Флуоресцентная ангиография (ФАГ) – методика исследования сосудов сетчатки глаза и хориоидеи, которая проводится после введения в вену рентгеноконтрастного препарата (содержащего краситель флуоресцеин натрия) с применением специальной аппаратуры, выполняющей высокочастотную фотографическую съемку. Такое сочетание методик помогает визуализировать прохождение контрастного вещества по сосудистому руслу глазного дна. Этот способ обследования пациента основан на принципе флуоресценции, которая позволяет оценивать состояние сосудов и скорость прохождения по ним контраста.
Иногда для такого исследования применяется не Флуоресцеин, обеспечивающий желтое окрашивание сосудистого русла, а Индоцианин зеленого цвета. Использование этого средства дает возможность визуализировать состояние глубжележащих сосудов и выявлять их повреждение.
Лучевая нагрузка при проведении ФАГ полностью отсутствует, так как для выполнения снимков не применяется рентгеновское облучение. Этот факт повышает востребованность этой безопасной диагностической методики, и она широко применяется в офтальмологии. Когда назначается проведение флуоресцентной ангиографии и как она выполняется? Каковы преимущества и диагностические возможности этого метода? В каких случаях выполнение такой процедуры противопоказано? Какие бывают осложнения от ФАГ? Ответы на все эти вопросы вы найдете в этой статье.
Принцип методики
Флуоресцентная ангиография помогает офтальмологам при диагностике следующих патологий сетчатки:
- гемангиома;
- микроаневризма;
- аневризма;
- отек и воспаление сетчатки;
- окклюзия артериального или венозного сосуда, на фоне которой в ряде клинических случаев возникают коллатерали или формируется реканализация;
- неоваскуляризация;
- гипертензивная ретинопатия, сопровождающаяся возникновением микроаневризм в тех участках, к которым поступает недостаточный объем крови;
- опухолевые образования.
Результаты ФАГ должны оцениваться только опытным специалистом, так как получаемые данные довольно разнообразны и сложны для расшифровки.
Принцип этого обследования основывается на свойствах такого красителя, как флуоресцеин натрий. При направлении на него голубого света (длина волны при этом должна составлять 490 нм) молекулы препарата-контраста активизируются и излучают световые волны желтовато-зеленоватого оттенка и другого спектра (примерно 530 нм). При помощи фундус-камеры проводится фиксация изображений глазного дна на разных этапах прохождения флуоресцеина по сосудам сетчатки.
Введенный в крупные ретинальные и хориоидальные сосуды и капилляры рентгеноконтрастный препарат не проникает в ткани, близко расположенные к сосудам, так как ему препятствует выстилающий сосудистые стенки эндотелий. После поступления в хориоидальные сосуды контраст попадает в капилляры, в стенках которых присутствует множество отверстий (фенестр), через которые происходит обмен питательными компонентами и продуктами обмена веществ с глубоко расположенными тканями сетчатки. Сквозь фенестры флуоресцеин попадает во внесосудистые ткани и проходит через мембрану Бруха. Далее проведение контраста блокируется плотными тканями этой структуры.
Показания
Проведение ФАГ назначается в следующих клинических случаях:
- необходимость диагностики или уточнения диагноза при признаках патологий глазного дна;
- присутствие показаний к проведению лазерной коагуляции сетчатки;
- выявление точного места расположения аномалии и степени ее выраженности;
- мониторинг динамики патологии;
- необходимость оценки эффективности проведенной терапии или хирургической операции.
Показания к проведению ФАГ следующие:
- ретинопатия при сахарном диабете;
- дистрофия сетчатки с преобладающими изменениями в макуле при нарушениях в кровообращении в сосудисто-капиллярной пластинке (ВМД, центральная серозная ретинопатия);
- наследственные ТРА (тапеторетинальные абиотрофии) сетчатки;
- острые нарушения в кровообращении сосудистого русла оптического аппарата (эмболии и тромбозы центральной артерии, вены сетчатки или их ветвей);
- воспалительные поражения сетчатки и сосудистой оболочки;
- патологии диска зрительного нерва (псевдозастой, неврит, застойный диск);
- новообразования оптического аппарата: невусы, меланомы, метастазирующие образования.
Противопоказания
Методика выполнения ФАГ является относительно инвазивной. В связи с этим в ряде клинических случаев ее назначение может быть противопоказано. Перед проведением исследования врач обязательно уточняет у пациента следующие моменты:
- есть ли в анамнезе такие диагнозы, как глаукома (в т. ч. закрытоугольная);
- применяет ли больной какие-то лекарственные растворы для закапывания глаз или другие средства (врач может порекомендовать прекращение их использования на какой-то период);
- выявлялись ли у пациента аллергические реакции;
- кормит ли женщина ребенка грудью или, возможно, она беременна на момент назначения исследования.
Противопоказано проведение ФАГ в таких клинических случаях:
- ухудшение прозрачности сред глазного яблока (например, при катаракте, поражениях стекловидного тела);
- проявления артифакии и глаукомы, при которых зрачок не способен полностью расширяться (для выполнения исследования с высокоинформативными результатами мидриаз должен быть только полным);
- выявленные ранее аллергические реакции на лекарственные средства (особенно на контрастные рентгенпрепараты, антибиотики и вещества, использующиеся для расширения зрачка);
- аллергия: пирогенные реакции, высыпания (крапивница), ангионевротический отек и пр.;
- патологии почек (хронический гломерулонефрит в стадии обострения, нефроптоз, пиелонефрит) и выделительной системы, перенесенный тромбофлебит, обострившаяся бронхиальная астма;
- присутствие ишемических проявлений: ишемический инсульт является абсолютным противопоказанием, а инфаркт миокарда – относительным противопоказанием, когда процедура может проводиться через год после острого приступа;
- патологии сердца и сосудов в стадии декомпенсации или протекающие в тяжелой форме;
- тяжелые нарушения в функционировании печени;
- возраст до 14 -15 лет и старше 65 лет;
- эпилептический синдром в анамнезе;
- активные психические заболевания, которые не могут стабилизироваться седативными средствами;
- состояние наркотического или алкогольного опьянения.
Если женщина, которой было назначено выполнение ФАГ, кормит ребенка грудным молоком, то ей рекомендуется запастись сцеженным молоком, обеспечить его правильное хранение и прервать естественное вскармливание на 3-4 суток. На протяжении этого периода грудное молоко должно отсасываться молокоотсосом и утилизироваться до полного исчезновения примесей контраста.
Беременным исследование может проводиться при невозможности замены другими методиками диагностики. Беременность является только относительным противопоказанием, и целесообразность назначения ФАГ женщине определяется специалистами (акушером-гинекологом, терапевтом и офтальмологом).
Вероятные осложнения
В ряде случаев проведение флуоресцентной ангиографии может осложняться следующими состояниями:
- жар, тошнота (у 5 %) и рвота (у 1 % пациентов);
- слабость;
- зуд кожи;
- головокружение;
- чихание;
- высыпания;
- онемение, покалывание языка.
В редких случаях выполнение ФАГ может отягощаться следующими последствиями:
- тяжелые аллергические реакции (вплоть до развития бронхоспазма, отека тканей гортани, остановки дыхания, анафилактического шока);
- сбои в функционировании сердца и сосудов.
Для сведения риска появления последствий ФАГ к минимуму пациенту перед исследованием обязательно выполняется внутрикожная проба для выявления возможных аллергических реакций к применяемому рентгеноконтрастному препарату.
В медицинской литературе описаны случаи наступления летального исхода во время выполнения ФАГ. Однако они настолько редкие, что в целом этот метод диагностики можно характеризовать как безопасный. Кроме этого, полностью заменяющих ФАГ диагностических исследований пока не существует.
Из-за возможности развития вышеописанных осложнений флуоресцентная ангиография должна проводиться только в специально оборудованном кабинете, в котором имеются в наличии средства для оказания реанимационных мероприятий:
- аппарат ИВЛ;
- интубационный набор;
- препараты: глюкокортикостероиды, антигистаминные средства, адреналина гидрохлорид и пр.
Персонал, выполняющий исследование, должен в совершенстве владеть реанимационными навыками.
Подготовка и методика выполнения
При назначении флуоресцентной ангиографии врач обязательно знакомит пациента с методикой исследования сосудов сетчатки, ее возможными осложнениями, побочными действиями контраста и уточняет все данные для исключения абсолютных и относительных противопоказаний к ее проведению. При необходимости доктор может порекомендовать прекратить прием некоторых лекарственных препаратов или заменить их другими средствами. После этого больной дает письменное согласие на выполнение этого метода диагностики (эта мера является стандартной и действует при назначении даже малоинвазивных способов обследования).
В день исследования пациент является в кабинет ФАГ и его усаживают лицом к камере аппарата. Далее обследование проводится следующим образом:
- В конъюнктивальный мешок для получения полного мидриаза закапывают специальные капли.
- Подбородок пациента помещают на удобную подставку, а лоб опирают на перекладину. Челюсти во время проведения процедуры должны быть максимально сомкнуты, а взгляд направлен вперед. Пациент должен расслабиться, дышать ровно, сидеть неподвижно и стараться не моргать, так как снимки будут малоинформативными.
- После подготовки зрачка в локтевую вену вводится необходимое рентгеноконтрастное вещество – оно достигает сосудов сетчатки за 15 секунд. Доктор проводит серию контрольных снимков.
- Для выполнения съемки периферических отделов пациента просят перевести взгляд в необходимую точку.
- Иногда после введения рентгеноконтрастного вещества у больного может появиться ощущение жара и тошноты. Врач еще до начала введения препарата предупреждает пациента о возможном возникновении таких симптомов – они не должны пугать, так как через небольшой отрезок времени проходят самостоятельно. Сообщить доктору следует о следующих проявлениях: головокружение, позыв к рвоте, металлический привкус во рту. Эти симптомы могут предвещать развитие шоковых реакций и нуждаются в незамедлительной врачебной помощи.
- На фоне введения контраста выполняется 25-30 съемок (примерно по 1 снимку в 1 секунду). После введения всей дозы рентгеноконтрастного вещества и удаления иголки из локтевой вены на руку пациента накладывается давящая повязка.
- При необходимости серия съемок может выполняться и через 20 минут после введения контраста. Такая мера предпринимается в случаях, когда врачу необходимо уточнить те или иные детали. Через час после введения контрастного препарата снимки уже не выполняются, так как они будут неинформативными из-за выведения контраста.
- После завершения исследования пациенту сообщают время или дату выдачи результатов. В некоторых диагностических центрах такие результаты отправляются по электронной почте (врачу и больному).
Продолжительность флуоресцентной ангиографии обычно составляет не более 30 минут. Если состояние больного никак не изменилось, то он может отправляться домой с сопровождением, так как иногда после исследования могут наблюдаться нарушения зрения. В большинстве случаев пациенты хорошо переносят и введение препарата-контраста, и процедуру.
После исследования
- У некоторых пациентов после выполнения ФАГ на протяжении 12 часов наблюдается невозможность сфокусировать взгляд на рядом расположенных предметах. Для нивелирования такого последствия следует снизить нагрузку на глаза до конца дня.
- Кроме этого, после процедуры происходит расширение зрачка и больному следует надевать солнцезащитные очки – так он сможет защитить глаза от агрессивного воздействия ультрафиолетовых лучей.
- После завершения проведения снимков врач обязательно предупреждает пациента о том, что на протяжении 2 суток после введения контраста моча и кожные покровы могут окрашиваться и изменять свой привычный оттенок.
Эти симптомы не должны пугать больного, так как все эти проявления бесследно исчезают после полного выведения контрастного средства из организма. Для ускорения такого очищения пациент может принимать большие объемы жидкости (если у него нет противопоказаний).
Что может негативно повлиять на результативность обследования
Сделать результаты ФАГ недостоверными или малоинформативными способны такие причины:
- присутствие катаракты;
- недостаточный мидриаз;
- невозможность выполнения съемки из-за частого моргания или движений пациента.
Оценка результатов
Расшифровка результатов ФАГ проводится на основании признаков гиперфлуоресценции (повышенной светимости) и гипофлуоресценции (пониженной светимости).
Повышенная светимость указывает на присутствие:
- атрофического процесса, создающего «окончатые» дефекты в ПЭС;
- прокрашивания близко расположенных к сосудам тканей при продолжительном удержании ими рентгеноконтрастного средства;
- внутритканевых утечек и прокрашиваний тканей вследствие патологий сосудов сетчатки и пролиферативной ДРП, несостоятельности внутреннего гематоретинального барьера, возникновения новообразованных сосудов хориоидеи;
- скопления контрастного средства в субретинальном пространстве или под отслойкой пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) при несостоятельности наружного гематоретинального барьера.
Пониженная светимость выявляется при:
- отсутствии или уменьшении содержания флуоресцеина в тканях из-за окклюзий в кровотоке хориоидеи или сетчатки;
- блокировке флуоресценции пигментными веществами и тканями повышенной оптической плотности;
- отсутствии сосудистых тканей (например, при дистрофических процессах в сосудах при высокой степени близорукости или при колобомах).
Преимущества
Флуоресцентная ангиография позволяет анализировать состояние сосудов сетчатки (в т. ч. и мельчайших капилляров). Кроме этого, серия съемок дает возможность выявлять хориоидальную неоваскуляризацию и изучать изменения со стороны диска зрительного нерва и пигментного эпителия.
Высокая чувствительность снимков ФАГ делает этот метод высокоинформативным, и пока альтернативы данному способу обследования офтальмологических пациентов нет.
К какому врачу обратиться
При подозрении на присутствие аневризм, диабетической ретинопатии, воспалительных поражений, дистрофических изменений в сосудах сетчатки, нарушений кровообращения, новообразований и других патологий оптического аппарата врач-офтальмолог может назначить проведение флуоресцентной ангиографии. При необходимости исследование может дополняться другими методами обследования:
- кератотопографией;
- периметрией;
- оптической когерентной томографией и пр.
ФАГ позволяет исследовать сосуды сетчатки и хориоидеи благодаря поступлению в сосудистое русло препарата-контраста – Флуоресцеина или Индоцианина. Это рентгеноконтрастное средство окрашивает сосуды, и врач может изучать их строение и оценивать их проходимость. Диагностическую ценность этого исследования сложно переоценить, так как в его процессе получаются высокочувствительные и высокоинформативные снимки, позволяющие ставить диагноз или оценивать эффективность проведенного лечения.
Флуоресцентная ангиография может проводиться только опытным специалистом и выполняется в условиях специально оборудованного кабинета. Всего за 30 минут врач может получать множество снимков, позволяющих подтверждать или уточнять диагноз.
Врач-офтальмолог Е. К. Вьюгина рассказывает о флуоресцентной ангиографии:
(Пока оценок нет)
Загрузка...