Семейная средиземноморская лихорадка: причины, признаки, принципы лечения

Семейная средиземноморская лихорадка (иные названия – периодическая болезнь, Familian Mediterranean Fever, FMF) – это наследственное заболевание аутовоспалительной природы, характеризующееся периодически возникающими приступами лихорадки, интенсивными болями в области живота и/или груди, а также рядом других симптомов, продолжающихся в течение нескольких часов – нескольких дней. Нередко осложняется развитием амилоидоза.

В мире периодической болезнью страдают более 100 тысяч человек. Преимущественный ареал распространения – страны средиземноморского бассейна. Наиболее часто болеют евреи, турки, арабы и армяне, реже – итальянцы, греки, бельгийцы.

Это малоизвестное и пациентам, и, к сожалению, врачам заболевание в последние годы регистрируется не только в районах средиземноморья, что связано с миграцией населения, распространением мутантных генов по всему миру. Именно поэтому симптомы, принципы диагностики и лечения семейной средиземноморской лихорадки полезно знать всем. Об этом и пойдет речь в нашей статье.

Причины и механизм развития

Периодическая болезнь – генетическое заболевание, в основе которого лежит мутация особого гена, локализованного на коротком плече XIV пары хромосом. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, то есть если оба родителя имеют по 1 мутантному гену (являются носителями), то 25 % их детей (1 из 4) получит их оба и заболеет.

Указанная мутация приводит к усиленной продукции медиатора воспаления интерлейкина-1β (ИЛ1β). Кроме этого вещества в период атаки болезни в крови пациента возрастают уровни и других медиаторов – ФНОα, ИЛ6, цитокинов, обусловливающих воспаление суставов.

Клиническая картина

У 7-9 из 10 пациентов атака периодической болезни впервые возникает в возрасте до 20 лет.

Характерными признаками этой патологии являются:

• внезапное повышение температуры тела до фебрильных значений (40 °С и выше), сопровождающееся ознобом, длительностью, как правило, 0,5-3 суток;
• острая интенсивная боль в животе (асептический перитонит) – возникает в 80-98 % случаев;
• острая боль в груди (плеврит – возникает у каждого третьего больного, перикардит – у 1 % больных);
• воспаление коленного (преимущественно, но возможно и иных) сустава с выраженным синовиитом – развивается в 3 из 4 случаев атак;
• рожеподобные высыпания на коже голеней и стоп;
• отечность, болезненность мошонки у мужчин.

Атаки периодически повторяются – интервал между ними составляет обычно около 1 месяца. Рассмотрим каждый из симптомов подробнее.

Лихорадка

Повышение температуры тела – наиболее характерный для периодической болезни симптом, без которого этот диагноз не является правомочным. Имеет место абсолютно у всех больных.

Повышается температура внезапно, нередко резко, в течение нескольких часов возрастает до 40 °С и выше, сопровождаясь ознобом. Может протекать параллельно с прочими симптомами FMF, а может предшествовать их появлению. В большинстве случаев длится 0,5-1 сутки. В отдельных случаях, преимущественно у юношей с ранним дебютом болезни и частыми ее обострениями лихорадка сохраняется даже между атаками.

Боли в животе

Внезапно возникающая интенсивная, «кинжальная» боль в области живота – важнейший симптом периодической болезни. Она свидетельствует о развитии асептического перитонита. У 6 из 10 больных боли в животе протекают изолированно, а еще у 3 – сопровождаются болью в грудной клетке (она носит название торакалгия).

• Абдоминальная боль мучительная, сначала она возникает локально, в каком-то одном отделе живота, а затем в течение 3-6 часов распространяется по всему животу, становясь диффузной и максимально выраженной, далее 4-12 часов сохраняется, после чего постепенно ослабевает.
• Любое, даже легкое прикосновение к животу больного резко болезненно, симптомы раздражения брюшины резко положительные. Человек находится в постели в вынужденном положении – лежа на спине. В акте дыхания живот не участвует.
• Средняя продолжительность боли – 2-3 суток, однако иногда она проходит в течение 1 часа, а у отдельных лиц сохраняется до 2 недель.

У лиц с недиагностированной семейной средиземноморской лихорадкой абдоминальный синдром становится причиной хирургических вмешательств – хирурги, находясь в поисках причины боли, проводят лапаротомию.

У некоторых пациентов боль в животе нетипичная – средней или слабой интенсивности. Лиц с периодической болезнью могут беспокоить и иные симптомы поражения пищеварительного тракта:

• задержка газов и стула в начале атаки;
• плохой аппетит;
• тошнота и рвота;
• обильная дефекация или понос по окончании приступа.

Более чем у половины лиц еврейской национальности, страдающих этой патологией, обнаруживается увеличение селезенки – спленомегалия. У некоторых пациентов в разгар приступа обнаруживается повышение АлАТ и АсАТ в крови.

Боль в грудной клетке

Причиной боли в грудной клетке, как правило, становится асептический плеврит или, значительно реже, перикардит. Возникает она у 4 из 10 больных, носит распространенный или локальный характер. Интенсивность ее различная, резко усиливается при дыхании, движениях, кашле. Сохраняться такие боли могут до 3-4 дней.

Поражение суставов

Суставы при периодической болезни поражаются в 30-80 % случаев. Как правило, в патологический процесс вовлекается лишь 1, реже 2-3, еще реже – большее количество суставов. В большинстве случаев артрит характеризуется острым, иногда – хроническим течением.

В порядке убывания частоты поражения суставы располагаются следующим образом:

• коленный;
• голеностопный;
• тазобедренный;
• плечевой.

Другие суставы вовлекаются в патологический процесс лишь в единичных случаях. Длится артрит, как правило, от 4 до 7 суток.

Симптомы поражения мышц

Иногда приступ периодической болезни сопровождается болью в мышцах голеней, снижением мышечного тонуса, а в отдельных клинических ситуациях, при затяжных артритах – атрофией мышц, которые прилегают к воспаленному суставу, их контрактурой.

Симптомы поражения кожи

У ряда больных семейной средиземноморской лихорадкой возникают различные кожные симптомы:

• высыпания на коже голеней и стоп, напоминающие таковые при роже (в 11 % случаев);
• ангионевротический отек (у 13 % больных);
• крапивница (почти у каждого третьего пациента);
• полиморфная экссудативная эритема;
• пузырьковые высыпания, напоминающие таковые при герпесе;
• точечные кровоизлияния (петехии).

Симптомы поражения кожи появляются либо в период атаки заболевания, либо в межприступный период.

Симптомы со стороны сердца и сосудов

В редких случаях у лиц с периодической лихорадкой возникает перикардит с характерными для него симптомами и изменениями на электрокардиограмме. У некоторых больных во время атаки болезни повышается систолическое и незначительно понижается диастолическое артериальное давление.

Симптомы со стороны нервной системы

Неврологическая симптоматика возникает преимущественно во время приступа, но иногда она сохраняется и в межприступный период.

Наиболее часто возникают следующие симптомы:

• шум в ушах и голове (практически у всех больных);
• головная боль (у 6-7 из 10 больных);
• светобоязнь (почти в 50 % случаев);
• слезотечение (у каждого 3-го пациента);
• разнообразные нарушения сна (у 1 из 5 больных).

Также характерны неврастении, психастении и вегетососудистая дистония.

Симптомы поражения мочеполовой системы

Грозное и наиболее часто возникающее поражение почек при семейной средиземноморской лихорадке – амилоидоз. В период, когда это заболевание еще не лечили колхицином, он становился главной причиной смерти таких больных.

Кроме того, у лиц с этим диагнозом могут возникать иные симптомы поражения мочеполовой сферы:

• обильное мочеиспускание (полиурия) в конце приступа;
• воспаление яичка (орхит) у мальчиков;
• недостаточность сперматогенеза, импотенция у мужчин;
• нарушение полового развития подростков;
• нарушения менструального цикла (гипоменорея, патология овуляции, стерильность) у женщин;
• склонность к самопроизвольным абортам и внутриутробной гибели плода.

При беременности и в период грудного вскармливания почти у всех женщин болезнь протекает мягче, а обостряется она после абортов. Приступы зачастую сочетаются с менструацией.

Осложнения

Главное осложнение FMF – амилоидоз. Чаще всего им поражаются почки, реже – органы пищеварительного тракта, селезенка, в отдельных случаях – сердце, яички, щитовидная железа.

В результате частых перитонитов может развиться спаечная болезнь, которая причиняет больному существенный дискомфорт, усугубляя течение болезни.

Принципы диагностики

Диагноз «семейная средиземноморская лихорадка» можно назвать клиническим. То есть значение в постановке диагноза имеют прежде всего симптомы, присутствующие у конкретного больного, а данные дополнительных методов диагностики второстепенны.

Также чрезвычайно важен наследственный анамнез, поскольку эта патология передается по наследству. Врач должен подробно расспросить пациента о наличии схожей симптоматики (периодических лихорадок, необъяснимых приступов болей в животе и так далее) у родственников пациента, а также о случаях их смерти от почечной недостаточности.

Не следует забывать об этнических особенностях болезни – о том, представители каких национальностей страдают ею чаще. Однако иная этническая группа не исключает FMF – об этом было сказано выше.

Атака периодической болезни сопровождается следующими изменениями в анализе крови:

• повышение уровня лейкоцитов и нейтрофилов в клиническом анализе крови;
• повышение уровня С-реактивного белка, сывороточного амилоида А, гаптоглобина, СОЭ в крови (это острофазовые реакции, свидетельствующие о воспалении);
• белок и небольшое количество крови в моче.

Стойкая выраженная протеинурия (более 0,5 г в сутки) – признак амилоидоза почек. Острофазовые реакции зачастую повышены и в межприступный период, однако в меньшей степени, чем во время атаки.

Специалистами были разработаны критерии диагностики, позволяющие с высокой степенью вероятности диагностировать периодическую болезнь. Выделяют большие, малые и поддерживающие критерии.

Стоит уточнить, что типичная атака – это атака рецидивирующая (3 и более похожих эпизодов в анамнезе), с повышением температуры тела до 38 °С и более, продолжительностью от 0,5 до 3 суток.

Атака неполная отличается от типичной по 1-2 из следующих признаков:

1. Факт повышения температуры тела отсутствует, либо она повышена незначительно (менее 38 °С).
2. Атака продолжается 6-12 часов либо 3-7 дней.
3. Абдоминальный синдром не сопровождается симптомами раздражения брюшины.
4. Боль в животе не диффузная, а локальная (в какой-либо одной области).
5. Поражаются нетипичные для этой патологии суставы.

Итак, для постановки диагноза «семейная средиземноморская лихорадка» требуется соответствие:

• более чем 1 большому критерию либо;
• более 2 малым критериям либо;
• 1 большому плюс более 5 поддерживающих критериев либо;
• 1 малому плюс более 4 поддерживающих критериев из первых 5.

Принципы лечения

Основной препарат, эффективный в отношении асептического воспаления при периодической болезни – колхицин. Зачастую он предотвращает повторные атаки болезни, но даже если это не удается, он практически снижает вероятность развития амилоидоза.

Рекомендуемая доза колхицина напрямую зависит от возраста пациента:

• у детей до 5 лет она составляет 0,5 мг в сутки;
• у детей 5-10 лет – 1 мг в сутки;
• у детей старше 10 лет – 1,5 мг в сутки.

Если доза 2 мг в сутки не предотвращает рецидивы атак, дальнейшее повышение ее бессмысленно. Основными побочными эффектами колхицина являются тошнота, рвота, диарея, нарушение функций печени и костного мозга.

В процессе терапии пациенты нуждаются в контроле показателей общего анализа крови и трансаминаз (АлАТ, АсАТ).

• Также с целью купирования воспаления больному назначают нестероидные противовоспалительные средства (мелоксикам (Ревмоксикам, Мовалис, Мовасин), нимесулид (Нимесил, Найз), диклофенак (Вольтарен и прочие)).
• В отношении хронической артропатии при периодической болезни эффективна комбинация колхицина с интерфероном.
• В последние годы получили распространение препараты биологической терапии (анакинра, инфликсимаб и прочие), которые не заменяют, а дополняют терапию колхицином либо применяются при плохой переносимости этого препарата.

К какому врачу обратиться

Лечением семейной средиземноморской лихорадки занимается ревматолог. В момент приступа необходима консультация хирурга. Также за пациентом осуществляют наблюдение врачи в зависимости от пораженных органов: пульмонолог, уролог, кардиолог, невролог, нефролог, дерматолог, гинеколог. Больным с этим диагнозом необходима консультация медицинского генетика.

Заключение

Семейная средиземноморская лихорадка – генетически детерминированное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, для которого характерны внезапные приступы лихорадки, интенсивных болей в животе, грудной клетке, суставах, склонные к саморазрешению спустя несколько дней. Страдают ею преимущественно лица определенных национальностей, однако в силу активной миграции населения в последние годы болезнь регистрируется не только в районах средиземноморья, а также у лиц иных этнических групп.

Основу диагноза составляет клиническая картина и данные наследственного и семейного анамнеза – факт наличия похожей симптоматики у родственников пациента или смерть кого-то из них от нарушения функции почек.

В лечении наибольшее значение имеет колхицин. Он снижает вероятность развития амилоидоза и во многих случаях предотвращает возникновение повторных атак болезни. При отсутствии лечения прогноз неблагоприятный – рецидивы приводят к развитию амилоидоза почек и (реже) других органов, от которого больной погибает.

О семейной средиземноморской лихорадке рассказывает проф. А. В. Аствацатрян:

Рейтинг: (голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...

---