Врожденная дисфункция коры надпочечников объединяет группу наследственных заболеваний со сходным патогенетическим механизмом и клинической картиной, которые являются следствием дефекта одного из ферментов, участвующих в процессе синтеза гормонов коры надпочечников. Нарушение этого процесса ведет к увеличению продукции гипофизом адренокортикотропного гормона (АКТГ), гиперплазии коры надпочечников и накоплению в организме различных промежуточных соединений. Медицинской науке известно несколько вариантов данной патологии, каждый из них имеет свои особенности течения. Ниже рассмотрим их подробнее.
Липоидная гиперплазия надпочечников
Это патологическое состояние встречается редко и считается одной из самых тяжелых форм врожденного нарушения функционирования надпочечников. В его основе лежит дефект особого регуляторного белка (StAR), осуществляющего транспорт молекулы холестерина на мембране митохондрий в процессе синтеза стероидов. Ген, кодирующий этот белок, находится в 8 хромосоме. Его функционирование нарушают генетические мутации. Такой дефект способствует тотальному расстройству синтеза стероидных гормонов – как в надпочечниках, так и в половых железах.
Болезнь проявляется сразу после рождения ребенка симптомами острого нарушения общего состояния, связанного с большими потерями соли:
- частое срыгивание;
- многократная рвота;
- потеря массы тела;
- нарушение дыхания;
- усиленная пигментация кожных покровов;
- электролитные и метаболические нарушения (низкая концентрация натрия и хлора, большое количество калия в крови, снижение уровня глюкозы, ацидоз).
У большинства пациентов уровни стероидов в крови настолько малы, что не поддаются определению. Некоторое время у ребенка может сохраняться остаточная секреция этих веществ, но кора надпочечников быстро утрачивает свою функцию.
У новорожденных мальчиков не наблюдается маскулинизация и выявляется ложный гермафродитизм. У девочек развитие гениталий не имеет каких-либо отклонений.
Дефицит 3-β-гидроксистероиддегидрогеназы
Это достаточно редкая патология, для которой характерен дефицит фермента (3β-HSD), необходимого для преобразования прегненолона, 17-гидроксипрегненолона, дегидроэпиандростерона в прогестерон, 17-гидроксипрогестерон и антростендион. Существует 2 типа таких фермента. Один из них находится в надпочечниках и половых органах, другой – в периферических тканях. Ген, ответственный за выработку этих ферментов, расположен в коротком плече 1 хромосомы.
Недостаточность 3-β-гидроксистероиддегидрогеназы обуславливает нарушение выработки стероидных гормонов в организме. Характерным проявлением данной патологии является тяжелая недостаточность надпочечников, проявляющая себя в первый месяц жизни ребенка. Однако у части больных она имеет скрытое субклиническое течение.
Еще одной особенностью этого заболевания является негативное влияние на процесс развития органов половой системы. У всех детей они сформированы неправильно. У девочек обнаруживаются признаки вирилизации, у мальчиков – недоразвитие гениталий.
Дефицит CYP17-гидроксилазы
Процесс гидроксилирования прегненолона и прогестерона, а также их превращение в дегидроэпиандростерон и андростендион катализируется одним ферментом – CYP17-гидроксилазой. Ген, кодирующий его синтез, входит в состав 10 хромосомы.
Следствием дефицита этого фермента является дефект синтеза кортизола, который выступает в роли причинного фактора гиперпродукции адренокортикотропного гормона и активации образования в организме предшественников альдостерона. Концентрация последнего при этом не повышается. В связи с избыточным количеством кортикостерона в организме явных признаков надпочечниковой недостаточности не выявляется. Патология синтеза половых гормонов ведет к недоразвитию органов половой системы у лиц мужского пола. Их наружные половые органы по внешнему виду напоминают женские. У девочек выявляется только дисфункция яичников в пубертатный период.
Дефицит 21-гидроксилазы
Недостаточность 21-гидроксилазы является самой распространенной формой дисфункции коры надпочечников, на ее долю приходится более 90 % случаев болезни. Этот фермент отвечает за процесс гидроксилирования прогестерона и 17-гидроксипрогестерона. Ген, кодирующий его синтез, располагается в 6 хромосоме. На разных территориях частота встречаемости болезни варьирует от 1:10000 до 1:15000.
У таких больных нарушается синтез всех гормонов коры надпочечников. Это обуславливает АКТГ-опосредованное повышение продукции соединений, для выработки которых не требуется гидроксилирование, в результате чего в организме повышается секреция андрогенов. У лиц женского пола на этом фоне происходит вирилизация половых органов различной степени (от клиторомегалии до сращения половых губ и образования пенильной уретры). У лиц мужского пола избыток андрогенов на формирование гонад практически не влияет. Иногда может наблюдаться увеличение их размеров.
В дальнейшем накопление в организме надпочечниковых андрогенов ведет:
- к раннему половому созреванию;
- увеличению скорости роста и костного возраста;
- угревой сыпи;
- маскулинизации.
Такие признаки являются основными проявлениями простой вирильной формы заболевания. Кроме нее существует еще сольтеряющая форма. Она имеет более тяжелое течение и характеризуется надпочечниковой недостаточностью, которая часто дебютирует на 2 неделе жизни. У таких детей появляется срыгивание после приема пищи, рвота. Они быстро теряют массу тела. Их состояние прогрессивно ухудшается с развитием гиповолемии и шока. Без медицинского вмешательства болезнь заканчивается летальным исходом.
Дефицит 11-β-гидроксилазы
Это довольно распространенный врожденный дефект стероидогенеза. Частота его встречаемости составляет 1:100000. Случаи болезни чаще регистрируются в странах Средиземноморья.
11-β-гидроксилаза необходима в организме для превращения дезоксикортикостерона в кортикостерон и 11-дезоксикортизола в кортизол. Секреция этого фермента кодируется геном, который локализуется в 8 хромосоме. При его недостаточности нарушается синтез кортизола, что стимулирует выработку адренокортикотропного гормона и альдостерона. Это ведет к задержке натрия и угнетению активности ренин-альдостерон-ангиотензиновой системы. В крови накапливаются предшественники мужских половых гормонов, что способствует преждевременному половому созреванию.
У новорожденных мальчиков при данной патологии не обнаруживается никаких отклонений. У девочек выявляется выраженная вирилизация. При этом строение внутренних половых органов без особенностей. Такие дети могут воспитываться как мальчики, ошибочно распознаваясь в мужском поле после рождения.
Одним из часто наблюдаемых симптомов болезни является артериальная гипертензия. При этом ее течение может осложняться гипертрофией левого желудочка и патологией сетчатки глаз.
У детей младшего возраста нередко выявляется сольтеряющий синдром. Предполагается, что он обусловлен накоплением в организме предшественников стероидных гормонов, обладающих натрийуретрической активностью.
Другие варианты врожденной дисфункции коры надпочечников
Врожденные нарушения функции надпочечников, протекающие с гиперандрогенемией, могут иметь стертое течение. В таких случаях дефекты соответствующих генов являются негрубыми и активность ферментов частично сохраняется. У новорожденных аномалии развития органов половой системы отсутствуют или слабо выражены. Симптомы заболевания обнаруживаются в возрасте 5-6 лет или в период полового созревания. К ним относятся:
- преждевременное половое оволосение;
- ускорение темпов физического развития;
- увеличение костного возраста;
- олигоменорея, поликистоз яичников у лиц женского пола и др.
Принципы диагностики
Диагноз «врожденная дисфункция коры надпочечников» выставляется на основании клинических данных и результатов дополнительного обследования. Если ребенок рожден с неизмененными гениталиями, то на мысль о наличии данной патологии врача должно натолкнуть преждевременное половое созревание и признаки маскулинизации у девочек. Для подтверждения таких предположений назначается исследование крови для определения уровня:
- глюкокортикоидов;
- минералокортикоидов;
- андрогенов;
- АКТГ.
Важную информацию предоставляет молекулярно-генетическое исследование, которое выявляет генные дефекты.
Тактика ведения больных
Основой лечения этих заболеваний является адекватная заместительная терапия глюкокортикоидами. Доза последних подбирается с учетом физиологической секреции кортизола и индивидуальных особенностей организма больного. С этой целью детям обычно назначается таблетированный гидрокортизон, а взрослым – пролонгированные формы кортикостероидов (преднизолон, дексаметазон).
При наличии сольтеряющего синдрома к лечению добавляется прием минералокортикоидов. Препаратами выбора считаются 9α-фторкортизол и 9α-фторкортизон. При надпочениковом кризе показано внутривенное введение гидрокортизона и солевых растворов.
Следует отметить, что заместительная терапия половыми гормонами в период полового созревания проводится с учетом паспортного пола больного. Считается, что генетических мальчиков с некоторыми формами врожденного нарушения функции надпочечников (например, дефицитом CYP17-гидроксилазы или липоидной гиперплазией) целесообразно адаптировать в женском паспортном поле. У девочек при наличии значительных дефектов строения половых органов выполняется пластическая операция.
К какому врачу обратиться
Лечение проводит детский эндокринолог. Целесообразна консультация генетика, хирурга, педиатра, кардиолога, психолога.
Заключение
Прогноз при врожденной дисфункции коры надпочечников определяется вариантом болезни и выраженностью генетического дефекта. Так, при липоидной гиперплазии надпочечников он считается неблагоприятным. Летальность в раннем возрасте достигает больших значений (около 70 %). При дефиците 21-гидроксилазы своевременно начатое лечение дает хорошие результаты и позволяет добиться нормального развития половых органов.
(Пока оценок нет)
Загрузка...