Появление свища прямой кишки – патологического сообщения между просветом кишечника и окружающими тканями – в 95 % случаев является осложнением плохо пролеченного парапроктита, сопровождающегося воспалением расположенной вокруг кишечника клетчатки. Такое образование существует на протяжении минимум нескольких месяцев и протекает с фазами обострения и ремиссии, когда появившееся из-за воспаления уплотнение уменьшается в размерах.
В этой статье вы сможете узнать о причинах, разновидностях, методах диагностики, лечения и профилактики свища прямой кишки. Эта информация поможет понять суть этого проктологического заболевания, и вы сможете задать возникающие вопросы лечащему врачу.
Свищ прямой кишки является хроническим заболеванием. Его начальная стадия протекает в виде острого воспаления параректальной клетчатки, сопровождающегося расплавлением окружающих тканей и выделением гноя. Впоследствии этот очаг прорывается в полость кишки, стенки патологического сообщения уплотняются (т. е. формируется фистула) и гной начинает выделяться через прямую кишку наружу.
Это проктологическое заболевание провоцирует у больного множество неприятных симптомов, которые отражаются на общем состоянии здоровья из-за развития общей интоксикации организма. При отсутствии своевременного лечения свищ может приводить к деструкции анального сфинктера и недержанию каловых масс. Более опасным осложнением этого недуга может становиться рак прямой кишки.
Причины
В большинстве случаев свищ прямой кишки формируется из-за гнойного воспаления параректальной клетчатки, и его появление указывает на уже присутствующий острый или хронический парапроктит. Причины образования фистулы следующие:
- несвоевременное обращение к врачу при развитии парапроктита;
- неправильно назначенное лечение;
- неправильное выполнение операции для удаления абсцесса, сопровождающееся только вскрытием и дренированием гнойника без назначения правильно подобранной антибиотикотерапии.
Сам парапроктит чаще провоцируется смешанной флорой:
- кишечной палочкой;
- стафилококками;
- стрептококками.
В более редких случаях гнойное воспаление вызывается такими специфическими инфекционными агентами, как возбудители туберкулеза, сифилиса, хламидиоза, актиномикоза или клостридиями.
Немаловажное значение в создании предпосылок для возникновения парапроктита и свища имеет и состояние иммунитета. У многих больных острые или хронические парапроктиты протекают без формирования фистулы в прямую кишку, но при сбоях в иммунной системе они формируются. Причинами таких нарушений защитной системы организма человека могут становиться следующие состояния:
- специфические инфекционные заболевания;
- нарушения стула: частые запоры или поносы;
- острые и хронические инфекции кишечника;
- наличие в анамнезе кишечных заболеваний: энтерит, болезнь Крона, геморрой, трещины ануса, папиллит, проктит, криптит, рак кишечника и язвенный колит.
Разновидности
Любой свищ прямой кишки состоит из наружного и внутреннего отверстия (или поврежденной анальной крипты) и свищевого хода. По сути, такое образование представляет собой трубку с двумя полыми концами (ее форма может быть различной). Наружное отверстие фистулы формируется в разных местах: в кишке, во влагалище, на кожных покровах вокруг анального отверстия или ягодиц.
В зависимости от количества отверстий свищ прямой кишки может быть:
- полным – имеет два отверстия, располагающихся на коже и анальной крипте (т. е. прямая кишка сообщается с внешней средой);
- неполным – такой свищ отличается от полного тем, что у него есть только наружное отверстие на слизистой прямой кишки, а внутренний ход слепо обрывается в толще параректальной клетчатки (ряд специалистов склоняется к мнению, что неполный свищ является только промежуточной стадией к образованию полного свища);
- внутренним – оба отверстия свища открываются в прямой кишке.
В зависимости от области расположения внутреннего свищевого отверстия на поверхности стенки прямой кишки неполные свищи специалисты разделяют на:
- передние;
- боковые;
- задние.
В зависимости от места локализации относительно анального сфинктера все свищи прямой кишки разделяют на:
- Интрасфинктерные (или подкожно-слизистые краевые). Внутреннее отверстие таких свищей локализуется на кишечной крипте, а наружное – находится возле анального отверстия. Ход подобных фистул имеет прямую форму.
- Транссфинктеральные. Свищевые ходы таких образований содержат гнойные карманы, разветвления в параректальной клетчатке и рубцовые изменения, вызванные гнойным расплавлением тканей. Каналы таких свищей проходят по поверхностной, подкожной или глубокой порции сфинктера.
- Экстрасфинктеральные. Такие свищи прямой кишки открываются в области крипт, а их ход огибает наружный сфинктер. Ход фистул имеет извилистую форму и содержит гнойные карманы и рубцы. В некоторых случаях такие свищи имеют подковообразную форму и не два, а несколько отверстий.
В зависимости от степени сложности строения экстрасфинктеральные свищи прямой кишки бывают:
- I – не содержат гнойных карманов и рубцов, имеют относительно прямой просвет и небольшое внутреннее отверстие;
- II – на внутреннем отверстии присутствуют рубцы;
- III – рубцов на внутреннем отверстии нет, но воспаление гнойного характера в тканях клетчатки присутствует;
- IV – внутреннее отверстие фистулы расширенное, имеет рубцы, воспалительные инфильтраты и гнойные карманы в окружающей клетчатке.
В зависимости от времени образования свищи прямой кишки могут быть:
- врожденными;
- приобретенными.
Симптомы
Проявления свища прямой кишки зависят от места локализации фистулы с гнойным содержимым и состояния иммунной системы, которое будет определять степень выраженности проявлений такого патологического образования.
После перенесенного парапроктита у больного:
- возникают боли в области ануса;
- появляется отверстие, из которого выделяется гной (его следы будут заметны на белье и/или одежде).
Иногда вместе с гнойным отделяемым на ткани остается сукровица, появляющаяся из-за повреждений кровеносных сосудов. Если свищ не имеет наружного выхода, то у пациента отмечаются только боли и/или выделения из просвета прямой кишки или влагалища.
Появление влажности и гноя в области паха приводит к возникновению мокнутия кожи и ее воспалению. Из-за таких изменений больной предъявляет жалобы на следующие признаки:
- неприятный запах;
- покраснение кожи;
- высыпания (иногда);
- ощущения жжения и зуда в области паха.
После вскрытия свища боли становятся менее выраженными. Болевой синдром более интенсивен в те моменты, когда человек испражняется, сидит, ходит, резко встает со стула или кашляет. При мочеиспускании у пациента возникает более сильное жжение в области кожных покровов паха, так как находящиеся в моче вещества вызывают еще более сильное раздражение поврежденной кожи.
На фоне вскрытия свища в просвет влагалища у женщин нередко развиваются воспалительные заболевания мочевой и половой системы:
- уретрит,
- цистит,
- бартолинит,
- кольпит,
- цервицит,
- эндометрит.
При отсутствии своевременного лечения могут поражаться и более высоко расположенные анатомически органы: мочеточники, почки, маточные трубы и яичники.
У мужчин свищ прямой кишки может затрагивать нервы и половые органы. В таких случаях помимо развития воспалительных заболеваний этих структур у пациента появляются признаки нарушения потенции.
После обострения симптоматика свища прямой кишки становится почти скрытой или проявления заболевания полностью исчезают на некоторый период времени. Рецидивы возникают из-за закупоривания свищевого просвета некротическими массами или грануляциями. Такое развитие болезни может вызывать формирование абсцесса, который впоследствии может самостоятельно вскрываться. После дренирования гнойного очага его симптомы полностью устраняются – боли становятся едва ощутимыми, а количество гнойного отделяемого существенно уменьшается. Однако после полного заживления образовавшейся полости симптомы через какое-то время возникают вновь.
На фоне скопления гноя у больного возникают признаки общей интоксикации:
- лихорадка (до 40 °С);
- слабость;
- чрезмерная раздражительность;
- нарушения сна;
- ухудшение аппетита и пр.
Во время ремиссии у больного не изменяется общее самочувствие, и если он способен тщательно соблюдать правила личной гигиены, то обострения не возникают на протяжении значительных отрезков времени. Однако этот факт не должен приводить к откладыванию визита к врачу на потом, так как любое хроническое заболевание способно приводить к различным негативным последствиям.
Возможные осложнения
При длительном течении свищ прямой кишки может вызывать:
- Деформирование анального сфинктера и изменение состояния мышц, окружающих эту анатомическую область. В результате у больного развивается недостаточность сфинктера прямой кишки.
- В некоторых случаях воспалительные и некротические процессы, происходящие в параректальной области, вызывают разрастание соединительной ткани (т. е. рубцевание) и сужение анального канала.
- Самым тяжелым осложнением свища прямой кишки может становиться раковая опухоль этой части кишечника.
Диагностика
В план диагностики, проводящейся для выявления свища прямой кишки, кроме осмотра и опроса врача, включаются различные виды инструментальных исследований.
После опроса больного и уточнения некоторых деталей его жалоб проктолог проводит осмотр пациента на специальном кресле. Во время обследования доктор обращает внимание на следующие моменты:
- Выявление наружного отверстия при полном свище. При его обнаружении проводится надавливание на область вокруг открытого свищевого хода пальцами. Из отверстия в таких случаях выделяется экссудат слизистого или гнойного характера.
- Выявление двух наружных свищевых ходов. При осмотре области паха врач может обнаружить два отверстия на коже, из которых выделяется секрет. В таких случаях ставится предположительный диагноз «подковообразный свищ прямой кишки».
- Выявление множественных наружных свищевых отверстий. Если в области паха выявляется более 2 свищевых ходов, то врач может делать выводы о том, что заболевание было вызвано специфическими инфекциями, и назначать дополнительные исследования для их выявления и дальнейшей терапии.
Характер выделений из свищевой фистулы чаще бывает гнойным. Они обычно желтого цвета и не имеют выраженного зловонного запаха.
Если формирование свища прямой кишки вызывается возбудителем туберкулеза, то выделения из фистулы имеют жидкую консистенцию, а при актиномикозе – крошковидные и скудные. Появление сукровичных или кровянистых выделений может указывать на повреждение кровеносного сосуда или развитие ракового новообразования. В таких случаях больному назначаются дополнительные исследования для подтверждения или опровержения процесса малигнизации свища.
При неполных фистулах прямой кишки у больного есть только внутренний свищевой ход, и он может обнаруживаться лишь при выполнении проктологического обследования. Для этого врач может выполнять пальцевое исследование.
Для оценки строения свища осуществляется его зондирование при помощи специального хирургического инструмента. Такое исследование позволяет определить:
- форму;
- длину;
- расположение свищевого хода по отношению к анусу;
- наличие рубцовых изменений и/или гнойных карманов.
Для выявления места нахождения наружного свищевого прохода в некоторых клинических случаях проводится аноскопия и тесты с применением красителей (например, метиленового синего). Если даже такие диагностические процедуры не дают желаемых данных клинической картины, то для обнаружения свищевого хода проводится фистулография. Такое рентгенологическое исследование проводится с применением красителей (например, водорастворимым или масляным соединением йода).
Кроме вышеописанных диагностических методов, больному назначается ректороманоскопия. При помощи такого исследования врач может:
- оценивать состояние слизистой оболочки прямой кишки;
- выявлять признаки воспаления;
- обнаруживать новообразования.
Иногда для исключения других заболеваний прямой кишки больному назначается ирригоскопия с введением в просвет кишечника бариевой взвеси.
В сложных клинических случаях проводится сфинктерометрия, позволяющая оценивать состояние сфинктера, который может поражаться воспалительными и гнойными процессами. При необходимости больному со свищом прямой кишки рекомендуется ультрасонография или КТ.
Для оценки состояния тяжести общего здоровья пациента проводятся следующие лабораторные анализы:
Для исключения ошибочных диагнозов пациентам проводится дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:
- эпителиальный копчиковый ход;
- киста параректальной клетчатки;
- рак прямой кишки;
- остеомиелит тазовых костей.
Лечение
Терапевтические меры в борьбе со свищом прямой кишки в подавляющем большинстве случаев бывают неэффективными и приводят только к хронизации воспалительно-гнойного процесса, вызывающего образование фистулы. Именно поэтому лечение такого заболевания должно быть только радикальным, то есть хирургическим.
После наступления ремиссии выполнение хирургической операции нерационально, так как в этой стадии доктор не будет видеть четких ориентиров, по которым необходимо проводить иссечение тканей.
- Плановые вмешательства могут выполняться при появлении гнойника – абсцесса прямой кишки. Для этого хирург вскрывает его и дренирует.
- Далее больному назначается массивная антибиотикотерапия, направленная на устранение возбудителя заболевания. Выбор препаратов зависит от причины формирования свища, и антибиотики вводятся не только перорально и парентерально, но и в виде растворов для промывания созданной во время операции дренажной системы.
- Для ускорения наступления необходимого лечебного эффекта и при отсутствии противопоказаний больному назначается физиотерапия (УФО и электрофорез).
После устранения всех острых воспалительных процессов пациенту выполняется следующая операция. Для удаления свища могут проводиться различные виды хирургических вмешательств, направленные на рассечение или полное иссечение тканей свищевого хода. При необходимости во время операции врач может выполнять:
- ушивание сфинктера;
- дренирование гнойных карманов;
- смещение мышечно-слизистого или слизистого лоскута тканей для полного закрытия сформировавшегося внутреннего хода фистулы прямой кишки.
Выбор способа вмешательства зависит от клинического случая. Нередко полный объем операции становится известным уже после ее начала, то есть после того, как хирургу сможет визуально оценить локализацию свища, наличие уплотнений и гнойных затеков, тяжесть наступивших рубцовых поражений в параректальной области.
После выполнения хирургической операции больной должен соблюдать все рекомендации врача:
- принимать назначенные препараты и слабительные средства;
- ограничивать физическую активность и расширять ее только после консультации с врачом;
- придерживаться специальной диеты для предупреждения запоров, отягчающих послеоперационный период и мешающих заживлению послеоперационной раневой поверхности.
Полное заживление тканей после удаления фистулы происходит примерно через 20-30 дней, а при глубоко расположенных свищах или фистулах с осложненным течением такой срок может существенно увеличиваться.
Возможными осложнениями после хирургического удаления свища прямой кишки могут становиться:
- недостаточность анального сфинктера;
- рецидив свища прямой кишки.
Вероятность их возникновения во многом зависит от правильности выбора и проведения того или иного метода хирургического вмешательства, соблюдения рекомендаций врача в послеоперационном периоде и уровня квалификации хирурга.
Прогноз
Прогноз при свище прямой кишки зависит от тяжести заболевания:
- Как правило, после своевременного и успешного удаления интрасфинктеральных и невысоких транссфинктерных свищей больной полностью выздоравливает и тяжелые осложнения у него не возникают.
- При глубоких транссфинктерных и экстрасфинктеральных фистулах после проведения вмешательства нередко возникают рецидивы.
- Более негативные прогнозы наблюдаются при длительно протекающих свищах прямой кишки.
Образование гнойных карманов и стриктур существенно снижает шансы на скорое и полное выздоровление пациента.
Профилактика
Основные меры профилактики, препятствующие формированию свища, направлены на предупреждение парапроктита:
- Правильное составление меню и борьба с запорами.
- Своевременное лечение заболеваний кишечника и других органов пищеварительной системы.
- Уменьшение количества психоэмоциональных и физических нагрузок.
- Избавление от вредных привычек.
К какому врачу обратиться
При появлении болей в области ануса и выделений гнойного или сукровичного характера следует обратиться к проктологу. После выполнения осмотра и опроса пациента для уточнения диагноза врач назначит ряд лабораторных и инструментальных исследований; зондирование свищевого хода с контрастными тестами, аноскопию, ректороманоскопию, УЗИ, КТ и пр. При подозрении на туберкулез или сифилис больному необходимы консультации фтизиатра или венеролога.
Свищ прямой кишки существенно ухудшает не только самочувствие, но и качество жизни пациента. Это заболевание прямой кишки протекает хронически и при отсутствии современного и правильного лечения может приводить к появлению проблем с выделением кала, недержанию калового комка, гнойным осложнениям и малигнизации очага поражения тканей прямой кишки и параректальной клетчатки.
Передача «Диалоги с доктором», выпуск на тему «Свищи прямой кишки»:
Врач хирург-проктолог Брюкнер И. А. рассказывает о свищах прямой кишки:
(голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...