Болезни кишечника: состояния, требующие неотложной медицинской помощи

Заболевания кишечника – очень распространенная группа болезней. Читатель этой статьи наверняка хоть однажды в жизни сталкивался с ними лично или по опыту родственников и знакомых. Часть болезней этой группы протекает остро (например, инфекционные заболевания – дизентерия, сальмонеллез), часть характеризуется хроническим течением (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический энтероколит). Существует отдельная группа состояний – чаще осложнений описанных ранее 2 групп болезней, вовремя распознать которые крайне важно: при неоказании своевременной медицинской помощи исход их может быть весьма печальный. В данной статье мы познакомим читателя с этими состояниями, расскажем о клинических признаках, методах диагностики и принципах оказания медицинской помощи при каждом из них. Итак…

Ректальное (кишечное) кровотечение

Существует немало заболеваний, при которых может возникнуть кровотечение из заднего прохода. Наиболее распространенными из них являются:

• язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
• ангиодисплазия (аномальное развитие сосудов слизистой оболочки кишечника);
• болезнь Крона;
• язвенный колит;
• инфекционный колит;
• ишемический колит;
• дивертикулез;
• злокачественные новообразования и полипы толстой и прямой кишки;
• язвенный проктит;
• геморрой;
• анальная трещина.

Клинически данное состояние проявляется наличием в испражнениях примеси крови. Объем кровопотери при кишечном кровотечении может быть разным – от одной-двух капель в конце акта дефекации, прожилок крови в испражнениях до профузного (массивного, сплошным потоком) кровотечения. Чаще всего кровотечение бывает незначительным, останавливается само и клинически проявляется лишь фактом наличия крови в кале, а на самочувствии больного не отражается. Реже оно бывает средней степени тяжести и тяжелое – в этом случае оно сопровождается характерными признаками кровопотери, основными из которых являются:

• выраженная слабость;
• головокружение;
• потеря сознания при переходе из горизонтального положения в вертикальное;
• бледность кожных покровов;
• сердцебиение;
• одышка при минимальной физической нагрузке.

В отдельных случаях вследствие массивной кровопотери развивается геморрагический шок – состояние, при котором объем циркулирующей в организме крови снижен настолько, что ее становится недостаточно для сохранения функции жизненно важных органов – сердца, почек и головного мозга.

Цвет крови в испражнениях может быть различным:

• алая свежая кровь – признак кровотечения из нижних отделов кишечника (ободочной, сигмовидной или прямой кишки);
• кровь, выявляемая только при микроскопическом исследовании, либо темно-красный или черный дегтеобразный стул свидетельствуют о локализации источника кровотечения в верхних отделах пищеварительного тракта (например, язва двенадцатиперстной кишки, или еще выше – язва желудка).

При умеренном и выраженном ректальном кровотечении с целью диагностики источника кровотечения и оказания квалифицированной медицинской помощи пациенту показана неотложная госпитализация.

Установить точный диагноз специалисту помогут жалобы больного, данные анамнеза (диагностированные ранее заболевания желудочно-кишечного тракта), осмотр пациента с особым упором на осмотр области заднего прохода, а также дополнительные методы исследования:

• ано-, сигмо и колоноскопия (осмотр прямой, сигмовидной и толстой кишки при помощи гибкого эндоскопа);
• радионуклидная диагностика (в кровь пациента вводят радиоактивное вещество, после чего наблюдают за ним при помощи специальной аппаратуры – через источник кровотечения это вещество выходит из кровеносного русла в полость органа);
• висцеральная ангиография (в просвет мезентериальных артерий вводят рентгеноконтрастное вещество, после чего делают рентгенограмму брюшной полости, на которой отражается вся картина строения сосудов кишечника; в случае повреждения одного из сосудов рентгеноконтрастное вещество обнаруживается в просвете органа);
• клинический анализ крови не поможет определить источник кровотечения, однако на основании его показателей можно определить характер кровотечения – острое оно или хроническое.

В лечении кишечного кровотечения различают несколько этапов:

1. восполнение ОЦК (объема циркулирующей крови) и коррекция анемии (внутривенное вливание растворов (физраствора, глюкозы, плазмозамещающих растворов) и переливание крови);
2. выявление источника кровотечения (о методах диагностики было сказано выше);
3. непосредственно остановка активного и профилактика повторного кровотечения:
   • если источник кровотечения был обнаружен во время проведения эндоскопии, то при помощи этого же эндоскопа можно провести и манипуляции по его остановке – удалить кровоточащий полип; электрокоагулировать (прижечь) язву, ангиодисплазию или кровоточащий сосуд из дивертикула;
   • в случае, когда колоноскопия не позволяет определить источник и остановить кровотечение, этого можно добиться путем ангиографии (во время проведения этой процедуры ввести непосредственно в поврежденную артерию сосудосуживающее средство или  специальную спираль, закупоривающую поврежденный сосуд);
   • в том случае, если методы, описанные выше, не дали эффекта, больному показано хирургическое лечение (оперативное удаление кровоточащего участка или, когда источник кровотечения точно не определен, удаление части кишки).

Ректальные кровотечения легкой степени тяжести, наблюдаемые при геморрое или анальных трещинах, лечатся в основном амбулаторно путем применения местно действующих лекарственных средств (свечей, гелей) или процедур (теплые ванны). При их неэффективности хирургом будет рекомендовано оперативное лечение.

Прободение (перфорация) язвы двенадцатиперстной кишки

Одним из грозных осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является прободение язвы, т. е. образование дефекта, проникающего через все слои стенки органа, в результате чего содержимое этого органа проникает в брюшную полость. Данное состояние встречается у 2–3 % больных хронической язвенной болезнью, чаще у мужчин в возрасте 20–30 лет.

Прободению способствуют факторы, при которых наблюдается повышение внутрибрюшного давления:

• подъем тяжести;
• травма;
• значительные погрешности в диете (прием грубой пищи);
• злоупотребление, а часто и просто употребление алкоголя.

Клинически прободение язвы всегда очень ярко выражено: возникает резкая, острая, «кинжальная» боль в животе, лишающая больных покоя; больной принимает вынужденное положение – лежит на спине или правом боку, ноги согнуты в коленях и прижаты к резко напряженному животу; боль усиливается при малейшем движении. Перед болевым приступом может возникнуть рвота. Температура тела больного не повышена, пульс не учащен.

Больным следует знать о том, что примерно через 5–6 часов после возникновения болевого приступа боль значительно уменьшается – это состояние так называемого мнимого благополучия, характеризующее начало другого грозного осложнения – воспаления брюшины, или перитонита. Поэтому надеяться на чудо и ожидать, пока «само пройдет», нельзя – это опасно для жизни! При первых признаках прободения язвы следует немедленно вызывать скорую помощь.

Диагностируется перфорация путем проведения фиброгастродуоденоскопии (ФЭГДС) и диагностической лапароскопии.

Данное состояние – абсолютное показание к неотложному оперативному лечению, объем которого может варьироваться от ушивания язвенного дефекта до резекции (удаления) части или всего желудка и зависит от состояния конкретного больного.

Острый аппендицит

Острым аппендицитом называют воспаление червеобразного отростка – аппендикса. Это заболевание является самой частой причиной всех хирургических вмешательств – составляет 30 % их. Каждые 40 человек на 10 000 населения перенесли острый аппендицит.
Этиология данного заболевания до конца не выяснена, считается, что это воспалительный процесс, вызываемый неспецифической микрофлорой. По характеру воспалительных изменений различают 4 его формы:

• катаральную, или простую;
• флегмонозную;
• гангренозную;
• прободную.

Клинически типичные случаи острого аппендицита проявляются следующими симптомами:

• внезапно появляется боль в области желудка или вокруг пупка, которая постепенно, через 2–3 часа, «спускается» в правую подвздошную область;
• боль может быть постоянной или же схваткообразной;
• больные принимают вынужденное положение на правом боку;
• в начале болевого приступа может наблюдаться тошнота и однократная рвота;
• повышается до субфебрильных и фебрильных цифр температура тела;
• больные жалуются на слабость, недомогание, сердцебиение.

Диагностика данного заболевания осуществляется хирургом, который заподозрит аппендицит на основании жалоб и данных анамнеза, уточнит его путем исследования объективного статуса пациента:

• отставание нижних отделов брюшной стенки при дыхании;
• живот может вообще не участвовать в акте дыхания;
• глубокие дыхательные движения приводят к резкому усилению боли в правой подвздошной области;
• положительные симптомы раздражения брюшины (в частности, симптом Щеткина–Блюмберга, симптом Раздольского, симптом Воскресенского и др.).

Из лабораторных методов исследования информативен только общий анализ крови, который покажет наличие в организме воспаления (в нем будет повышено количество лейкоцитов – лейкоцитоз). Инструментальные методы диагностики обычно не проводятся.
В случае если червеобразный отросток имеет атипичное расположение (находится под печенью, в тазу, в левой половине брюшной полости) клиническая картина его также нетипична, что вызывает затруднения диагностики. Сложно диагностировать острый аппендицит и у детей или лиц пожилого возраста.

Лечение данного заболевания исключительно хирургическое – удаление червеобразного отростка с последующей антибиотикотерапией.

Острая непроходимость кишечника

Непроходимость кишечника – это состояние, при котором частично или полностью нарушается  пассаж кишечного содержимого по направлению к заднему проходу.  Это состояние не является самостоятельным заболеванием, оно считается осложнением самых различных хронических болезней:

• опухолей кишечника;
• брюшных грыж;
• гельминтозов (аскаридоза в частности);
• колитов, сопровождающихся запорами (просвет кишки в данном случае закупоривают так называемые каловые камни);
• спаечной болезни в брюшной полости;
• травм области живота;
• перитонита.

Моментами, предрасполагающими к развитию непроходимости кишечника, являются врожденные или приобретенные анатомические особенности строения кишечника (долихосигма, дополнительные складки брюшины, подвижная слепая кишка).

Ведущими признаками болезни являются:

• боль схваткообразного характера в животе – ранний и постоянный признак непроходимости кишечника; возникает внезапно, больные не могут указать на причину, вызвавшую боль; иногда боль настолько мучительная, что больной теряет сознание; иногда между периодами схваток отмечаются периоды, когда боли совсем стихают (не более 5–6 минут);
• второй характерный признак – рвота, которая при поражении верхних отделов кишечника обычно многократная, не приносящая облегчения больному, а при непроходимости, расположенной в нижних его отделах, – одно- или двукратная, а может и отсутствовать вообще;
• задержка газов и стула – признак, также позволяющий определить уровень непроходимости (если в первые часы болезни газы и стул отходят самостоятельно – патологический процесс локализуется в верхних отделах кишечника, а в случае, когда с самого начала болезни стул и газы отсутствуют, стоит подозревать низкую кишечную непроходимость);
• нарушенное отхождение газов сопровождается вздутием живота;
• в первые часы заболевания возможно наличие шумов работы кишечника – перистальтики, слышимой на расстоянии; исчезновение этих шумов – плохой прогностический признак, свидетельствующий о параличе кишечника;
• с первых минут болезни состояние больного резко нарушено – он беспокоен, мечется в постели, лицо его бледно, покрыто холодным потом, язык обложен белым густым налетом, изо рта имеется неприятный запах, появляется жажда, однако прием жидкости провоцирует очередной приступ рвоты.

При появлении вышеуказанных симптомов больному необходимо как можно быстрее обратиться за помощью к хирургу, который заподозрит непроходимость кишечника на основании жалоб, анамнеза заболевания и жизни, после чего проведет исследование объективного статуса больного. Насторожить доктора могут:

• послеоперационные рубцы на животе (значит, имеются спайки внутри, которые могли бы вызвать непроходимость);
• вздутие живота (симптом задержки газов);
• асимметрия живота;
• перистальтика, видимая невооруженным глазом;
• локальное вздутие живота при пальпации в области раздутой кишки;
• «шум плеска», выявляемый при помощи фонендоскопа;
• звонкая перистальтика или ее полное отсутствие при проведении аускультации (исследования при помощи фонендоскопа).

Обязательно проведение пальцевого исследования прямой кишки – часто этим методом можно обнаружить опухоль прямой кишки, каловый завал, следы крови.

Уточнить диагноз помогут следующие методы исследования:

• рентгенологическое исследование органов брюшной полости – основной метод диагностики острой кишечной непроходимости;
• рентгеноконтрастное исследование;
• ирригоскопия;
• колоноскопия;
• ультразвуковое исследование.

Все больные с подозрением на острую кишечную непроходимость в обязательном срочном порядке должны быть госпитализированы.

Непроходимость может быть нескольких видов, и лечение ее может быть различным – консервативным или оперативным.

Консервативное лечение включает в себя:

• аспирацию (высасывание) содержимого пищеварительного тракта через назогастральный зонд;
• постановку клизм;
• коррекцию водно-электролитных нарушений – путем инфузий солевых растворов и физраствора;
• устранение расстройств гемодинамики – инфузии реополиглюкина, пентоксифиллина;
• устранение белкового дисбаланса – введение аминокислот, альбумина, плазмы крови;
• спазмолитики – Но-шпа, Платифиллин, Папаверин;
• средства, стимулирующие моторику кишечника, – гипертонический раствор натрия хлорида в вену, Сорбитол, Прозерин;
• препараты, обеспечивающие детоксикацию организма, – Реосорбилакт, Гемодез, Маннитол;
• антибиотикотерапию.

Оперативное лечение в зависимости от состояния больного может быть разного объема – от локального устранения препятствия до резекции части кишечника.

Ущемление геморроидального узла

Это довольно распространенная проблема, возникающая на 3–4-й стадии геморроя. Состояние может быть спровоцировано погрешностями в питании, физическим перенапряжением, поднятием тяжести. Об этом заболевании могут свидетельствовать:

• интенсивная резкая боль в области анального отверстия, больше – в положении больного сидя;
• чувство распирания, присутствия инородного тела в области ануса;
• отечность и покраснение в области ущемленного узла;
• иногда – повышение температуры тела;
• узел из розоватого становится бордовым или черным;
• выраженное кровотечение из области узла.

Диагностика данного заболевания затруднений у врача не вызывает.
Лечение должно проводиться под контролем хирурга.

Основными лечебными мероприятиями являются:

• постельный режим с приподнятой тазовой областью больного;
• в рационе – продукты, оказывающие послабляющий эффект;
• противовоспалительные, противоотечные, обезболивающие препараты;
• прохладные ванночки или компрессы с холодной водой.

Нельзя вправлять ущемленные узлы самостоятельно!

После стихания признаков острого воспаления необходимо задуматься о дальнейшем оперативном лечении геморроя.

К какому врачу обратиться

При появлении перечисленных выше признаков тяжелого заболевания необходимо вызвать «Скорую помощь», которая доставит больного в хирургический стационар. Лечением экстренной патологии брюшной полости занимается врач — абдоминальный хирург. Дополнительно назначается консультация гастроэнтеролога, терапевта. Если поражена прямая кишка — это «зона ответственности» проктолога. В диагностике и лечении острых заболеваний кишечника велика роль врача-эндоскописта, проводящего ФГДС, колоноскопию, ректороманоскопию.