Перитонитом называют ограниченное или диффузное (распространенное) воспаление серозной оболочки брюшной (peritoneum) полости, то есть той ткани, которая выстилает ее изнутри и окружает находящиеся в ней органы, кровеносные сосуды и нервные стволы. Это состояние является следствием осложненного течения различных воспалительно-деструктивных заболеваний органов.
В этой статье мы ознакомим вас с причинами, симптомами, методами диагностики и лечения перитонита у взрослых. Кроме того, вы получите информацию о прогнозах этого опасного для жизни состояния.
Летальные исходы от воспаления брюшины могут достигать весомых значений – по данным статистики при гастроэнтерологических заболеваниях смерть от такого осложнения наступает у 20-30 % пациентов, а при тяжелых недугах такой показатель достигает 40-50 %. Можно вспомнить, что именно травматический перитонит после ранения брюшной полости стал причиной смерти А. С. Пушкина.
Немного анатомии
Брюшина человека состоит из 2 переходящих друг в друга слоев (листков):
- висцерального – наружного, покрывающего мышцы и костные сочленения, которые образуют брюшную полость;
- париетального – выстилающего внутренние органы.
Ткань, образующая брюшину, является полупроницаемой. Она задействована в разных процессах и как мембрана выполняет множество функций:
- всасывает экссудат, выделяющийся при лизисе микроорганизмов или при некротических процессах в тканях;
- выделяет серозную жидкость, необходимую для «смазывания» органов и тканей;
- защищает ткани от микробного и механического повреждения и др.
Самым значимым защитным свойством этой ткани организма человека является ее способность останавливать воспалительные процессы, возникающие в брюшной полости. Такое свойство обеспечивается формированием спаек, ограничивающих воспаление, а также иммунными механизмами, запускающимися в ее стенках при таких процессах.
Причины
Первопричиной воспалительной реакции в тканях брюшной полости, которая приводит к перитониту, в большинстве случаев становится бактериальная инфекция (вызванная микрофлорой, находящейся в пищеварительном тракте). Провоцировать такое осложнение могут следующие грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы:
- стрептококки;
- стафилококки;
- бактероиды;
- клостридии;
- синегнойная палочка;
- пептококки;
- протей;
- энтеробактер;
- эубактерии;
- фузобактерии.
В подавляющем большинстве случаев – по разным данным статистики в 60-80 % – воспаление брюшины вызывается не одним, а ассоциацией микробов. Чаще такой патологический процесс провоцируется кишечной палочкой или стафилококками. В более редких случаях причиной развития перитонита становятся такие возбудители, как пневмококк, палочка Коха (микобактерия туберкулеза), гонококк и гемолитический стрептококк.
Учитывая вышеописанные факты вариабельности возможных возбудителей перитонита, при назначении лечения врач обязательно должен дождаться результатов анализа на чувствительность патогенной микрофлоры к антибиотикам.
Разновидности перитонита
В зависимости от этиологического фактора различают следующие виды перитонитов:
- идиопатические (или первичные) – возникают при попадании патогенных микроорганизмов вместе с током лимфы, крови или по маточным трубам при таких заболеваниях, как энтероколиты, сальпингиты, туберкулез мочеполовых органов;
- вторичные – развиваются при травмах или воспалительно-деструктивных заболеваниях органов и обычно выявляются при перфоративных, гангренозных или флегмонозных аппендицитах, прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, разрывах кист яичника, панкреонекрозах, болезни Крона, флегмонозно-гангренозных холециститах и панкреатитах, окклюзиях мезентериальных сосудов, дивертикулитах и других патологиях.
В зависимости от микробного фактора перитониты бывают:
- бактериальными – провоцируются воспалением, вызванным микроорганизмами;
- асептическими – вызываются излившимися в брюшную полость агрессивными по отношению к брюшине веществами, которые провоцируют воспаление.
В клинической практике хирургов вторичные перитониты возникают чаще, чем идиопатические, выявляющиеся всего у 1-1,5 % пациентов.
В отдельную группы выделяются травматические перитониты:
- возникающие вследствие закрытых или открытых травм, провоцирующих повреждение органов брюшной полости;
- возникающие вследствие проведенных хирургических вмешательств, сопровождающихся несостоятельностью анастомозов, дефектами швов, случайными механическими травмами брюшины и развитием гемоперитонеума (скопления крови).
К особенным разновидностям перитонитов относят следующие из них:
- канцероматозные (раковые);
- паразитарные;
- ревматоидные;
- гранулематозные.
В зависимости от характера скапливающейся в брюшной полости жидкости выделяют такие виды перитонитов:
- серозный;
- фибринозный;
- гнойный;
- геморрагический.
Характер поражения брюшины может быть следующим:
- ограниченный – на брюшине возникает абсцесс или инфильтрат;
- неограниченный – область воспаления не имеет четких границ и является диффузной.
Распространенность поражения брюшины может быть следующей:
- местный – поражается только одна анатомическая зона брюшины;
- распространенный – воспаляется от 2 до 5 зон;
- тотальный (или общий) – поражается 6 и более зон.
По клиническому течению в большинстве случаев перитонит бывает острым. Однако иногда воспаление принимает затяжное течение, в таких ситуациях патологический процесс рассматривается как хронический.
Вышеприведенные характеристики перитонитов сложны для запоминания людьми, которые не имеют медицинского образования, поэтому на практике чаще применяется более упрощенная формулировка «острый». Остальные классификации обычно опускают и используют только для ведения медицинской документации.
Стадии острого перитонита
Развитие перитонита разделяется на следующие стадии:
- ранняя – длится 12 часов;
- поздняя – 3-5 суток;
- конечная – 6-21 суток.
В зависимости от тяжести течения воспаления выделяются следующие стадии:
- реактивная – гиперергическая реакция, возникающая в ответ на раздражение тканей брюшины и проявляющаяся в большей мере местными, а не общими симптомами;
- токсическая – выражается в нарастании признаков интоксикации организма в ответ на воспаление;
- терминальная – проявляется признаками истощения организма и сопровождается нарушениями функций жизненно важных систем и органов.
Симптомы
В реактивной фазе перитонита появляются боли в животе, интенсивность и место расположения которых зависит от локализации основного очага воспаления. Сначала болевые ощущения четко ограничиваются одной зоной и из-за раздражения нервов диафрагмы скопившимся гнойным экссудатом могут отдавать в надключичную область или плечо. Они не присутствуют постоянно и периодически становятся тише или полностью исчезают. Затем боль постепенно теряет свою первоначальную интенсивность, охватывает весь живот, становится постоянной и теряет свою первичную точную локализацию.
На фоне болевого синдрома при перитоните определяются следующие типичные симптомы:
- тошнота;
- периодическая рвота содержимым желудка или кишечника с включениями желчи, сменяющаяся рвотой фекалиями (кишечная рвота);
- признаки паралитической кишечной непроходимости в виде запора и вздутия живота.
При перитоните существенно нарушается даже внешний вид пациента:
- страдальческий вид лица;
- адинамичность;
- бледность кожных покровов;
- синюшность слизистых;
- холодный пот.
В постели больному становится легче, если он лежит на боку или спине, поджимая к груди или животу согнутые в коленях ноги. Сильные боли, признаки интоксикации и гнойного воспаления приводят к нарушению дыхания (оно становится поверхностным), гипотонии, повышению температуры и учащению пульса до 120-140 ударов в минуту.
При начале терминальной фазы состояние пациента ухудшается в еще большей мере. У него появляются следующие симптомы:
- спутанность сознания;
- заострение черт лица;
- бледность с желтушным или синюшным оттенком;
- сухой язык с темным налетом;
- при аускультации живота определяется так называемая «гробовая тишина», развивающаяся из-за отсутствия перистальтики в органах пищеварения;
- при прощупывании живота определяется вздутие и существенно меньшая болезненность.
Диагностика
Для диагностики перитонита врач проводит осмотр пациента и выслушивает его жалобы. При пальпации живота выявляются следующие симптомы:
- Воскресенского;
- Бернштейна;
- Щеткина-Блюмберга;
- Меделя.
При простукивании передней брюшной стенки врач определяет притупление звука, возникающее из-за отечности воспаленных тканей брюшины и выпота в брюшной полости. В зависимости от стадии перитонита при выслушивании определяются следующие симптомы:
- «падающая капля»;
- «шум плеска»;
- «гробовая тишина».
При исследовании влагалища и прямой кишки врач может выявлять признаки пельвиоперитонита, возникающего при воспалении тканей брюшины, выстилающей малый таз.
Для подтверждения диагноза пациенту проводят следующие исследования:
- рентгенография – при прорыве полых органов под куполом диафрагмы определяется симптом «серпа», а при развитии кишечной непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера;
- развернутый клинический анализ крови – выявляется лейкоцитоз, повышение уровня СОЭ и нейтрофилез.
Чаще диагностика перитонита не вызывает затруднений, но в сложных клинических случаях исследование может дополняться такими инвазивными методиками, как диагностическая лапароскопия или лапароцентез.
Лечение
После выявления перитонита пациенту в экстренном порядке проводится хирургическая операция. Ее методика зависит от первопричины возникающего осложнения и всегда направлена на устранение источника инфекционного или другого раздражающего брюшину агента.
- В ходе операции всегда выполняется лапаротомия, которая дает хирургу возможность в достаточной степени осматривать ткани брюшины и выявлять все возможные источники перфораций (например, в кишечнике или желудке). Для устранения перфораций выполняется ушивание, которое при необходимости может дополняться наложением колостомы, резекцией некротизированного участка того или иного органа и другими вынужденными мерами.
- Во время экстренной операции действия хирурга всегда направлены только на устранение причин перитонита, а остальные реконструктивные вмешательства откладываются на более поздний срок, так как их выполнение при создавшихся условиях невозможно из-за гнойно-воспалительного процесса. Во время первого вмешательства врач всегда выполняет интра- и послеоперационную санацию брюшной полости и обеспечивает декомпрессию тонкого кишечника. Для этого применяются антисептические растворы, которые предварительно охлаждаются до +4-6 °C. Их объем может варьировать в зависимости от клинического случая от 8 до 10 литров.
- Декомпрессия части тонкого кишечника выполняется при помощи проведения назоинтестинальной интубации, заключающейся в введении через полость носа зонда в тонкую кишку. В дальнейшем он может применяться в целях энтеросорбции (эвакуации кишечного содержимого) и проведения искусственного питания.
- Дренирование толстой кишки при выполнении операции для устранения перитонита проводится через анус. В конце вмешательства всегда осуществляется установка дренажей из хлорвинила в брюшную полость. В дальнейшем такая система трубок используется для выведения продолжающего накапливаться экссудата и введения антибактериальных препаратов для устранения патогенных микроорганизмов.
После операции пациенту назначается прием антибактериальных препаратов, а устранение последствий интоксикации достигается при помощи инфузий растворов для внутривенного введения. В план медикаментозной терапии добавляются иммунокорректоры, вливания лейкоцитарной массы и озонированных растворов. Кроме этого, назначается симптоматическая терапия, направленная на устранение возникающих симптомов: болей, метеоризма и пр. Для этого могут использоваться:
- наркотические анальгетики;
- препараты калия;
- ганглиоблокаторы;
- антихолинергические средства и др.
Некоторым пациентам показано проведение таких физиотерапевтических процедур, как диадинамотерапия и электростимуляция кишечника.
При возможности в план послеоперационного лечения включаются следующие направленные на очищение крови методики:
- плазмаферез;
- ВЛОК (внутривенное лазерное облучение крови);
- гемодиализ;
- лимфосорбция;
- гемосорбция;
- гипербарическая оксигенация;
- ультрафиолетовое облучение крови и др.
Прогнозы
Прогнозы при перитоните не могут быть однозначными, так как исход такого тяжелого осложнения во многом определяется сроками выполнения экстренной операции и общего состояния здоровья больного. По данным статистики при диффузном (или разлитом) перитоните смерть от сепсиса и полиорганной недостаточности наступает у 40 % больных.
К какому врачу обратиться
При возникновении острых болей в животе всегда следует вызвать бригаду скорой помощи. В дальнейшем лечением больного будет заниматься абдоминальный хирург или хирург общей практики.
Перитонит относится к опасным и тяжелым осложнениям травм или различных заболеваний пищеварительного тракта. При его выявлении всегда выполняется срочная операция, направленная на устранение источника и некоторых последствий перфораций. После этого назначается антибактериальная, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. Через определенный период могут выполняться реконструктивные хирургические вмешательства, необходимые для полного или максимально возможного восстановления последствий первой операции.
(голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...