Странгуляционная кишечная непроходимость: почему возникает, симптомы, принципы лечения

Странгуляционная кишечная непроходимость (или СКН) выявляется примерно у 40-50 % пациентов и характеризуется не только компрессией просвета этого отдела кишечника, но и пережатием нервов и сосудов брыжейки. При этом кишка закручивается вместе с брыжейкой по продольной оси. Из-за этого быстро развивающееся нарушение кровообращения способно провоцировать такой необратимый процесс, как некроз участка кишки. Специалисты выделяют несколько разновидностей этого патологического состояния, в рамках этой статьи мы рассмотрим их и опишем причины развития, симптомы, принципы диагностики и лечения СКН.

Причины

Иногда СКН имеет хроническое течение, так как она провоцируется частичным перекрутом просвета кишки, возникающим по различным приобретенным или врожденным причинам. В остальных случаях она протекает остро.

Все факторы, которые способны приводить к развитию данной патологии, разделяют на предрасполагающие или производящие.

К производящим относят:

• резкое повышение внутрибрюшного давления;
• употребление большого количества грубой пищи после голодания или нерегулярного питания.

К предрасполагающим относятся:

• резкий сброс веса;
• ущемление грыжи;
• инвагинация;
• заворот кишок;
• приобретенные или врожденные спайки и рубцовые тяжи между петлями кишечника;
• аномальная длина брыжейки, врожденный незавершенный поворот кишечника.

Классификация

Клинические проявления СКН зависят от места локализации и вида патологического процесса.

Выделяют следующие ее виды:

• заворот;
• ущемление;
• узлообразование.

Особенно тяжело протекает такая разновидность непроходимости, как узлообразование. Оно наблюдается примерно у 3-4 % всех больных с острой формой СКН. Из-за такого патологического процесса происходит тяжелое нарушение кровообращения в сосудах брыжейки. В результате этого образуется некротизация внушительного участка тонкой и толстой кишки.

Завороту и странгуляции могут повергаться следующие отделы кишечника:

• тонкая;
• слепая;
• сигмовидно-ободочная кишка.

Общие симптомы при разных формах СКН

В течении острой СКН выделяют три фазы.

В первой фазе, которую еще называют «илеусным криком», у больного возникают следующие симптомы:

• сильная и внезапно появляющаяся боль, которая может становиться причиной развития шокового состояния;
• тошнота;
• рвота (гастродуоденальным содержимым с примесями желчи);
• задержка стула (в 60-70 % случаев);
• однократный стул при тонкокишечной непроходимости;
• отхождение газов;
• вздутие живота.

Во второй фазе нарастает интоксикация у и больного возникают следующие симптомы:

• боли приобретают одинаковую интенсивность;
• прогрессирование вздутия живота;
• фекальная рвота;
• сухой язык;
• учащенный пульс.

В третьей фазе у больного развивается разлитой перитонит с характерными для этого состояния симптомами.

Сроки возникновения и течения фаз при СКН условны, так как они обусловливаются характером поражения кишечных стенок и местом локализации патологического процесса. Выявляющимися при осмотре больного характерными признаками данной патологии являются такие симптомы:

• вздутый живот с заметной для глаза перистальтикой (симптом Шланге);
• прощупываемый уплотненный участок кишечника или кишечный узел;
• «шум плеска» при пальпации;
• усиление звуков при аускультации в илеусе и их прекращение (симптом «гробовая тишина») в более поздних фазах;
• притупление звука при простукивании живота над участком странгуляции.

Симптомы при СКН тонкой кишки

Боль в животе при этой форме СКН наступает внезапно и сразу же становится постоянной. На ее фоне периодически появляются усиливающиеся схваткообразное болевые ощущения с нарастающей интенсивностью. Пик таких всплесков болей возникает синхронно с перистальтикой кишечника.

Болевой синдром вызывает невыносимые страдания. Из-за этого у пациента возникают признаки беспокойства, он поджимает ноги к животу и занимает приносящее некоторое облегчение вынужденное положение в кровати, может кричать от интенсивных болевых схваток.

При осмотре и обследовании пациента врач выявляет следующие признаки:

• многократная и не вызывающая облегчения рвота желудочным содержимым с желчью, а затем с примесями каловых масс;
• интоксикация: слабость, тошнота, рвота, повышение температуры;
• нарушения углеводного и белкового обмена;
• снижение диуреза;
• нарушения микроциркуляции и гемодинамики;
• в рентгенологической картине через 1-2 часа после приступа выявляются чаши Клойбера – участки кишечника, заполненные газом.

Симптомы при СКН слепой кишки

Странгуляция этого отдела кишечника появляется в тех случаях, когда слепая кишка имеет общую с общей или отдельную с тонкой кишкой брыжейку. При СКН этой части кишечника проявления недуга выражены настолько же остро, как и при поражении тонкой кишки.

• Боли при такой локализации проявляются возле пупка и в правой половине живота. Рвота наблюдается практически у всех больных, а у большинства – присутствует задержка газов.
• При прощупывании живота наблюдается симптом Шиманса-Данса, выражающийся в ригидности мышц и ощущении «пустоты» в правой подвздошной области.
• При осмотре врач определяет асимметричность передней брюшной стенки, проявляющуюся в виде западения правой подвздошной области и вздутия околопупочной.
• Выслушивание при странгуляционной непроходимости дает характерные металлическо-звонкие шумы перистальтики кишечника, которые при развитии перитонита ослабевают.

Симптомы СКН сигмовидной ободочной кишки

Такой вид странгуляции чаще выявляется среди пожилых людей. У больного из-за длинной брыжейки и рубцовых изменений сигмовидной ободочной кишки сближаются приводящие и отводящие части кишки, в норме располагающиеся почти на параллельной плоскости. При чрезмерно сильных сокращениях стенок кишечника, возникающих при его перистальтике, или наличии газов, переполненности просвета кишечника кишка легко перекручивается вдоль своей оси.

• Боли при таком завороте интенсивные и чаще располагаются внизу живота и крестца. На их фоне происходит одно- или двукратная рвота.
• При развитии перитонита или паралитической непроходимости в рвотных массах присутствуют каловые массы.
• При осмотре определяется вздутый живот и характерный перекос в виде выбухания верхних отделов правой половины брюшной стенки.
• Опрос пациента дает возможность узнать о таких характерных для этого вида СКН симптомов, как задержка стула и метеоризм.
• Из-за выраженной асимметрии живота по направлению к диафрагме происходит ее поднятие вверх, и этот факт приводит к возникновению затрудненности деятельности сердца и дыхания.
• На рентгеновском снимке врач выявляет раздутую от газов ободочную кишку (поперечную, восходящую, нисходящую), которая из-за этого начинает занимать почти всю брюшную полость. На фоне этой визуализации присутствуют 1-2 чаши Клойбера.

Симптомы СКН при узлообразовании

Такая форма странгуляции происходит при участии как минимум двух петель кишечника. При этом одна из них похожа на «двухствольное ружье» и имеет свою брыжейку. Она формирует ось, вокруг которой другая петля (тоже вместе с брыжейкой) формирует один или более оборотов и таким образом не только сдавливает первую, но и сама подвергается странгуляции. При этом просвет кишечника перекрывается не менее чем в двух зонах.

Симптомы при инвагинации

Такая форма СКН возникает из-за внедрения стенок одной кишки в другую. Из-за этого формируется инвагинат, который своей формой представляет цилиндр из 3 переходящих друг в друга трубок. Иногда такое образование состоит из 5-7 слоев. Внедрение кишки в кишку, то есть инвагинация может происходить на разную глубину, а если такой процесс сопровождается полным закрытием кишечного просвета, то хирурги говорят об возникновении обтурационной непроходимости.

При инвагинации в кишечный просвет внедряется и брыжейка кишки, что вызывает расстройство кровообращения и некроз среднего и внутреннего инвагината. При этом его наружный слой чаще не подвергается омертвению.

Причиной формирования инвагинационного цилиндра, вызывающего обтурационную, а затем и странгуляционную непроходимость, обычно становится:

• опухоль на ножке;
• воспалительные уплотнения;
• гематомы;
• прочие образования.

При перистальтике кишечника они продвигаются вниз и тянут за собой часть кишечной стенки, которая находится сверху. Толчком к возникновению такой инвагинации может стать стойкий кишечный спазм, провоцирующий внедрение одного участка кишки в другой.

Диагностика

Для выявления СКН врач осматривает живот и визуализирует заметную на передней брюшной стенке перистальтику. При ее пальпации определяются мягкие ткани, а при глубоком прощупывании обычно удается выявить образование цилиндрической формы.

• Для подтверждения диагноза выполняется обзорная рентгенография груди и брюшной полости, определяющая горизонтальные уровни жидкости (так называемые «кишечные арки»), признаки перистости (то есть поперечной исчерченности кишки) и чаши Клойбера (в виде куполообразных просветлений над жидкостью). При затруднениях в диагностике больному показано выполнение рентгена с применением контраста.
• При необходимости план обследования больного дополняется УЗИ органов брюшной полости.
• Всем пациентам в качестве предоперационной подготовки выполняется ЭКГ, так как лечение патологии может проводиться только хирургическим путем.
• При необходимости для диагностики могут применяться и такие методики, как ирригоскопия и колоноскопия.

При обследовании больного с подозрением на острую кишечную непроходимость обязательно выполняется дифференциальная диагностика, позволяющая исключить ошибочный диагноз. Для этого следует исключать присутствие следующих заболеваний со схожими симптомами:

• острый аппендицит;
• острый панкреатит;
• почечная колика;
• острый холецистит;
• прободение язвы;
• внематочная беременность.

Лечение

Тактика устранения СКН только хирургическая – такой диагноз всегда является показанием для проведения срочной операции. Предоперационная подготовка в таких случаях не может занимать более 2 часов, так как при этом диагнозе вероятность дальнейшего ухудшения состояния кишечных стенок и развития осложнений чрезвычайно высока.

Во время предоперационной подготовки врач выполняет следующие процедуры:

• гигиеническая подготовка кожи;
• опорожнение с декомпрессией верхних отделов пищеварительного тракта через введенный в желудок зонд (трубка всегда оставляется в желудке до конца вмешательства);
• опорожнение мочевого пузыря;
• профилактическое введение за полчаса до начала вмешательства антибактериальных средств: цефалоспоринов III поколения, аминогликозидов II-III поколения в сочетании с метронидазолом.

При выявлении выраженного интоксикационного синдрома пациенту проводится инфузия растворов Реамберина, глюкозы, кристаллоидов и Цитофлавина.

Консервативные мероприятия, которые при СКН могут иногда давать необходимый терапевтический эффект, включают следующие мероприятия:

1. Двухсторонняя сакроспинальная блокада на уровне позвонков Th5-Th7.
2. Введение назогастрального зонда или зонда, введенного при помощи ФГДС, и выполнение декомпрессии верхних отделов ЖКТ.
3. Введение спазмолитиков или вызывающих перистальтику средств (выбор препаратов зависит от показаний).
4. Проведение сифонных клизм.
5. При непроходимости, вызванной опухолями, выполняется неотложная фиброколоноскопия или ректороманоскопия.

Если все вышеописанные консервативные методики на протяжении 12 часов не дают ожидаемого устранения непроходимости, то больному проводится хирургическое вмешательство. Оно должно выполняться только опытным, ответственным за исход операции хирургом, состоящим в укомплектованной трехврачебной оперирующей бригаде.

При любой области локализации странгуляции проводится срединная лапаротомия. Если возникает необходимость, то хирург выполняет иссечение спаек и рубцовых изменений.

Цель хирургического вмешательства направлена на решение таких задач:

• выявление уровня СКН;
• устранение непроходимости;
• оценивание жизнеспособности кишечной стенки;
• определение показаний для удаления части кишки;
• установление границ удаления;
• выявление показаний для дренирования кишки;
• определение способа дренирования и его выполнение;
• выполнение санации при развитии перитонита.

При проведении вмешательства хирург обязательно старается устранять непроходимость наименее травмоопасным способом. И при необходимости резекции кишки врач обязательно тщательно исследует такие показатели, как ее цвет, наличие кровоизлияний, отечности пульсации, кровенаполнения сосудов и перистальтики. После этого в брыжейку кишки вводится теплый раствор анестетика и исследуется динамика изменений этих же признаков. Если в ходе такого мониторинга возникают сомнения по поводу жизнеспособности кишечной стенки, то операция может откладываться на 12 часов.

После этого может проводиться как релапаротомия (повторное вскрытие брюшной стенки), так и лапароскопия. После операции пациенту показано энтеральное питание, которое начинают вводить через зонд после возобновления перистальтики.

• Удаление зонда проводится только после полного восстановления перистальтики и стула. Как правило, это происходит через 3-4 дня.
• Через 4-6 суток может проводиться удаление установленной в тонкую кишку трубки.
• Зонд, вводимый при спаечных формах, удаляют через неделю.

Для профилактики возможных ишемических процессов выполняется инфузионная терапия растворами:

• кристаллоидов;
• Цитофлавина;
• Реамберина;
• Трентала;
• аскорбиновой кислоты;
• Контрикала;
• натрия хлорида.

Для предупреждения инфекционных осложнений назначается антибиотикотерапия в сочетании с метронидазолом.

• После операции по устранению странгуляционной непроходимости больному показан прием антисекреторных средств, которые необходимы для предупреждения вероятного появления язв в пищеварительном тракте.
• Кроме этого, в состав комплексной терапии обязательно включается Гепарин или его низкомолекулярные аналоги, которые необходимы для профилактики тромбообразования и нарушения микроциркуляции.

Перед выпиской пациенту назначаются лабораторные анализы. Обычно, если у больного нет осложнений после операции, выписка проводится через 10-12 дней, и наличие искусственного и функционирующего послеоперационного желудочного или кишечного свища не является противопоказанием для отправки больного домой под амбулаторное наблюдение. В таких случаях через необходимый период пациента госпитализируют повторно и проводят операцию по удалению такого свища.

При выявлении во время операции злокачественной опухоли больному через 4 недели после вмешательства может выполняться адъювантная химиотерапия.

К какому врачу обратиться

При возникновении резких болей в животе, не приносящей облегчения рвоты с желчью или каловыми массами, вздутии живота следует обратиться к хирургу или абдоминальному хирургу. После проведения всех необходимых исследований (осмотра, пальпации, рентгенографии брюшной полости и др.) врач выполнит ряд консервативных способов лечения и решит вопрос о необходимости выполнения операции.

Кишечная странгуляционная непроходимость всегда является опасным для жизни и здоровья состоянием и требует незамедлительной медицинской помощи. Только такой подход поможет пациенту предупредить развитие возможных тяжелых осложнений. В большинстве случаев больному показано проведение хирургической операции, а консервативные методы помогают устранить странгуляцию и заворот кишечных петель только в некоторых случаях.

О кишечной непроходимости в программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой:

Рейтинг: (голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...

---