Синдром Нельсона – патологическое состояние, которое характеризуется наличием опухоли гипофиза и высоким уровнем в организме адренокортикотропного гормона. Данная патология развивается у лиц, страдающих болезнью Иценко-Кушинга и перенесших двухстороннюю адреналэктомию (удаление надпочечников). По данным статистики частота встречаемости этого синдрома колеблется в широких пределах – от 10 до 80 %. Предрасполагает к развитию заболевания молодой возраст и исходно высокий уровень кортикостероидов в сыворотке крови.
Почему возникает
У пациентов с гиперкортицизмом центрального происхождения имеются расстройства механизмов регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. У них нарушается суточный ритм выработки гормонов коры надпочечников, ослаблена реакция на стрессовое воздействие (иногда она полностью отсутствует), может повышаться уровень АКТГ одновременно с кортизолом. После полного выключения функции надпочечников (адреналэктомия) ситуация усугубляется и создаются условия для более выраженных нарушений в этой системе в связи с отсутствием органа-мишени для действия адренокортикотропного гормона. Уровень этого гормона в крови возрастает в несколько раз и может достигать высоких значений. На этом фоне развивается гиперпластический процесс в гипофизе и у больных формируется кортикотропинома (опухоль, вырабатывающая АКТГ). При этом она имеют либо центральную регуляцию, либо выбрасывает гормоны в кровь в автономном режиме.
Ученые считают, что в основе таких расстройств лежит мутация в гене глюкокортикоидных рецепторов, определяющая их резистентность. Этим объясняется отсутствие у больных отрицательной обратной связи между гипофизом и надпочечниками, которая имеется у здорового человека.
Избыточная концентрация АКТГ обуславливает:
- усиление пигментации кожи и слизистых оболочек;
- увеличение секреции инсулина (способствует гипогликемии);
- повышение метаболизма и перераспределение стероидных гормонов в организме;
- чрезмерную стимуляцию стероидсекретирующих клеток половых органов, что способствует опухолевому росту.
Чем проявляется
Наиболее ранний и достоверный признак болезни – гиперпигментация кожных покровов и слизистых оболочек. Выраженность этого патологического симптома зависит от концентрации адренокортикотропного гормона в крови. При его уровне более 1000 пг/мл у человека кожа становится очень темной, особенно это заметно в местах трения и складках. Также темную окраску имеют слизистые оболочки, иногда даже с фиолетовым оттенком. Умеренная меланодермия выявляется у пациента при меньшем количестве этого гормона в крови (до 500 пг/мл).
Не менее важным симптомом является надпочечниковая недостаточность, имеющая нестабильное течение. Для ее компенсации требуются большие дозы гормонов, что связано с быстрой деградацией глюкокортикоидов в условиях чрезмерной секреции АКТГ. При этом часто возникают надпочечниковые кризы. Они бывают двух типов – малые и большие. Для первых характерно:
- постепенное нарастание слабости;
- адинамия;
- гипотензия;
- плохой аппетит;
- небольшая тошнота;
- болевые ощущения в костях.
Большие надпочечниковые кризы имеют более яркую клиническую картину:
- внезапное начало;
- интенсивная боль в животе (напоминает клинику острого живота);
- тошнота, повторная рвота;
- послабление стула;
- выраженная слабость;
- падение артериального давления;
- суставные и мышечные боли;
- повышение температуры тела.
Наличие кортикотропиномы в организме ведет к возникновению неврологических симптомов. Их выраженность и характер определяются размерами опухоли и направлением ее роста. Наиболее часто встречаются:
- потеря зрения на один или оба глаза;
- выпадение полей зрения;
- нарушение обоняния;
- снижение памяти и работоспособности;
- эмоциональная лабильность;
- мнительность;
- тревожность;
- упорные головные боли (затруднение оттока ликвора);
- поражение черепно-мозговых нервов (3, 4, 5, 6 пар) и соответствующие проявления.
Иногда при синдроме Нельсона происходит кровоизлияние в аденому гипофиза. Такое состояние характеризуется:
- внезапной и интенсивной головной болью;
- разнообразными неврологическими проявлениями;
- признаками гипоталамо-гипофизарной недостаточности.
Как диагностируется
Диагноз «синдром Нельсона» базируется:
- на жалобах;
- истории заболевания;
- данных врачебного осмотра и дополнительного обследования.
При подозрении на развитие данной патологии пациенту проводятся следующие исследования:
- определение в крови уровня АКТГ;
- компьютерная или магнитно-резонансная томография с целью визуализации опухоли, определения ее размеров и направления роста;
- осмотр офтальмолога с исследованием глазного дна и определением остроты зрения.
Основанием для такого заключения является высокая концентрация АКТГ в крови и наличие опухоли гипофиза.
Для аденомы гипофиза характерно возрастание АКТГ более 200 пг/мл с нарушением циркадного ритма секреции. Его концентрация отражает степень активности кортикотропиномы.
Кроме того, больным с подтвержденным синдромом Нельсона рекомендуется оценивать функциональное состояние других эндокринных желез (особенно половых) и костной системы. Определение плотности минерализации кости позволяет своевременно обнаружить прогрессирование остеопороза.
Как лечить
Основными направлениями лечения данной патологии являются:
- снижение уровня адренокортикотропного гормона в плазме крови;
- восстановление нормальной секреторной функции гипофиза;
- предотвращение дальнейшего развития опухолевого процесса;
- компенсация недостатка гормонов надпочечников в организме.
Для достижения этих целей применяют оперативные и консервативные методы.
В первую очередь такие больные нуждаются в удалении опухоли. При наличии микроаденомы гипофиза предпочтение отдается малоинвазивным оперативным вмешательствам с транссфеноидальным доступом. Если опухоль имеет более крупные размеры (макроаденома) и инвазивный рост, то для ее удаления применяется краниотомия. После операции рекомендуется облучение гипофиза.
Лучевая терапия может использоваться как в комплексе с оперативным вмешательством, так и в качестве самостоятельного метода лечения микроаденом гипофиза.
В медикаментозном лечении данной патологии можно выделить два важных аспекта:
- заместительная гормональная терапия;
- угнетение секреции АКТГ.
Всем больным после удаления надпочечников назначается пожизненная заместительная терапия минерало- и глюкокортикоидами. Среди последних предпочтение отдается гидрокортизону, кортикостерону ацетату и преднизолону. Дозу используемого препарата подбирают индивидуально и равномерно распределяют в течение всего дня. Минералокортикоиды рекомендуется применять один раз в сутки в утренние часы.
При нарушениях менструальной функции у женщин и расстройствах в половой сфере у мужчин дополнительно назначаются половые гормоны.
Для снижения секреции АКТГ могут использоваться:
- ципрогептадин;
- бромокриптин;
- вальпроат натрия;
- октреотид.
Следует отметить, что данные об эффективности консервативной терапии при синдроме Нельсона противоречивы.
К какому врачу обратиться
Диагностику синдрома Нельсона осуществляет эндокринолог, лечение чаще проводится у нейрохирургов. Также показана консультация офтальмолога.
Заключение
Прогноз при этом заболевании определяется динамикой и направлением роста опухоли гипофиза, а также степенью компенсации надпочечниковой недостаточности. При стабильном течении последней на фоне адекватной терапии и отсутствии прогрессирования опухолевого процесса прогноз считается относительно благоприятным. Такие лица нуждаются в постоянном наблюдении эндокринолога и имеют ограниченную трудоспособность.
(Пока оценок нет)
Загрузка...