Аспирация (попадание в дыхательные пути содержимого ротовой полости или полости носа) – достаточно частое явление. Согласно результатам исследований, во время сна это происходит почти у 50 % здоровых людей и у 7 из 10 лиц, страдающих нарушениями сознания, особенно в возрасте старше 70-75 лет. В некоторых случаях после аспирации у человека развивается воспаление легочной ткани – это и есть аспирационная пневмония.
Течение этого заболевания отлично от классической пневмонии, она чаще приводит к развитию осложнений и требует более агрессивной антибактериальной терапии.
О том, почему возникает аспирационная пневмония, какими симптомами она проявляется, о принципах диагностики и лечения этого заболевания вы узнаете из нашей статьи.
Почему и как развивается аспирационная пневмония
Аспирационная пневмония развивается в результате случайного попадания в дыхательные пути инородных тел или жидкости из ротоглотки или желудка. Непосредственный причинный фактор ее – бактерии, причем те, которые в нормальных условиях населяют верхние дыхательные пути, то есть являются условно патогенными. Половина случаев болезни вызвана анаэробами (бактериями, которым для размножения и роста не нужен кислород), и, как правило, не одним видом, а сразу несколькими. У 40 % больных были обнаружены комбинации анаэробов и аэробов (бактерий, чья жизнедеятельность без кислорода невозможна) и только у 1 из 10 – исключительно аэробы.
- Основными анаэробами, способными вызывать аспирационную пневмонию, являются превотелла, фузобактерии, бактероиды, вейлонелла и Streptococcus intermedius.
- Из аэробов, как правило, высеиваются стрептококки, гемофильная и кишечная палочки, клебсиелла, энтеробактер, протей и псевдомонада.
Хоть аспирация во время сна и происходит у большинства здоровых и не очень людей, далеко не каждый раз она приводит к развитию пневмонии. Для этого необходимо, чтобы терминальных (самых дальних, мелких) бронхиол достигло большое количество вирулентных (способных вызвать болезнь) бактерий, а местные факторы защиты оказались не способны им противодействовать.
Факторы риска
Повышают риск развития аспирационной пневмонии следующие факторы:
- тяжелая соматическая патология;
- расстройства сознания (в том числе и общая анестезия – наркоз);
- острые нарушения мозгового кровообращения;
- нарушения глотания, состояния, сопровождающиеся регургитацией (ГЭРБ, ахалазия кардии, стеноз пищевода или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы);
- судорожный синдром;
- миастения, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, опухоли головного мозга;
- сухость слизистых оболочек;
- состояние после резекции желудка;
- зонд, установленный пациенту с целью энтерального питания;
- инфекционные заболевания органов полости рта (кариес, гингивит, стоматит и прочие);
- передозировка снотворных, наркотических препаратов, транквилизаторов;
- алкоголизм (у лиц, злоупотребляющих алкоголем, нарушен кашлевой рефлекс, снижен иммунитет, а полость рта и глотка населены большим количеством патогенных микроорганизмов; в состоянии алкогольного опьянения, когда человек находится без сознания, резко возрастает вероятность аспирации);
- высокая кислотность аспирируемого материала;
- наличие в нем крупных частиц;
- объем аспирата превышает 25 мл;
- в аспирате содержится большое количество патогенных бактерий.
При большинстве патологических состояний, указанных выше, нормальный глоточный рефлекс нарушен, содержимое ротоглотки попадает в дыхательные пути.
Низкий рН аспирируемого материала (менее 2.5) способствует развитию химического пневмонита (это неинфекционный воспалительный процесс в легочной ткани, сопровождающийся наличием в очаге воспаления большого количества нейтрофилов). Это нарушает барьер слизистой оболочки органов дыхания, повышает вероятность развития бактериального воспаления.
У детей причиной аспирационного синдрома могут стать аспирация мекония, вдыхание ребенком инородного тела, насильственное кормление.
Большое количество аспирируемого материала, крупного размера частицы в нем закупоривают просвет дыхательных путей, вызывая застой бронхиальной слизи, способствуя развитию ателектазов и повышая риск развития инфекционного процесса в легких.
Симптомы
Почти четверть всех пневмоний в отделениях интенсивной терапии – аспирационные.
Эта инфекция в своем развитии проходит 4 стадии:
- пневмонит;
- некротизирующая пневмония;
- стадия абсцедирования;
- эмпиема плевры.
Локализуется патологический процесс преимущественно в нижних долях легких справа (если человек находился в момент аспирации вертикально) или в задних сегментах верхних долей, верхних сегментах долей нижних (если аспирация случилась в горизонтальном положении больного).
Аспирационная пневмония характеризуется постепенным началом без ярко выраженной клинической симптоматики. Человек отмечает внимание на слабость, незначительное повышение температуры тела (37.2-37.5 °С), покашливание. Через несколько дней или недель у него возникают свойственные воспалению легких симптомы:
- кашель с мокротой;
- одышка;
- боли в грудной клетке, больше при дыхании, смехе (при вовлечении в патологический процесс плевры);
- повышение температуры тела до фебрильных значений (39 °С и выше).
Больные теряют в весе, появляются признаки анемии.
Спустя 10-14 дней с момента аспирации в легких возникают одиночные или множественные полости, наполненные гнойно-некротическими массами – абсцессы, образуется эмпиема (гнойное воспаление) плевры. Абсцесс прорывает в ближайший бронх – больной отмечает отхождение большого количества гнойной мокроты с резким неприятным запахом. Также мокрота может иметь кровянистый характер (если гнойные массы повредят кровеносный сосуд).
Характерной особенностью аспирационной пневмонии является отсутствие у больного ознобов. Причина этому – патологический процесс, вызванный анаэробами.
Принципы диагностики
Диагностика аспирационной пневмонии основана на характерных жалобах больного, анамнезе жизни и заболевания, данных объективного обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования. Только владея информацией обо всех этих моментах, врач может выставить окончательный диагноз.
В пользу именно этого диагноза свидетельствуют:
- задокументированный эпизод аспирации большого объема жидкости;
- наличие факторов, повышающих вероятность развития аспирации;
- постепенное начало болезни;
- отсутствие ознобов;
- мокрота с резким неприятным гнилостным запахом;
- локализация патологического процесса в перечисленных выше сегментах;
- признаки некротизирующей пневмонии, абсцесса легких или эмпиемы плевры.
При осмотре больного врач обнаружит признаки дефицита в крови кислорода (гипоксемии):
- одышку, частоту дыхания свыше 18 в минуту;
- синеватый оттенок кожных покровов (цианоз);
- частоту сокращений сердца свыше 90 в минуту;
- гнилостный запах изо рта;
- отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании.
В дополнительных методах исследования могут быть выявлены такие изменения:
- общий анализ крови (признаки бактериальной инфекции – лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ);
- газовый состав крови (гипоксемия);
- посев крови на стерильность;
- анализ мокроты (лейкоцитоз, большое количество бактерий; отметим, что для исследования необходимо отделяемое не верхних, а нижних дыхательных путей; анаэробные бактерии присутствуют в ротоглотке и у здоровых людей, поэтому в любом случае могут быть верифицированы в мокроте; забор материала для исследования осуществляют путем транстрахеальной аспирации или защищенной щеточной биопсии; полученный материал сразу же помещают в анаэробную среду и немедленно транспортируют в лабораторию для исследования);
- бактериологическое исследование промывных вод бронхов (обнаруживаются бактерии – возбудители патологического процесса);
- рентгенография органов грудной клетки в двух – прямой и боковой – проекциях (затемнения в области зависимых сегментов легких; признаки абсцесса, плеврита, эмпиемы плевры, ателектаза легкого);
- бронхоскопия (во время этого исследования возможно осуществить и забор мокроты, и взятие промывных вод из бронхов);
- трансторакальная пункция (если есть абсцесс, локализованный в периферических областях легкого); осуществляют ее под контролем рентгеновского исследования или ультразвука;
- дренирование полости плевры с последующим исследованием плевральной жидкости (при эмпиеме плевры).
Чтобы выяснить причины, спровоцировавшие аспирационную пневмонию, больному могут быть назначены консультации профильных специалистов – невропатолога, гастроэнтеролога, отоларинголога, стоматолога и прочих.
Принципы лечения
Больные с подозрением на аспирационную пневмонию должны быть немедленно госпитализированы в отделение пульмонологии или (в зависимости от тяжести состояния) интенсивной терапии. Нередко это заболевание развивается, когда больной уже находится в стационаре, проходя лечение по иному поводу. В таком случае это – внутригоспитальная, или нозокомиальная пневмония.
Если причиной аспирационной пневмонии стала аспирация инородного тела, в первую очередь выполняют бронхоскопию и при помощи эндоскопа удаляют закупоривший просвет бронха предмет. Восстановление аэрации дыхательных путей – важный шаг навстречу выздоровлению.
Если состояние больного тяжелое, проводят оксигенотерапию или переводят его на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
Далее основу лечения составляет антибактериальная терапия. Выбор антибиотика зависит от степени тяжести пневмонии, вида возбудителя, от того, болезнь развилась в условиях стационара или вне него и так далее. Монотерапия практически не используется – как правило, больному назначают сразу несколько антибактериальных препаратов. Используют таблетированные или инъекционные формы лекарственных средств, либо же их комбинации. Это могут быть:
- клиндамицин;
- амоксициллин/клавуланат;
- ампициллин/сульбактам;
- пиперациллин/тазобактам;
- тикарциллин/клавуланат;
- амоксициллин плюс метронидазол;
- имипенем/циластатин;
- меропенем;
- цефтриаксон или другие цефалоспорины 3-4 поколений плюс метронидазол или клиндамицин;
- ципрофлоксацин плюс метронидазол или клиндамицин.
У 4 из 5 больных ответ на антибактериальную терапию наступает в первые 5 суток лечения. Продолжительность приема антибиотика составляет 2 недели при отсутствии гнойных осложнений. Если имеют место абсцесс или эмпиема, даже на фоне лечения антибиотиками температура может не нормализовываться до 10-го дня болезни. Таким больным до улучшения состояния назначают антибиотики внутривенно или внутримышечно, а затем переводят их на пероральные (в форме таблеток/капсул) препараты, продолжая терапию до 2-3 месяцев.
Параллельно с антибиотикотерапией проводят дренирование абсцесса, лечебную бронхоскопию с целью санации полости (удаления гнойных масс, промывания растворами антибиотиков). Также больному назначают вибрационный массаж грудной клетки и бронхоальвеолярный лаваж.
Если имеет место эмпиема плевры, плевральную полость дренируют, отсасывают содержимое, затем промывают антисептиками и антибиотиками, вводят фибринолитики.
В отдельных случаях не удается обойтись без хирургического вмешательства. Показаниями к операции являются большие абсцессы, легочное кровотечение, эмпиема, не поддающаяся консервативному лечению.
Профилактика и прогноз
Прогноз при аспирационной пневмонии напрямую зависит от объема аспирата, общего состояния организма больного и своевременности начала терапии. В нетяжелых случаях прогноз опасений не вызывает, если же развивается массивный пневмонит, гнойные процессы в легких, каждый 5-й больной погибает. Независимыми факторами, позволяющими предположить плохой прогноз, являются неэффективная начальная антибактериальная терапия, наличие бактерий в крови и повторное инфицирование больного в условиях стационара.
- Чтобы предотвратить развитие аспирационной пневмонии, следует своевременно лечить заболевания, увеличивающие риск аспирации, отказаться от алкоголя.
- Перед планируемой общей анестезией не следует принимать пищу – желудок должен быть пуст.
- Также важно соблюдать правила гигиены полости рта и следить за ее состоянием, регулярно обращаться к стоматологу.
- Лицам, которые находятся на ИВЛ, получают зондовое питание, длительное время соблюдают постельный режим или перенесли оперативное вмешательство, во время кормления следует приподнимать головной конец кровати, чтобы избежать рефлюкс содержимого желудка.
К какому врачу обратиться
При подозрении на развитие аспирационной пневмонии необходимо вызвать скорую помощь. Такое тяжелое заболевание требует лечения в пульмонологическом стационаре, так как оно вызвано комбинацией микроорганизмов, часто устойчивых к антибиотикам, и связано с иммунодефицитом и общим ослаблением организма.
Заключение
Аспирационная пневмония – воспаление легочной ткани, возникающее в результате аспирации (попадания в дыхательные пути) инородного тела или жидкости из ротоглотки или желудка. Возникает при состояниях, сопровождающихся нарушениями сознания, глотания, при алкоголизме, хирургических вмешательствах, а иногда и в период новорожденности.
Возбудителями аспирационной пневмонии являются чаще комбинации нескольких анаэробных бактерий, реже – анаэробных с аэробными. Начинается постепенно, но в короткий срок приводит к формированию абсцессов или эмпиемы плевры.
Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза (факт аспирации, заболевания, способствующие ей), объективного обследования, исследования мокроты, промывных вод бронхов и рентгенографии легких в двух проекциях. Для уточнения диагноза могут быть проведены и другие методы исследования.
В основе лечения – антибиотики, чаще – их комбинации. Продолжительность антимикробной терапии составляет от 2 недель до 3 месяцев (в зависимости от клинической ситуации). Иногда может потребоваться и вмешательство хирурга.
Около 20 % лиц, страдающих тяжелой аспирационной пневмонией, увы, погибают. Чтобы не допустить развитие этой болезни, следует отказаться от употребления алкоголя и внимательно относиться к своему здоровью, соблюдая рекомендации врача по лечению заболеваний, которые способствуют аспирации.
(голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...