Понятие подагрической нефропатии объединяет различные варианты поражения почек, обусловленные нарушением пуринового обмена и другими сосудистыми и метаболическими расстройствами, свойственными подагре. В настоящее время в медицинской литературе все чаще такое состояние обозначается как уратная нефропатия, что считается более правильным. Это связано с тем, что поражение почек часто опережает первую атаку суставного синдрома при подагре вплоть до развития терминальной почечной недостаточности.
Причины и механизмы болезни
Подагрическая нефропатия обнаруживается у 30-50 % больных подагрой. При длительном бессимптомном повышении уровня мочевой кислоты в сыворотке крови вероятность развития недостаточности функции почек повышается в несколько раз. Более того, терминальная почечная недостаточность выявляется у каждого четвертого пациента, страдающего подагрой.
Основные механизмы развития нефропатии связаны с нарушением обмена мочевой кислоты в организме. У таких больных, как правило, имеется наследственная предрасположенность к расстройствам такого типа, которая реализуется под влиянием внешних факторов:
- злоупотребление алкоголем;
- пристрастие к пище, содержащей пуриновые основания (мясо, бобовые, томаты и др.);
- голодание с резким снижением массы тела;
- прием некоторых лекарств (нестероидные противовоспалительные средства, тиазидные диуретики);
- анаэробные физические нагрузки.
К уратному дисметаболизму предрасполагают и другие обменные нарушения в виде абдоминального ожирения и инсулинорезистентности с развитием сахарного диабета.
Избыточное образование мочевой кислоты, сопровождаемое выделением ее солей с мочой в сочетании с кислой реакцией последней способствует кристаллизации уратов в почечных канальцах. Это может приводить к уратной обструкции мочевыводящих путей и нарушению функции почек. С течением времени в почках формируются уратные конкременты и нарастает дистрофия почечного эпителия. Большое количество солей мочевой кислоты проникает в почечный тубулоинтерстиций, где запускает процессы фиброгенеза (образования соединительной ткани). При этом развиваются необратимые изменения, ведущие к почечной недостаточности.
Следует отметить, что повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови может быть обусловлено не только подагрой, но и вторичными гиперурикемиями. Причиной его может быть интенсивный тканевой катаболизм и распад клеток при злокачественном опухолевом процессе, химиотерапии или облучении.
Симптомы
В клинической практике принято выделять следующие формы данной патологии:
- острая мочекислая нефропатия;
- уратный нефролитиаз;
- хронический тубулоинтерстициальный нефрит.
Длительное время течение болезни может быть бессимптомным. Нередко она выявляется случайно при обследовании. Высокий уровень мочевой кислоты в крови и ее солей в моче должен насторожить врача не только в плане развития подагры, но и поражения почек. Нередко у таких больных имеется ожирение, артериальная гипертензия и сахарный диабет.
Уратный нефролитиаз характеризуется образованием камней в почках. Этот процесс обычно двухсторонний. Вне приступа болезнь может никак не проявлять себя. При почечной колике у больного появляется острая боль в пояснице с иррадиацией в половые органы и внутреннюю поверхность бедра, тошнота, рвота. В моче обнаруживается кровь и кристаллы мочевой кислоты. При длительном течении уратный нефролитиаз осложняется хроническим пиелонефритом и пионефрозом.
Основными проявлениями хронического тубулоинтерстициального нефрита являются:
- артериальная гипертензия;
- стойкий мочевой синдром.
Конкременты при этом обычно не обнаруживают, но эпизоды макрогематурии могут выявляться. Артериальная гипертензия у таких больных носит контролируемый характер. Прогрессирование процесса может приводить к нарушению функции почек, которое проявляется снижением относительной плотности мочи и частым ночным мочеиспусканием.
Острая мочекислая нефропатия у большинства больных манифестирует внезапно. Для нее характерно:
- тупые боли в пояснице;
- дизурические явления;
- появление крови в моче;
- уменьшение общего количества и изменение цвета мочи (красно-бурая окраска);
- нарастающая азотемия (повышение в крови концентрации продуктов азотистого обмена).
Часто эти симптомы сочетаются с острой атакой суставной подагры и высокими цифрами артериального давления.
Диагностика
Распознать уратную нефропатию у больного не всегда просто. В первую очередь необходимо тщательно изучить историю болезни и жизни, обращая внимание:
- на особенности образа жизни (пристрастие к мясной пище и алкоголю);
- наличие подагры;
- подагрический артрит или мочекаменная болезнь у близких родственников;
- эпизоды задержки мочи или почечной колики с последующим отхождением мочи бурого цвета;
- дебют артериальной гипертензии в молодом возрасте.
Подтвердить диагноз помогают данные объективного и дополнительного обследования. Физикально у лиц с длительно существующей подагрой могут выявляться тофусы (отложение кристаллов мочевой кислоты в тканях) и деформации суставов.
При лабораторном исследовании отмечаются изменения в анализе крови и мочи. При этом могут обнаруживаться:
- высокий уровень мочевой кислоты в крови;
- анемия, повышение СОЭ и лейкоцитов;
- при развитии почечной недостаточности – нарастание содержания креатинина и мочевины в крови;
- соли мочевой кислоты в моче в сочетании с патологией мочевого осадка (наличие лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, белка);
- снижение относительной плотности мочи и скорости клубочковой фильтрации.
Характерные признаки поражения почек выявляет ультразвуковое исследование и компьютерная томография.
Кроме того, при обследовании часто обнаруживаются сопутствующие обменные нарушения в виде патологии липидного (повышение уровня холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов) и углеводного обмена (гипергликемия).
Тактика ведения больных
Лечение уратной нефропатии должно иметь комплексный подход. Основными его направлениями являются:
- изменение образа жизни;
- стабилизация артериального давления;
- нормализация обмена мочевой кислоты;
- предупреждение осложнений.
Всем больным рекомендуется диета с ограничением продуктов, богатых пуринами, и обильное щелочное питье.
Для уменьшения продукции уратов и снижения их уровня в организме назначается аллопуринол. Суточная доза препарата зависит от уровня гиперурикемии и подбирается в индивидуальном порядке. Начинать такое лечение рекомендуется под прикрытием нестероидных противовоспалительных средств или колхицина ввиду опасности обострения подагры.
При отсутствии почечной недостаточности и нефролитиаза возможно назначение урикозурических препаратов (пробенецид), которые увеличивают экскрецию уратов с мочой.
Гипотензивная терапия проводится по общим принципам:
- Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов и антагонисты кальция.
- При этом следует избегать назначения петлевых и тиазидных диуретиков.
- Учитывая вероятные нарушения липидного обмена, таким пациентам назначаются статины.
Целесообразно постепенное снижение массы тела (при ожирении) и компенсация нарушений углеводного обмена.
К какому врачу обратиться
Лечение уратной нефропатии проводит нефролог совместно с ревматологом. Дополнительно назначается консультация кардиолога. Полезно будет посетить и диетолога для подбора правильного питания.
Заключение
Необратимое ухудшение функции почек при уратной нефропатии развивается медленно. Такие больные должны быть проинформированы о природе заболевания и возможных осложнениях. Для замедления прогрессирования патологического процесса они должны получать соответствующее лечение и выполнять рекомендации врача. Важно своевременно проводить контроль уровня мочевой кислоты и скорости клубочковой фильтрации.
(Пока оценок нет)
Загрузка...