Термин «острый коронарный синдром» используется в клинике внутренних болезней в качестве предварительного диагноза, объединяющего группу патологических состояний, развивающихся при острой ишемии миокарда и имеющих общие патогенетические механизмы. К нему относят нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда. Как правило, эти состояния на начальном этапе разграничить сложно, поэтому для оптимизации медицинской помощи их дифференциальную диагностику проводят в условиях стационара, осуществляя наблюдение за пациентом, анализируя результаты дополнительных методов исследования и одновременно проводя необходимые лечебные мероприятия.
Причины и механизмы развития
В настоящее время доказано, что острые коронарные синдромы имеют общий анатомический субстрат. Несмотря на определенные различия в клинической картине и течении различных его форм, в основе всех лежит атеросклеротический процесс с разрывом нестабильной бляшки или ее эрозией и тромбоз с различной степенью наложения тромба. Это приводит к нестабильности коронарного кровотока и ишемии миокарда. При этом потребность в кислороде и питательных веществах не соответствует их доставке.
В редких случаях нарушение коронарного кровотока может быть вызвано другими причинами:
- тромбоэмболией венечных артерий (при сепсисе);
- спазмом интактных сосудов, кровоснабжающих сердце (на фоне интоксикации).
При нестабильной стенокардии тяжесть и продолжительность ишемии недостаточна для формирования некроза. Тромб, образующийся на поверхности атеросклеротической бляшки, частично перекрывает кровеносный сосуд, он способен лизироваться и фрагментироваться. Его мелкие частицы мигрируют в артериолы и капилляры, вызывая повреждение миокарда. Возможны также преходящие эпизоды тромботической окклюзии длительностью 10-20 мин. Также определенное значение при этом имеет персистирующая хроническая обструкция в виде выраженного стеноза.
Следует отметить, что у больных с длительным стажем стенокардии хорошо развито коллатеральное кровообращение (в обход поврежденных сосудов), поэтому в зоне острой ишемии у них дольше поддерживается жизнеспособность тканей. В результате у таких больных повреждение миокарда выражается в меньшей мере и лучше сохраняется насосная функция сердца.
При инфаркте миокарда происходит закупорка крупной ветви коронарной артерии, что способствует ишемии определенного участка миокарда в зоне ее кровоснабжения и некрозу. Однако выраженность этих изменений может быть различной.
- При инфаркте миокарда без зубца Q патологические изменения близки к таковым при нестабильной стенокардии, но внутрисосудистый тромб более устойчивый, а периоды нарушения кровотока, связанные с окклюзией, более длительные. При этом питание миокарда в зоне повреждения продолжается за счет коллатералей. Принципиальное отличие этих двух патологических состояний заключается в большей длительности обструкции венечной артерии, которая становится причиной некроза (отмирания клеток) миокарда. Также могут способствовать повреждению при ишемии резкое снижение кровоснабжения миокарда (при гипотензии) и нарушение кислород-транспортной функции крови (при гипоксемии).
- ИМ с зубцом Q отличается развитием быстрой и полной окклюзии коронарной артерии длительностью более 1 часа. Просвет пораженной артерии обтурируется хорошо фиксированным, прочным тромбом. При этом некротические изменения захватывают обширные участки миокарда. Они начинают развиваться через 20-30 минут после начала выраженной ишемии и прогрессируют со временем. Восстановление нормального кровотока в течение первых часов и вовлечение коллатералей может предотвратить возникновение некроза или уменьшить его размеры.
С учетом патофизиологических изменений и определенных различий в тактике ведения таких больных острый коронарный синдром разделяют на два типа:
- с подъемом сегмента ST (предшествует инфаркту миокарда с зубцом Q);
- без подъема сегмента ST (в дальнейшем соответствует нестабильной стенокардии или инфаркту миокарда без зубца Q).
Симптомы
Клинические проявления ОКС многообразны, что обуславливает определенные трудности его диагностики. К основным симптомам, которые должны насторожить больного в плане развития данной патологии, относят:
- Боль в грудной клетке. Она может иметь различную интенсивность и по-разному переносится больными. Для нее характерен сжимающий, давящий или жгучий характер. Однако некоторыми пациентами она воспринимается в виде тяжести или кома за грудиной. В типичных случаях она локализуется в левой половине грудной клетки или за грудиной и иррадиирует в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть. Длительность болевых ощущений, как правило, превышает 20 минут. Важно, что они не уменьшаются после приема нитратов.
- Нарастающая одышка.
- Нарушения сердечного ритма.
- Выраженная общая слабость.
- Бледность кожных покровов, холодный пот.
- Снижение артериального давления.
- Тревога, страх смерти.
При атипичном течении заболевания, которое чаще наблюдается у лиц молодого или пожилого возраста, а также пациентов с сахарным диабетом, боль в области сердца может быть слабо выраженной или отсутствовать вовсе, но при этом могут появляться другие признаки:
- сильная боль в эпигастрии с диспепсическими явлениями (тошнотой, рвотой, икотой, отрыжкой);
- боль в груди по типу плевральной;
- сердечная астма или отек легких (удушье, продуктивный кашель, кровохарканье);
- нарушение сознания с судорогами, брадикардией.
У лиц, страдающих стенокардией, о дестабилизации процесса свидетельствует:
- возрастание частоты, интенсивности и длительности ангинозных приступов без видимых причин;
- присоединение стенокардии покоя к типичным проявлениям болезни;
- возникновение ночных приступов;
- снижение эффективности нитратов и предыдущей терапии (резко возрастает потребность в приеме нитроглицерина).
Течение нестабильной стенокардии может быть различным. При благоприятном исходе болезнь завершается исчезновением симптомов, при неблагоприятном – развитием инфаркта миокарда или внезапной смертью.
Следует отметить, что при классическом течении инфаркта миокарда больные возбуждены, беспокойны, они мечутся, ищут удобную позу, чего не бывает во время приступа стенокардии. Однако это наблюдается не всегда.
Диагностика
Учитывая, что острый коронарный синдром является рабочим диагнозом для врача, оказывающего помощь в первые часы болезни, а окончательный диагноз устанавливается в стационаре, весь процесс диагностики можно разделить на два этапа. На первом из них диагностика базируется:
- на жалобах больного;
- истории его заболевания (наличие у больного ИБС, факторов риска развития атеросклероза, ранее перенесенных инфарктов);
- объективного обследования (гипотензия, нерегулярный пульс, бради- или тахикардия, бледность кожи, влажные хрипы в легких и др.);
- анализе электрокардиограммы.
Последний является решающим методом для постановки диагноза на догоспитальном этапе. После регистрации электрокардиограммы врач может предварительно оценить характер патологического процесса и определить, имеются ли у больного признаки ишемии и некроза или отсутствуют. При этом обращают внимание на состояние сегмента ST, зубца Т, наличие патологического зубца Q и др. Если они имеются, то с их помощью определяется тип синдрома – с подъемом ST или без него. Однако отсутствие характерных признаков на электрокардиограмме не может полностью исключить ОКС, так как они могут появиться в ближайшее время, поэтому при наличии подозрительных симптомов больные госпитализируются в специализированные отделения.
Более детальное обследование проводится на следующем этапе в условиях стационара. Оно включает:
- регистрацию электрической активности сердца в динамике;
- эхокардиографию;
- лабораторные исследования (в первые часы – сердечные тропонины, МВ-фракция КФК; позже другие анализы – общий анализ крови и мочи, коагулограмма, определение острофазовых реакций, различных биохимических показателей);
- коронарографию.
Важным компонентом постановки диагноза является дифференциальная диагностика, которая проводится со следующими патологическими состояниями:
- тромбоэмболия легочной артерии (наличие в анамнезе тромбофлебита, оперативных вмешательств; преобладание признаков правожелудочковой недостаточности);
- расслаивающая аневризма аорты (боль носит волнообразный характер и может изменять свою локализацию; асимметрия пульса и артериального давления; признаки внутреннего кровотечения);
- острый перикардит (болевые ощущения усиливаются при наклонах, поворотах туловища; выслушивается шум трения перикарда);
- остеохондроз (боль возникает по ходу спинномозговых нервов, усиливается при движениях, при этом выявляются болевые точки);
- опоясывающий лишай (высыпания в виде пузырьков по ходу межреберных нервов);
- патология желудочно-кишечного тракта – прободная язва желудка и острый панкреатит (характер боли – кинжальная в первом случае, опоясывающая во втором; напряжение мышц живота при пальпации и признаки раздражения брюшины);
- спонтанный пневмоторакс (усиление боли при вдохе, наклонах; характерные данные перкуссии и аускультации) и др.
Клинические рекомендации по лечению
Все больные с острым коронарным синдромом в срочном порядке госпитализируются в специализированный стационар. Тактика ведения больных с разными формами данной патологии имеет свои особенности. Ниже на этом остановимся подробнее.
Лечение ОКС без подъема ST
Стратегия ведения пациентов с острым коронарным синдромом заключается в устранении болевого синдрома, восстановлении коронарного кровотока, предотвращении осложнений. Основными направлениями лечения являются:
- соблюдение строгого постельного режима;
- антиишемическая терапия с целью уменьшения потребности сердечной мышцы в кислороде (нитраты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция);
- прием антитромбоцитарных препаратов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел);
- при сохраняющемся болевом синдроме – введение наркотических анальгетиков;
- назначение антикоагулянтов (низкомолекулярных гепаринов);
- применение статинов для стабилизации атеросклеротической бляшки и снижения уровня вредного холестерина в организме;
- терапия ингибиторами АПФ (особенно лицам с артериальной гипертензией, дисфункцией левого желудочка);
- оксигенотерапия;
- у больных из группы высокого риска коронарных событий – использование ингибиторов гликопротеиновых рецепторов на этапе планирования катетеризации сердца;
- хирургическая реваскуляризация при рецидивирующей ишемии или неэффективности консервативных методов (аортокоронарное шунтирование, чрескожное коронарное вмешательство).
Необходимо отметить, что интенсивность медикаментозной терапии зависит от тяжести состояния пациента и его реакции на лечение.
На фоне терапии производится динамическая регистрация ЭКГ, контроль лабораторных показателей. Кроме того, необходимо выявить и устранить другие причины, ухудшающие общее состояние больного, такие как аритмии или сердечная недостаточность.
Лечение ОКС с подъемом ST
У больных с развитием ОКС с подъемом сегмента ST, а значит крайне высоким риском развития инфаркта миокарда, особое место в лечении занимает реперфузионная терапия, которая обеспечивает восстановление кровотока в поврежденном сегменте. С этой целью назначается тромболитическая терапия и применяются хирургические методы. К последним относят:
- баллонную ангиопластику и стентирование;
- ургентное аортокоронарное шунтирование.
Однако для осуществления ранней инвазивной стратегии должна быть доступна катетеризационная лаборатория, специальное оборудование и обученный персонал. Если обеспечить доставку пациента в такие медицинские учреждения в кратчайшие сроки невозможно, то наиболее реальным методом реперфузии считается тромболизис. С помощью такого лечения, проведенного в первые 4-6 часов (до 12 часов) от предполагаемого начала ишемии, в 50-70 % случаев удается добиться восстановления кровотока. Однако при этом следует учитывать не только показания к лечению (инфаркт миокарда с подъемом ST или зубцом Q, внезапно возникшая блокада левой ножки пучка Гиса), но и противопоказания, особенно абсолютные:
- расстройства мозгового кровообращения острого характера (по геморрагическому типу любой давности, по ишемическому типу – 6 месяцев);
- серьезная травма или перенесенное оперативное вмешательство (в течение последних 3 месяцев);
- расслоение аорты;
- продолжающиеся кровотечения любой локализации;
- желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе (в течение месяца);
- интракраниальные новообразования или аневризмы.
Принципы базисной терапии и оказания неотложной помощи в первые часы острой ишемии миокарда соответствуют таковым при ОКС без подъема ST.
К какому врачу обратиться
При возникновении внезапной боли в груди, напоминающей приступ стенокардии, но длящейся более 15 минут, без эффекта от приема 2-3 таблеток нитроглицерина, необходимо вызвать скорую помощь. Больной с подозрением на острый коронарный синдром транспортируется в ближайшее учреждение, оказывающее специализированную помощь при инфаркте миокарда (сейчас создана сеть специальных стационаров), либо в отделение реанимации. В дальнейшем его лечением занимается кардиолог. При наличии условий помощь пациенту оказывает кардиохирург.
Заключение
Своевременная диагностика и адекватное лечение острого коронарного синдрома позволяет предотвратить инфаркт миокарда, если это возможно, или ограничивает зону некроза и предупреждает осложнения. Необходимо помнить, что даже при гипердиагностике для человека полезнее оказаться в стационаре и пройти обследование, чем попасть в ту группу больных, для которых ОКС завершается летальным исходом.
Д. м. н., проф. А. В. Аствацатрян рассказывает об остром коронарном синдроме:
Специалист клиники «Московский доктор» говорит об ОКС:
Врач-терапевт 1 категории А. С. Шмаков рассказывает о неотложной помощи при ОКС:
(голосов - 3, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...