническая сердечная недостаточность (ХСН);
• хроническая дыхательная недостаточность (ДН);
• острые нарушения мозгового кровообращения, сопровождающиеся параличом;
• злокачественные новообразования;
• прием оральных (гормональных) контрацептивов;
• тромбофилия;
• эритремия;
• системная красная волчанка;
• нефротический синдром;
• пароксизмальная почечная гемоглобинурия;
• период беременности, роды;
• ранее перенесенные тромбоэмболии сосудов;
• лишний вес;
• варикозная болезнь вен нижних конечностей или других;
• болезнь Крона;
• курение.

Классификация

В зависимости от того, в каком отделе легочной артерии расположен тромб, выделяют следующие варианты ТЭЛА:

• массивная (тромб закупоривает просвет главного ствола или основных ветвей сосуда);
• окклюзия долевых или сегментарных ветвей;
• окклюзия мелких ветвей легочной артерии.

В зависимости от того, какой объем легочных сосудов исключен из системы кровотока, выделяют 4 формы болезни:

• если поражено менее ¼ легочных сосудов, это малая форма ТЭЛА (проявляется лишь одышкой или протекает вовсе без симптомов);
• если поражено 30-50 % сосудов легких, это субмассивная или субмаксимальная форма ТЭЛА (больного беспокоит одышка, обнаруживаются некоторые признаки недостаточности правого желудочка);
• если от кровотока отключено более половины сосудов, ТЭЛА массивная (больной теряет сознание, у него учащается пульс, снижается артериальное давление, развивается легочная гипертензия, кардиогенный шок, острая недостаточность правого желудочка);
• если поражается более 75 % легочной артерии, больной мгновенно погибает – это смертельная форма ТЭЛА.

В зависимости от тяжести течения выделяют 3 степени тромбоэмболии – легкую, среднетяжелую и тяжелую.

Симптомы, клиническая картина

• Подавляющее большинство тромбоэмболий легочной артерии возникает вследствие тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
• Средний возраст людей, страдающих этим заболеванием – 62 года.
• После операций максимальный риск тромбоза сохраняется в течение 2 недель, затем он несколько снижается, но еще 2-3 месяца тромбоз ожидаем.
• Тромбоэмболия обычно развивается через 3-7 дней после тромбоза глубоких вен.
• Нередко у лиц с глубоким венозным тромбозом ТЭЛА протекает бессимптомно.
• ТЭЛА, сопровождающаяся симптомами, в 1 из 10 случаев завершается смертью больного в течение первого часа.
• У половины лиц, перенесших ТЭЛА, но не принимающих антикоагулянты, в течение 90 дней развивается повторный эпизод тромбоэмболии.

Основные симптомы тромбоэмболии легочной артерии представлены ниже:

• одышка (это ведущий симптом, который имеет место у 80 % больных);
• боль в груди, усиливающаяся при кашле, чихании, при движении (свидетельствует о вовлечении в патологический процесс плевры) или по типу стенокардической (загрудинная);
• кашель;
• обморок или предобморочное состояние.

Объективно при этом обнаруживается учащение сердцебиения (более 100 ударов в минуту), учащение дыхания (более 20 дыхательных движений в минуту), снижение артериального давления, реже – посинение кожных покровов (цианоз), повышение температуры тела до фебрильных значений (более 38.5 °С), признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей или иной локализации.

Принципы диагностики

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии базируется на жалобах больного, анамнезе его жизни и заболевания (наличие предрасполагающих факторов), данных объективного обследования (тахипноэ, тахикардия, гипотония и другие признаки), лабораторных и инструментальных методов исследования.

Пациенту могут быть назначены:

• анализ газового состава крови (снижение парциального давления кислорода);
• анализ крови на уровень D-димера (это продукт разрушения фибрина; уровень его в крови повышается, если в кровотоке имеется острый тромб; нормальная концентрация этого вещества опровергает диагноз «ТЭЛА», но повышенная – не подтверждает его, а лишь делает вероятным, поскольку избыток фибрина и активные процессы его деградации имеют место и при других заболеваниях, в частности, при инфекциях, неинфекционных воспалительных процессах, злокачественных новообразованиях);
• рентгенография органов грудной клетки (патологические изменения на снимках определяются, но они носят неспецифический характер; могут быть обнаружены ателектаз (спадение части легкого), выпот в полости плевры и прочие изменения; исследование не подтверждает ТЭЛА, но позволяет исключить другие причины симптомов, имеющих место у пациента);
• электрокардиография, или ЭКГ (обнаруживаются признаки перегрузки правого желудочка – инверсия зубца Т в 1-4 грудных отведениях, высокий зубец R в 1 грудном отведении, блокада правой ножки пучка Гиса – полная или неполная);
• УЗИ сердца (обнаруживаются признаки нарушения структуры и функций правого желудочка);
• компрессионная ультрасонография (в 70 % позволяет диагностировать тромб в глубоких венах);
• КТ-венография (обнаруживает венозный тромб в 9 из 10 случаев);
• сцинтиграфия вентиляционно-перфузионная (подразумевает введение в кровоток радиоактивного технеция и последующее рентгенологическое исследование; надежный метод, позволяющий исключить тромбоэмболию);
• мультидетекторная КТ (стандарт диагностики);
• спиральная КТ-ангиография легочной артерии (позволяет верифицировать даже мелкие тромбы в легочной артерии);
• легочная ангиография (позволяет обнаружить 1-2-миллиметровые тромбы и выявить непрямые признаки ТЭЛА – замедление тока контрастного вещества по ветвям легочной артерии, снижение тока крови в отдельной области легкого и прочие); введение рентгенконтрастного вещества внутривенно у отдельных больных может привести к летальному исходу к связи с возможной аллергической реакцией на препарат; метод высокоинформативен, но применяется строго по показаниям с целью подтверждения диагноза.

Тяжесть тромбоэмболии

Тромбоэмболия легочной артерии опасна тем, что может стать причиной внезапной смерти больного. Риск этого максимален в течении первых 30 дней и при наличии у пациента ряда факторов риска. К ним относятся:

• шок, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст. или снижение его более чем на 40 мм рт. ст. за 15 минут;
• Эхо-КГ или КТ-признаки нарушения функции правого желудочка сердца;
• обнаружение в крови сердечных тропонинов Т и I (признак повреждения сердечной мышцы).

Принципы лечения

При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии лечение должно быть начато незамедлительно в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Больному назначают:

• строгий постельный режим;
• в тяжелых случаях – ИВЛ;
• оксигенотерапию (ингаляции кислорода);
• инфузионную терапию (вливание физиологического раствора и других кровезаменителей с целью снижения вязкости крови и повышения артериального давления);
• тромболизис (препараты урокиназа, стрептокиназа, альтеплаза, тенектеплаза; воздействуют на тромбы, вызывая их разрушение; тромболизис наиболее эффективен в первые часы и сутки ТЭЛА, чем дальше, тем его эффективность ниже);
• противошоковые препараты (добутамин, допамин, норадреналин, адреналин и другие; повышают артериальное давление);
• антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, варфарин; позволяют снизить риск повторного тромбообразования);
• препараты, расширяющие сосуды (простациклин, левосимендан, силденафил; уменьшают давление в легочной артерии);
• обезболивающие препараты, или анальгетики (фентанил, промедол, морфин; предупреждают развитие болевого шока или облегчают его);
• антибиотики (при развитии инфаркт-пневмонии).

При массивной тромбоэмболии, а также в случаях недостаточной эффективности тромболизиса больному удаляют тромб хирургическим путем или проводят его катетерную фрагментацию. Если ТЭЛА рецидивирует, человек нуждается в установке кава-фильтра.

Прогноз и профилактика

При немассивных тромбоэмболиях и своевременном оказании больному адекватной медицинской помощи прогноз для жизни благоприятный. Тяжелая сопутствующая патология, позднее вмешательство медиков значительно ухудшает прогноз.

Если после первой тромбоэмболии больной не получает антикоагулянтную терапию, высок риск развития рецидива уже в первые 3 месяца. Соответственно, правильно проводимая терапия антикоагулянтами снижает вероятность развития повторной тромбоэмболии более чем в 2 раза.

Чтобы предупредить возникновение ТЭЛА, следует своевременно устранять провоцирующие факторы, определяющиеся у конкретного пациента: варикозную болезнь, тромбофлебиты и другие (читать выше).

Еще одним методом профилактики ТЭЛА является установка в нижнюю полую вену фильтра – кава-фильтра. Они бывают временные (устанавливаются на период операции, родов или в других ситуациях, способствующих тромбообразованию) и постоянные (устанавливают их при уже диагностированном тромбозе глубоких вен, сопровождающемся опасностью отрыва тромба). Попадая в фильтр, тромб измельчается и затем без труда растворяется антикоагулянтами, принимаемыми больным.

К какому врачу обратиться

При подозрении на ТЭЛА больной должен быть немедленно госпитализирован в отделение интенсивной терапии. Затем его переводят в кардиологическое, реже – пульмонологическое отделение. Также обязательно назначается консультация флеболога.

Заключение

Тромбоэмболия легочной артерии – заболевание, при котором тромб или эмбол закупоривает одну или несколько ветвей легочной артерии. Особую опасность в отношении этой патологии представляют тромбозы глубоких вен конечностей и переломы трубчатых костей.

Клиническая картина напрямую зависит от того, какой объем легочных сосудов исключается из кровотока в результате окклюзии (закупорки): иногда пациент даже не ощущает, что заболел, чаще – предъявляет жалобы на одышку, сердцебиение, боли в груди, снижение артериального давления и так далее. Особо тяжелые случаи (при поражении 75 % сосудов легких и более) приводят к внезапной смерти человека.

Установить диагноз помогают дополнительные методы диагностики: рентгенография легких, ЭКГ, Эхо-КГ, КТ-ангиография, легочная ангиография и прочие.

Лечение проводится в условиях отделения интенсивной терапии и должно быть начато незамедлительно.

Первичная профилактика заключается в своевременном лечении заболеваний, исходом которых может стать ТЭЛА, вторичная – в правильном приеме антикоагулянтов (препаратов, препятствующих тромбообразованию) и постановке кава-фильтра.

Прогноз разный, находится в прямой зависимости от клинической ситуации: от полного выздоровления до мгновенной смерти больного.

О тромбоэмболии легочной артерии в программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой:

Рейтинг: (голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...