ДВС-синдром (синдром внутрисосудистого диссеминированного свёртывания) является вторичным заболеванием. Нередко он сопровождает инфаркт миокарда, кардиогенный шок, акушерскую патологию, сепсис, аутоиммунные болезни, цирроз печени, злокачественные новообразования, значительно осложняя их течение. При ДВС-синдроме нарушения гемостаза проходят 4 стадии, начиная от гиперкоагуляции и заканчивая полной несостоятельностью свёртывающей системы крови. Соответственно лечение на каждой фазе имеет свои особенности и зависит от состояния гемостаза.
Краткая характеристика ДВС-синдрома
ДВС-синдром может протекать в острой, подострой и хронической форме. Наиболее чётко стадийность развития патологии проявляется при остром течении болезни. Тогда выделяют 4 стадии ДВС-синдрома:
- гиперкоагуляция;
- переходная;
- гипокоагуляция;
- восстановительная.
При ДВС-синдроме нарушается свёртывание крови. В сосудах образуются микротромбы. Так развивается стадия гиперкоагуляции. Возникшие нарушения циркуляции крови приводят к ишемии органов.
После интенсивного сворачивания крови возникает стадия гипокоагуляции. На этой фазе кровь практически не сворачивается, а это приводит к геморрагиям.
Эти фазы могут сменяться практически мгновенно. Иногда сразу за 1 стадией следует фаза гипокоагуляции. А переходную фазу определяют только после клинического исследования крови. При неблагоприятном течении заболевания, особенно при молниеносной форме болезни, высока вероятность летального исхода.
Обязательно при ДВС-синдроме назначают лечение, направленное на восстановление гемостаза. Рекомендуют инфузионное вливание:
- плазмы;
- солевых растворов;
- раствора альбумина.
При ДВС-синдроме пациент нуждается в постоянном наблюдении и мониторинге состояния гемостаза. Ведь каждая стадия характеризуется не только определёнными нарушениями сворачиваемости крови, но и необходимым лечением.
Стадия 1 (гиперкоагуляция)
ДВС-синдром может возникнуть при различных патологиях, вызывающих повреждение тканей. Тогда в кровь поступает чрезмерное количество тканевого тромбопластина, активирующего свёртывание крови. В микроциркуляторном русле образуются тромбы. Так возникает первая стадия ДВС-синдрома. Она может длиться от нескольких часов до 2 суток.
Как проявляется
На начальном этапе возникает гиперкоагуляция. Кровь сворачивается мгновенно, особенно это выражено при взятии её на анализ. Она вязкая, густая и сворачивается непосредственно при её заборе прямо в шприце. Иногда нельзя провести анализ, и тогда из лаборатории приходит ответ о невозможности исследования, так как кровь свернулась.
Кровотечения на 1 стадии практически не бывает, или же оно не является коагулопатическим. Вытекающая из раны кровь образует полноценные сгустки. Такое кровотечение останавливают хирургическим путём.
На первой стадии ДВС-синдрома развивается гемокоагуляционный шок, характеризующийся:
- спутанностью сознания;
- заторможенностью;
- снижением артериального давления;
- нитевидным аритмическим пульсом.
На начальном этапе кожа больного бледная, «мраморная», покрытая холодным потом. Затем проявляется акроцианоз.
Необходимое лечение
Основой лечения ДВС-синдрома является терапия первичного заболевания. Так, если заболевание вызвано инфекционными процессами, обязательно назначают антибиотики.
Для коррекции гемостаза на первой фазе ДВС-синдрома назначают:
- ингибиторы протеаз;
- препараты, улучшающие реологические свойства крови;
- антитромботические средства.
На стадии гиперкоагуляции рекомендуют гепаринотерапию. Иногда прибегают к комплексному лечению контрикалом и гепарином. Такая терапия эффективна, поскольку:
- купирует ДВС-синдром;
- подавляет распад тканей;
- снимает интоксикацию;
- уменьшает поступление тромбопластина в кровь.
В обязательном порядке при ДВС-синдроме проводится трансфузионная терапия. Начинать её необходимо с первой фазы и продолжать до полного восстановления. На стадии гиперкоагуляции пациентам назначают инфузионное введение свежезамороженной плазмой. Её предварительно размораживают в воде (37-38 0С) в течение 20 минут до температуры 21 0С. Лечение продолжают до полного исчезновения проявлений ДВС-синдрома.
При отсутствии свежезамороженной плазмы её заменяют:
- антигемофильной плазмой;
- нативной плазмой.
Эти препараты менее эффективны.
На стадии гиперкоагуляции помимо внутривенного введения плазмы, солевых растворов рекомендуют реополиглюкин. Этот препарат:
- эффективный кровезаменитель;
- уменьшает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов;
- улучшает микроциркуляцию в органах.
Какие препараты и в каком количестве вводить, зависит от состояния больного, прогрессирования болезни.
Стадия 2 (промежуточная)
Из-за того, что в 1 фазе вырабатывается огромное количество веществ, необходимых для сворачивания крови, резко возникает их дефицит. Так гиперкоагуляция сменяется промежуточной стадией.
Как проявляется
Зачастую 2 фаза быстро протекает. Иногда её даже не выявляют, так как все характерные изменения, особенно при молниеносном течении, проявляются исключительно в лабораторных анализах. При этом результаты тестов противоречивы. Часть из них указывает на повышенную сворачиваемость крови, а другая часть – на гипокоагуляцию.
Для промежуточной фазы при вялотекущей патологии характерно:
- повышенная кровоточивость (в местах инъекций, тканях операционного поля, родовых путей);
- образование рыхлых сгустков крови.
Из-за нарастания дефицита антикоагулянтов (антитромбина ІІІ, протеинов С, S), накопления конечных продуктов протеолиза возникают признаки геморрагического синдрома и полиорганных нарушений.
Необходимое лечение
На промежуточной фазе продолжают трансфузионную терапию. При этом снижают количество вводимых противосвёртывающих препаратов.
Промежуточная фаза быстро сменяется 3 стадией ДВС-синдрома. В некоторых случаях переход с 1 фазы на 3 протекает незаметно.
Стадия 3 (гипокоагуляция)
При прогрессировании ДВС-синдрома из-за дефицита основных коагулянтов кровь практически не сворачивается. Нарушается функция тромбоцитов, усиливается тромбоцитопения. Это приводит к нарастанию геморрагического синдрома.
Как проявляется
К коагулопатическому типу кровотечения присоединяется капиллярно-гематомный тип. Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома характеризуется:
- появлением на коже обильной геморрагической сыпи;
- спонтанным образованием гематом;
- усилением кровоточивости тканей (операционного поля, родовых путей);
- возникновением носовых, желудочно-кишечных, маточных кровотечений.
На 3 фазе возникают ярко выраженные изменения на коагулограмме. Увеличивается тромбиновое время.
Стадия гипокоагуляции может проявляться кровоизлияниями в головной мозг, перикард. Наиболее сильно при ДВС-синдроме поражаются органы, в которых хорошо развита капиллярная система:
- почки;
- лёгкие;
- головной мозг;
- печень;
- надпочечники;
- желудочно-кишечный тракт.
Это приводит к острой почечной недостаточности, «шоковому лёгкому» и другим опасным для жизни состояниям.
При внутренних кровотечениях переход с промежуточной фазы на стадию гипокоагуляции определяют по резкому снижению артериального давления, нарастанию анемии. На 3 стадии тактика лечения резко изменяется.
Необходимое лечение
При фазе гипокоагуляции отменяют гепарин. Его вводят в незначительных дозах перед проведением трансфузионной терапии, чтобы избежать сворачивания крови и закупорки сосуда в месте введения инфузионных препаратов.
При сильных кровотечениях рекомендуют антиферменты:
- контрикал;
- гордокс.
Отменяют реополиглюкин, так как он дополнительно вызывает нарушения гемостаза.
Кровотечения на 2-4 стадии не останавливаются хирургическим путём. При геморрагическом синдроме необходимо переливание эритроцитарной массы.
Стадия 4 (восстановление)
Эффективная терапия приводит к купированию симптомов, восстановлению работы поражённых органов.
ДВС-синдром в 30 % случаев приводит к смерти пациента. Неблагоприятным диагностическим признаком является удлинение свёртываемости крови в пробе с ядом эфы.
Стадия 4 (неблагоприятное течение)
При молниеносном ДВС-синдроме или тяжёлом течение заболевания на 4 стадии развиваются полиорганные нарушения.
Как проявляется
Для 4 фазы характерно полное несвёртывание крови. Оно проявляется сильным кровотечением даже из неповреждённых слизистых. Вытекающая кровь не образует сгустков.
Усиливаются:
- геморрагический синдром;
- тромботические явления;
- микроциркуляторные нарушения.
В поражённых органах и тканях развиваются склеротические изменения, возникают функциональные нарушения. Значительно прогрессирует основное заболевание.
Необходимое лечение
При затяжных и рецидивирующих формах ДВС-синдрома показаны плазма- и цитофорез. При этой процедуре из крови пациента удаляют по 600-800 мл плазмы вместе с иммунными и белковыми комплексами и замещают её свежезамороженной плазмой. При 4 стадии ДВС-синдрома лечение направлено не только на восстановление гемостаза, купирование симптомов нарушения сворачиваемости крови, но и профилактику:
- «шокового лёгкого»;
- почечной недостаточности;
- гнойно-деструктивных процессов;
- печёночной недостаточности.
Поэтому кроме трансфузионной терапии назначают такие препараты:
- фуросемид;
- осмотические диуретики;
- медикаменты, восстанавливающие электролитный баланс.
Помимо этого пациенты нуждаются в искусственной вентиляции лёгких.
Где лечат ДВС-синдром
ДВС-синдром – тяжёлое нарушение гемостаза. Лечением таких больных успешно занимаются гематологи. Для выздоровления важно вылечить и ту болезнь, которая привела к развитию ДВС-синдрома. Поэтому необходима консультация узких специалистов (хирурга, акушера, травматолога, кардиолога).
Хроническая форма характерна для злокачественных опухолей (тогда необходимо обратиться к онкологу), заболеваний печени (в этом случае поможет гепатолог, гастроэнтеролог). При остром, а тем более при молниеносном течении патологии пациенты направляются в отделение реанимации или палату интенсивной терапии. Там им необходимо не только лечение, но и постоянное наблюдение. Особенно важен мониторинг гемостаза. Постоянно экстренно делают анализ крови – коагулограмму. При малейших сдвигах гиперкоагуляции на фазу гипокоагуляции терапевтический курс изменяется.
(голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...
