Семейная средиземноморская лихорадка (иные названия – периодическая болезнь, Familian Mediterranean Fever, FMF) – это наследственное заболевание аутовоспалительной природы, характеризующееся периодически возникающими приступами лихорадки, интенсивными болями в области живота и/или груди, а также рядом других симптомов, продолжающихся в течение нескольких часов – нескольких дней. Нередко осложняется развитием амилоидоза.
В мире периодической болезнью страдают более 100 тысяч человек. Преимущественный ареал распространения – страны средиземноморского бассейна. Наиболее часто болеют евреи, турки, арабы и армяне, реже – итальянцы, греки, бельгийцы.
Это малоизвестное и пациентам, и, к сожалению, врачам заболевание в последние годы регистрируется не только в районах средиземноморья, что связано с миграцией населения, распространением мутантных генов по всему миру. Именно поэтому симптомы, принципы диагностики и лечения семейной средиземноморской лихорадки полезно знать всем. Об этом и пойдет речь в нашей статье.
Причины и механизм развития
Периодическая болезнь – генетическое заболевание, в основе которого лежит мутация особого гена, локализованного на коротком плече XIV пары хромосом. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, то есть если оба родителя имеют по 1 мутантному гену (являются носителями), то 25 % их детей (1 из 4) получит их оба и заболеет.
Указанная мутация приводит к усиленной продукции медиатора воспаления интерлейкина-1β (ИЛ1β). Кроме этого вещества в период атаки болезни в крови пациента возрастают уровни и других медиаторов – ФНОα, ИЛ6, цитокинов, обусловливающих воспаление суставов.
Клиническая картина
У 7-9 из 10 пациентов атака периодической болезни впервые возникает в возрасте до 20 лет.
Характерными признаками этой патологии являются:
- внезапное повышение температуры тела до фебрильных значений (40 °С и выше), сопровождающееся ознобом, длительностью, как правило, 0,5-3 суток;
- острая интенсивная боль в животе (асептический перитонит) – возникает в 80-98 % случаев;
- острая боль в груди (плеврит – возникает у каждого третьего больного, перикардит – у 1 % больных);
- воспаление коленного (преимущественно, но возможно и иных) сустава с выраженным синовиитом – развивается в 3 из 4 случаев атак;
- рожеподобные высыпания на коже голеней и стоп;
- отечность, болезненность мошонки у мужчин.
Атаки периодически повторяются – интервал между ними составляет обычно около 1 месяца. Рассмотрим каждый из симптомов подробнее.
Лихорадка
Повышение температуры тела – наиболее характерный для периодической болезни симптом, без которого этот диагноз не является правомочным. Имеет место абсолютно у всех больных.
Повышается температура внезапно, нередко резко, в течение нескольких часов возрастает до 40 °С и выше, сопровождаясь ознобом. Может протекать параллельно с прочими симптомами FMF, а может предшествовать их появлению. В большинстве случаев длится 0,5-1 сутки. В отдельных случаях, преимущественно у юношей с ранним дебютом болезни и частыми ее обострениями лихорадка сохраняется даже между атаками.
Боли в животе
Внезапно возникающая интенсивная, «кинжальная» боль в области живота – важнейший симптом периодической болезни. Она свидетельствует о развитии асептического перитонита. У 6 из 10 больных боли в животе протекают изолированно, а еще у 3 – сопровождаются болью в грудной клетке (она носит название торакалгия).
- Абдоминальная боль мучительная, сначала она возникает локально, в каком-то одном отделе живота, а затем в течение 3-6 часов распространяется по всему животу, становясь диффузной и максимально выраженной, далее 4-12 часов сохраняется, после чего постепенно ослабевает.
- Любое, даже легкое прикосновение к животу больного резко болезненно, симптомы раздражения брюшины резко положительные. Человек находится в постели в вынужденном положении – лежа на спине. В акте дыхания живот не участвует.
- Средняя продолжительность боли – 2-3 суток, однако иногда она проходит в течение 1 часа, а у отдельных лиц сохраняется до 2 недель.
У лиц с недиагностированной семейной средиземноморской лихорадкой абдоминальный синдром становится причиной хирургических вмешательств – хирурги, находясь в поисках причины боли, проводят лапаротомию.
У некоторых пациентов боль в животе нетипичная – средней или слабой интенсивности. Лиц с периодической болезнью могут беспокоить и иные симптомы поражения пищеварительного тракта:
- задержка газов и стула в начале атаки;
- плохой аппетит;
- тошнота и рвота;
- обильная дефекация или понос по окончании приступа.
Более чем у половины лиц еврейской национальности, страдающих этой патологией, обнаруживается увеличение селезенки – спленомегалия. У некоторых пациентов в разгар приступа обнаруживается повышение АлАТ и АсАТ в крови.
Боль в грудной клетке
Причиной боли в грудной клетке, как правило, становится асептический плеврит или, значительно реже, перикардит. Возникает она у 4 из 10 больных, носит распространенный или локальный характер. Интенсивность ее различная, резко усиливается при дыхании, движениях, кашле. Сохраняться такие боли могут до 3-4 дней.
Поражение суставов
Суставы при периодической болезни поражаются в 30-80 % случаев. Как правило, в патологический процесс вовлекается лишь 1, реже 2-3, еще реже – большее количество суставов. В большинстве случаев артрит характеризуется острым, иногда – хроническим течением.
В порядке убывания частоты поражения суставы располагаются следующим образом:
- коленный;
- голеностопный;
- тазобедренный;
- плечевой.
Другие суставы вовлекаются в патологический процесс лишь в единичных случаях. Длится артрит, как правило, от 4 до 7 суток.
Симптомы поражения мышц
Иногда приступ периодической болезни сопровождается болью в мышцах голеней, снижением мышечного тонуса, а в отдельных клинических ситуациях, при затяжных артритах – атрофией мышц, которые прилегают к воспаленному суставу, их контрактурой.
Симптомы поражения кожи
У ряда больных семейной средиземноморской лихорадкой возникают различные кожные симптомы:
- высыпания на коже голеней и стоп, напоминающие таковые при роже (в 11 % случаев);
- ангионевротический отек (у 13 % больных);
- крапивница (почти у каждого третьего пациента);
- полиморфная экссудативная эритема;
- пузырьковые высыпания, напоминающие таковые при герпесе;
- точечные кровоизлияния (петехии).
Симптомы поражения кожи появляются либо в период атаки заболевания, либо в межприступный период.
Симптомы со стороны сердца и сосудов
В редких случаях у лиц с периодической лихорадкой возникает перикардит с характерными для него симптомами и изменениями на электрокардиограмме. У некоторых больных во время атаки болезни повышается систолическое и незначительно понижается диастолическое артериальное давление.
Симптомы со стороны нервной системы
Неврологическая симптоматика возникает преимущественно во время приступа, но иногда она сохраняется и в межприступный период.
Наиболее часто возникают следующие симптомы:
- шум в ушах и голове (практически у всех больных);
- головная боль (у 6-7 из 10 больных);
- светобоязнь (почти в 50 % случаев);
- слезотечение (у каждого 3-го пациента);
- разнообразные нарушения сна (у 1 из 5 больных).
Также характерны неврастении, психастении и вегетососудистая дистония.
Симптомы поражения мочеполовой системы
Грозное и наиболее часто возникающее поражение почек при семейной средиземноморской лихорадке – амилоидоз. В период, когда это заболевание еще не лечили колхицином, он становился главной причиной смерти таких больных.
Кроме того, у лиц с этим диагнозом могут возникать иные симптомы поражения мочеполовой сферы:
- обильное мочеиспускание (полиурия) в конце приступа;
- воспаление яичка (орхит) у мальчиков;
- недостаточность сперматогенеза, импотенция у мужчин;
- нарушение полового развития подростков;
- нарушения менструального цикла (гипоменорея, патология овуляции, стерильность) у женщин;
- склонность к самопроизвольным абортам и внутриутробной гибели плода.
При беременности и в период грудного вскармливания почти у всех женщин болезнь протекает мягче, а обостряется она после абортов. Приступы зачастую сочетаются с менструацией.
Осложнения
Главное осложнение FMF – амилоидоз. Чаще всего им поражаются почки, реже – органы пищеварительного тракта, селезенка, в отдельных случаях – сердце, яички, щитовидная железа.
В результате частых перитонитов может развиться спаечная болезнь, которая причиняет больному существенный дискомфорт, усугубляя течение болезни.
Принципы диагностики
Диагноз «семейная средиземноморская лихорадка» можно назвать клиническим. То есть значение в постановке диагноза имеют прежде всего симптомы, присутствующие у конкретного больного, а данные дополнительных методов диагностики второстепенны.
Также чрезвычайно важен наследственный анамнез, поскольку эта патология передается по наследству. Врач должен подробно расспросить пациента о наличии схожей симптоматики (периодических лихорадок, необъяснимых приступов болей в животе и так далее) у родственников пациента, а также о случаях их смерти от почечной недостаточности.
Не следует забывать об этнических особенностях болезни – о том, представители каких национальностей страдают ею чаще. Однако иная этническая группа не исключает FMF – об этом было сказано выше.
Атака периодической болезни сопровождается следующими изменениями в анализе крови:
- повышение уровня лейкоцитов и нейтрофилов в клиническом анализе крови;
- повышение уровня С-реактивного белка, сывороточного амилоида А, гаптоглобина, СОЭ в крови (это острофазовые реакции, свидетельствующие о воспалении);
- белок и небольшое количество крови в моче.
Стойкая выраженная протеинурия (более 0,5 г в сутки) – признак амилоидоза почек. Острофазовые реакции зачастую повышены и в межприступный период, однако в меньшей степени, чем во время атаки.
Специалистами были разработаны критерии диагностики, позволяющие с высокой степенью вероятности диагностировать периодическую болезнь. Выделяют большие, малые и поддерживающие критерии.
| Большие критерии | Типичная атака, характеризующаяся:
|
| Малые критерии | 1-3. Неполная атака с вовлечением более чем 1 локализации из указанных ниже:
|
| Поддерживающие критерии |
|
Стоит уточнить, что типичная атака – это атака рецидивирующая (3 и более похожих эпизодов в анамнезе), с повышением температуры тела до 38 °С и более, продолжительностью от 0,5 до 3 суток.
Атака неполная отличается от типичной по 1-2 из следующих признаков:
- Факт повышения температуры тела отсутствует, либо она повышена незначительно (менее 38 °С).
- Атака продолжается 6-12 часов либо 3-7 дней.
- Абдоминальный синдром не сопровождается симптомами раздражения брюшины.
- Боль в животе не диффузная, а локальная (в какой-либо одной области).
- Поражаются нетипичные для этой патологии суставы.
Итак, для постановки диагноза «семейная средиземноморская лихорадка» требуется соответствие:
- более чем 1 большому критерию либо;
- более 2 малым критериям либо;
- 1 большому плюс более 5 поддерживающих критериев либо;
- 1 малому плюс более 4 поддерживающих критериев из первых 5.
Принципы лечения
Основной препарат, эффективный в отношении асептического воспаления при периодической болезни – колхицин. Зачастую он предотвращает повторные атаки болезни, но даже если это не удается, он практически снижает вероятность развития амилоидоза.
Рекомендуемая доза колхицина напрямую зависит от возраста пациента:
- у детей до 5 лет она составляет 0,5 мг в сутки;
- у детей 5-10 лет – 1 мг в сутки;
- у детей старше 10 лет – 1,5 мг в сутки.
Если доза 2 мг в сутки не предотвращает рецидивы атак, дальнейшее повышение ее бессмысленно. Основными побочными эффектами колхицина являются тошнота, рвота, диарея, нарушение функций печени и костного мозга.
В процессе терапии пациенты нуждаются в контроле показателей общего анализа крови и трансаминаз (АлАТ, АсАТ).
- Также с целью купирования воспаления больному назначают нестероидные противовоспалительные средства (мелоксикам (Ревмоксикам, Мовалис, Мовасин), нимесулид (Нимесил, Найз), диклофенак (Вольтарен и прочие)).
- В отношении хронической артропатии при периодической болезни эффективна комбинация колхицина с интерфероном.
- В последние годы получили распространение препараты биологической терапии (анакинра, инфликсимаб и прочие), которые не заменяют, а дополняют терапию колхицином либо применяются при плохой переносимости этого препарата.
К какому врачу обратиться
Лечением семейной средиземноморской лихорадки занимается ревматолог. В момент приступа необходима консультация хирурга. Также за пациентом осуществляют наблюдение врачи в зависимости от пораженных органов: пульмонолог, уролог, кардиолог, невролог, нефролог, дерматолог, гинеколог. Больным с этим диагнозом необходима консультация медицинского генетика.
Заключение
Семейная средиземноморская лихорадка – генетически детерминированное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, для которого характерны внезапные приступы лихорадки, интенсивных болей в животе, грудной клетке, суставах, склонные к саморазрешению спустя несколько дней. Страдают ею преимущественно лица определенных национальностей, однако в силу активной миграции населения в последние годы болезнь регистрируется не только в районах средиземноморья, а также у лиц иных этнических групп.
Основу диагноза составляет клиническая картина и данные наследственного и семейного анамнеза – факт наличия похожей симптоматики у родственников пациента или смерть кого-то из них от нарушения функции почек.
В лечении наибольшее значение имеет колхицин. Он снижает вероятность развития амилоидоза и во многих случаях предотвращает возникновение повторных атак болезни. При отсутствии лечения прогноз неблагоприятный – рецидивы приводят к развитию амилоидоза почек и (реже) других органов, от которого больной погибает.
О семейной средиземноморской лихорадке рассказывает проф. А. В. Аствацатрян:
(голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...