Болезнь Бехчета характеризуется тремя основными симптомами – афтозными язвами, язвами на гениталиях и увеитом. Гиппократ описал болезнь Бехчета еще в V столетии до нашей эры, однако первое определение и упоминание заболевания относится к турецкому дерматологу Бехчету в 1924 году. Все теории о возникновении болезни Бехчета склоняются к ведущей роли аутоиммунного звена. Но в последнее время многочисленные исследования говорят о том, что болезнь может быть спровоцирована инфекционными агентами (вирусом простого герпеса, рядом стрептококков, стафилококков и Escherichia coli), которые обычно находятся в полости рта.
§ Содержание
Вовлечение систем и органов при болезни Бехчета ограничивается поражением сосудов этих органов. При микроскопическом исследовании обнаруживаются признаки воспаления в ткани с большим количеством нейтрофилов.
Частота
Наиболее часто болезнь Бехчета встречается на территории Шелкового пути, от средней Азии до Китая. В Турции самая высокая встречаемость – 420 случаев на 100 000 населения. В остальных странах – 1 случай на 15 000–500 000 населения. На Ближнем Востоке мужчины болеют чаще женщин (5:1), в Европе наоборот. Средний возраст проявления болезни – 25–30 лет. В более раннем возрасте при развитии болезни Бехчета чаще всего поражаются глаза.
У мужчин чаще развиваются серьезные осложнения: разрыв артерии, тромбофлебит, поражения ЦНС, а у женщин чаще развиваются поражения кожи.
Заболеваемость и смертность при болезни Бехчета
- До 16 % больных умирают в течение 5 лет от момента постановки диагноза.
- Причиной смерти обычно становится разрыв коронарной или легочной артерии, тромбозы.
- Частые поражения нервной системы убивают до 20 % больных в течение 7 лет.
- Офтальмологические осложнения приводят к слепоте у 15 % больных.
Симптомы болезни Бехчета
Специфические изменения:
Поражения кожи и слизистых
- Болезненные рецидивирующие афтозные язвы в полости рта.
- Чаще встречаются в областях, покрытых плоским эпителием (ротоглотка), не встречаются на корне языка, деснах, твердом небе.
- Поражения кожи в области гениталий могут встречаться у лиц обоих полов.
- Эритема чаще развивается на ногах у женщин, разрешается через 2–3 недели, но потом возникает вновь. Она должна быть отдифференцирована от других эритем, не характерных для болезни Бехчета. В этом случае потребуется консультация дерматолога.
- Псевдофолликулярные или угреподобные поражения встречаются чаще у мужчин, локализуются на туловище и конечностях.
Поражения глаз
- Поражения глаз сопровождают поражения слизистой полости рта и встречаются в 10 % случаев.
- Глаукома.
- Синехии.
- Ретинальный васкулит.
- Инфаркты.
- Геморрагии.
- Отек диска зрительного нерва.
- Поражение сосудов сетчатки.
Симптомы: нечеткое зрение, периорбитальная боль, фотофобия, инъекция склер, слезоточивость.
- У мужчин обычно чаще развиваются осложнения при поражении глаз.
- Часто рецидивирующий задний увеит может привести к слепоте.
- Иногда симптомы поражения глаз могут стать первыми симптомами заболевания. Причины, приводящие к слепоте, развиваются в течение первых 7 лет. Прогноз лучше у тех больных, у кого эти симптомы развились позже.
Неврологические проявления
- Достаточно редкие осложнения, развиваются через 1–8 лет после первых признаков болезни.Чаще поражается само вещество мозга.
- Ухудшаются память, воспроизведение и запоминание.
- Ориентирование в пространстве, арифметические способности и владение языками сохраняются.
- В 54 % случаев развивается нарушение поведения.
- Неврологические симптомы могут включать в себя: припадки, клонус, положительный симптом Бабинского, нарушения речи, глотания, эмоциональную лабильность, спастические параличи и деменцию.
- Периферические нервы редко вовлекаются в патологический процесс.
Васкулопатии
- Болезнь Бехчета может спровоцировать развитие аневризмы легочной артерии, а это часто является причиной смерти пациента. Аневризма, кроме этого, может стать причиной тромбоза правой половины сердца, гемофтиза (кровохарканье), кашля, дисфагии, боли в груди.
- Проявления васкулитов зависят от того, какой орган поражен.
- Артерии чаще поражаются у мужчин.
- Вены страдают больше, чем артерии. Чаще всего встречаются поверхностные тромбофлебиты в сочетании с эритемой. У мужчин это может приводить к склерозу и линейному утолщению пораженного участка. При пальпации отмечается уплотнение подкожной клетчатки.
- Симптомы зависят от пораженных сосудов и могут различаться. Например: протяженный тромб из нижней полой вены до печеночной вены может быть одним из механизмов возникновения синдрома Бадда–Киари при болезни Бехчета.
Артриты
- Артриты и артралгии встречаются у 60 % пациентов и чаще поражают нижние конечности, особенно колени. Лодыжки, запястья и локти также могут быть вовлечены в процесс, но случается это гораздо реже.
- Часто пациенты жалуются на разлитые боли в суставах.
- Артрит обычно недеформирующий и несимметричный, может быть моно-, олиго- и полиатритом.
- Симптомы быстро проходят и редко переходят в хроническую форму.
Гастроинтестинальные проявления
- Поражения желудочно-кишечного тракта имеют место у 16 % больных с болезнью Бехчета.
- Язвенные поражения приводят к боли в животе, диарее с примесями крови, перфорации кишечника. Язвы и эрозии по симптоматике неотличимы от других заболеваний толстого кишечника, но всегда располагаются в илеоцекальной области.
Поражения мочеполовой системы
- Гломерулонефрит и гематурия.
- Эпидидимит.
- Иногда развивается такое неприятное осложнение как нейрогенный мочевой пузырь.
Поражение почек
- Встречаются у 15 % больных.
- Может развиться амилоидоз.
- Первым проявлением может быть протеинурия.
Другие симптомы
- Со стороны сердца могут быть: коронарные васкулиты, тромбозы, миокардиты, перикардиты, эндокардиты, гранулематозы с фиброзами, регургитацией и диастолической дисфункцией (5–17 %).
- Легкие поражаются в 18 % случаев.
- Отмечаются легочные васкулиты с легочной гипертензией и плевриты.
- Аневризмы легочной артерии при болезни Бехчета приводят к массивному кровохарканью.
Диагностика болезни Бехчета
Болезнь Бехчета достаточно сложно диагностировать. Это связано не только с вариабельностью симптомов, но и с тем, что заболевание встречается в нашей стране достаточно редко. В связи с разнообразными проявлениями заболевания пациенту назначаются консультации следующих специалистов:
- Ревматолог
- Уролог при поражениях кожи и слизистых в области гениталий
- Невролог при поражении ЦНС
- Офтальмолог
- Гастроэнтеролог
- Дерматолог
- Хирург
- Нефролог
- Пульмонолог или кардиолог
Для подтверждения диагноза необходимо как минимум 2 основных критерия:
- Рецидивирующие рубцующиеся болезненные генитальные язвы.
- Поражения глаз, включая передний и задний увеиты, гипопион, ретинальный васкулит.
- Поражения кожи, включая эритему, псевдофолликулит, папулопустулезные или угревидные поражения.
- Позитивная реакция при кожном тесте: образование папулы диаметром 2 мм через 48 часов после инъекции.
Для подтверждения диагноза также используются дополнительные критерии:
- Мультиорганные поражения: печень, почки, сердце.
- Возраст первых проявлений – 25–35 лет.
- Органные проявления зависят от стадии.
Лабораторная диагностика
Клинический и биохимический анализы крови
- Неспецифичны, характерные для любого воспаления.
- Во время приступа повышены С-реактивный белок, СОЭ, уровень лейкоцитов, белки острой фазы и компоненты комплемента.
- Повышены уровни IgA, IgG, α-2- глобулин, IgM и иммунные комплексы.
- Ни одни из этих данных не являются специфическими для болезни Бехчета, они лишь подтверждают активную фазу болезни.
Специфические анализы
- Наличие антифосфолипидных антител может быть дополнительной причиной тромбозов.
- Синовиальная жидкость, которую получают при пункции сустава, имеет повышенную вязкость и воспалительный характер.
- Исследование необходимо только для обнаружения асептического некроза, отложения кристаллов в суставах или иных поражений у больных.
- Спинномозговая жидкость. Изменения в ней указывают на местное воспаление с повышением уровня лимфоцитов, белка. Также для многих пациентов характерно повышение внутричерепного давления.
Визуализирующие исследования
- Рентгенологическое исследование, МРТ и КТ. Необходимо для оценки степени поражения суставов.
- КТ головного мозга может определить участки ишемии.
- Ядерно-магнитный резонанс может выявить церебральную васкулопатию, области с острой и подострой ишемией.
- Ангиография проводится для выявления аневризм.
Другие тесты
Кожный тест: минимальное повреждение кожи приводит к образованию воспалительной папулы через 24–48 часов.
Гистологические находки
Хотя нет никаких специфических гистологических изменений для болезни Бехчета, биопсийные образцы имеют признаки васкулитов и периваскулярной инфильтрации. Поражения ЦНС могут сопровождаться менингеальным и церебральным воспалением, атрофией мозга и энцефаломаляцией (размягчением ткани мозга). Тромбозы развиваютсядостаточно часто, но они должны быть дифференцированы от васкулитов при других заболеваниях.
Дифференциальная диагностика болезни Бехчета
- Амилоидоз
- Антифосфолипидный синдром
- Воспалительные заболевания толстого кишечника
- Паранеопластический синдром
- Узелковый полиартериит
- Системная красная волчанка
- Гранулематоз Вегенера
- Злокачественные новообразования
- HLA-В27 ассоциированные заболевания (анкилозирующий спондилоартрит, реактивный артрит, псориатический артрит)
- ВИЧ/СПИД
- Вирусные и бактериальные инфекции
Лечение
Терапия
- Язвы полости рта эффективно лечатся кортикостероидами (Дексаметазон, Метилпреднизолон).
- При серьезных поражениях кожи и слизистых применяются системно кортикостероиды, азатиоприн, пентоксифиллин, интерферон-альфа, колхицин, талидомид.
- Эритема лечится колхицином.
- При язвах в области гениталий эффективен Сукралфэйт.
- При поражении ЖКТ применяют Сульфасалазин, Мезаламин.
- Пациентам с аневризмами назначают циклофосфамид.
- При поражении суставов применяют преднизон, инъекции кортикостероидов в сустав, НПВС. Колхицин, Сульфасалазин и интерферон-альфа тоже применяются. Левамизол и Азатиоприн являются альтернативными препаратами.
- При поражении глаз применялось много методов лечения, но наилучшим методом сегодня считается терапия интерферонами.
- Поражения ЦНС лечатся кортикостероидами, Хлорамбуцилом или Циклофосфамидом
- Тромбозы лечатся антикоагуляционной терапией: аспирин, Кардиомагнил, Гепарин, Клексан, Фрагмин.
- Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (Инфликсимаб и Этанерцепт) доказали свою эффективность как при поражениях ЖКТ и ЦНС, так и при поражении кожи, слизистых и суставах.
Хирургические методы лечения
- В некоторых случаях, при развитии осложнений, может потребоваться оперативное вмешательство.
- ЖКТ-патологии: стеноз, перфорация, кровотечение.
- Аневризма легочной артерии, тромбозы и васкулиты.
- Внутрижелудочковые аневризмы, коронарные тромбозы, эндокардиальный фиброз.
- Глаукома, катаракта, отслойка сетчатки.
- Нейрохирургическая операция необходима при аневризмах артерий мозга и тромбозах сосудов, питающих мозг.
Питание
- Нет особых рекомендаций.
- Пациенты с тяжелыми поражениями ЖКТ должны быть переведены на парентеральное питание, как и другие больные с серьезным поражением кишечника.
Активность
Активность не ограничивается за исключением тех случаев, когда у пациента тяжело поражены суставы.
Лекарственные препараты
Обычно при болезни Бехчета используются иммуносупрессивные препараты. Поскольку истинная причина заболевания неизвестна, терапия направлена на уменьшение симптомов путем подавления иммунной системы. К сожалению, такие препараты повышают риск инфицирования. Симптоматическая терапия направлена на специфические симптомы: язвы, артриты и т. д.
Кортикостероиды
Могут применяться перорально или парентерально при системных поражениях, местно при язвах и поражениях глаз или внутрисуставно – при артрите.
Метилпреднизолон
Снижает воспаление, подавляя миграцию лейкоцитов, и обратимо снижает проницаемость капилляров. Назначается внутривенно в тяжелых случаях
Доза
Взрослые: 1 мг/кг в зависимости от клинических проявлений.
Дети: Как у взрослых.
Противопоказания
Гиперчувствительность. Вирусные, грибковые или туберкулезные поражения кожи.
Осторожно при: гипергликемии, отеке, остеонекрозе, пептической язве, остеопорозе, эйфории, психозе, подавлении роста, миопатиях, инфекциях.
Преднизон
Уменьшает высвобождение воспалительных медиаторов, миграцию нейтрофилов, моноцитов и функцию Т-клеток.
Доза
Взрослые: 60 мг/кг, в зависимости от клинических проявлений.
Дети: Как у взрослых.
Противопоказания
Нет абсолютных противопоказаний; осторожно при СД, гипертензии, асептическом некрозе, катаракте и активной инфекции.
Дексаметазон
Много как преимуществ, так и недостатков. Стабилизирует клетки и лизосомальные мембраны, повышает синтез сурфактанта, повышает концентрацию витамина А в сыворотке. Побочные эффекты: гипергликемия, гипертензия, кровотечения и язвы, поражения ЦНС. Большинство этих эффектов зависят от дозы.
Доза
Взрослые: 0,5 мг/кг в зависимости от клинических проявлений.
Дети: 0,03–0,15 мг/кг
Противопоказания
Гиперчувствительность. Грибковая или вирусная инфекции.
Иммуносупрессивные препараты
Снижают иммунный ответ, который является причиной симптомов болезни Бехчета.
Азатиоприн (Имуран)
Назначается с целью подавления реакции замедленной гиперчувствительности.
Доза
Взрослые: 2–3 мг/кг, одной или несколькими дозами в зависимости от клинических проявлений.
Дети: взрослая доза.
Противопоказания
Гиперчувствительность. Острая цитопения, дисфункция печени, острые патологии печени.
Циклофосфамид
Алкилирующий агент, который ингибирует различные клеточные функции.
Доза
Взрослые: 1-3 мг/кг, 500-1000 мг/м², в зависимости от клинических проявлений, реакции крови и токсичности.
Дети: взрослая доза.
Противопоказания
Гиперчувствительность. Инфекция. Острое нарушение функции костного мозга, цитопения.
Иммуномодуляторы
Эти препараты действуют на иммунитет различными способами, что снижает проявления болезни Бехчета. Однако эти лекарства не подавляют иммунитет.
Колхицин
Применяется при аутоиммунных заболеваниях, но механизм действия еще не достаточно ясен.
Доза
Взрослые: 0,6 мг/кг.
Дети: 0,02 мг/кг.
Противопоказания
Гиперчувствительность. Острые нарушения функции печени и/или почек, нарушения системы крови.
Сульфасалазин
Состоит из двух препаратов: сульфапиридина и 5-аминосалициловой кислоты, которые обычно применяются при ревматоидном артрите. Также эффективны при воспалении кишечника, спондилоартропатиях.
Доза
Взрослые: 2–4 г/кг.
Дети: 40–60 мг/кг.
Противопоказания
Гиперчувствительность.
Левамизол
Применяется у пациентов с болезнью Бехчета с афтозными язвами и язвами в области гениталий.
Доза
Взрослые: 150 мг/кг дважды в неделю.
Дети: не установлено.
Противопоказания
Гиперчувствительность.
Циклоспорин
Используется при увеитах. Изначально применялся у пациентов после трансплантаций. Ингибирует клеточную активацию, особенно у Т-лимфоцитов.
Доза
Взрослые: 2,5–5 мг/кг.
Дети: взрослая доза.
Противопоказания
Гиперчувствительность. Неконтролируемая гипертензия, злокачественные новообразования.
Инфликсимаб (Ремикейд)
Инфликсимаб зарекомендовал себя в лечении васкулитов с локализацией в ЦНС, изъязвлений толстой кишки и пищевода, панувеитах, язв кожи и слизистых, полиартритах. Применяется доза в 3, 5 или 10 мг/кг. Инфузии проводятся 1–4 раза в течение 2 месяцев, с/без постепенным увеличением дозы. Ремиссии у таких пациентов увеличиваются с 2 месяцев до 2 лет. Никаких особенных побочных эффектов во время применения препарата не отмечается. Эффект заметен уже через 24 часа после инфузии.
Доза
Взрослые: 3–5 мг/кг в 4 инфузии.
Дети: не установлено.
Противопоказания
Гиперчувствительность.
Этанерцепт
Растворимый р75 анти-ФНО протеин. Ингибирует связывание ФНО рецепторами, что в свою очередь снижает воспалительный и иммунный ответ.
Хорошие результаты отмечаются уже через неделю после начала терапии.
Доза
Взрослые: по 25 мг дважды в неделю или 50 мг раз в неделю.
Дети:
До 4 лет – не определена.
4–7 лет – 0,4 мг/кг дважды в неделю.
Старше 17 лет – назначается как взрослым.
Противопоказания
Гиперчувствительность. Сепсис, вакцинация живыми вакцинами.
Наблюдение
Дальнейшее наблюдение в госпитале
Госпитализация в профильное отделение и лечение обусловлены поражением определенных органов.
Дальнейшее амбулаторное наблюдение
Целью лечения на поликлиническом этапе является формирование стойкой ремиссии и снижение доз препаратов, контролирующих болезнь.
Прогноз для пациентов с болезнью Бехчета
Зависит от степени поражения и вовлечения органов.
К какому врачу обратиться
Лечение болезни Бехчета занимается ревматолог. Так как первые проявления заболевания могут быть связаны с поражением глаз или половых органов, пациенты обращаются к офтальмологу, гинекологу, урологу. При появлении язвочек в полости рта нужна консультация стоматолога, кожных поражений — дерматолога. В более редких случаях, при распространенной патологии внутренних органов и нервной системы, назначается осмотр невролога, гастроэнтеролога, нефролога, пульмонолога, кардиолога.
(голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...