Травматическая болезнь представляет собой совокупность патологических и приспособительных реакций общего и местного характера, которые возникают в организме в ответ на травматическое воздействие. Эти реакции весьма многообразны и у каждого человека могут иметь различную степень выраженности, но все они взаимосвязаны и объединены едиными механизмами развития.
Не каждая травма приводит к развитию травматической болезни со всеми ее изменениями и осложнениями. Отдельные повреждения мягких тканей или изолированные переломы обуславливают только местные изменения, не вызывая системных нарушений. Однако нельзя четко разграничить повреждения, приводящие и не приводящие к травматической болезни, так как это зависит от тяжести и характера травмы, компенсаторных возможностей организма пострадавшего и своевременности оказания медицинской помощи.
Механизмы развития
Непосредственная причина данной патологии – механическое воздействие, вследствие которого в организме развиваются повреждения органов и тканей различного характера и локализации.
В момент воздействия травматического фактора разрушаются тканевые элементы, нарушается целостность сосудов и высвобождаются биологически активные вещества, которые вторично повреждают тканевые структуры. Все это приводит к адаптивным реакциям, направленным на обеспечение жизнедеятельности организма с восстановлением нарушенных функций в дальнейшем.
Классификация
В течении травматической болезни условно можно выделить 3 этапа:
- острый период;
- развернутая клиническая картина;
- реабилитация.
Острый период характеризует течение болезни от воздействия повреждающего фактора до стабилизации состояния организма. Средняя его продолжительность составляет около 2 суток. В это время в клинической картине доминируют общие расстройства – травматический шок и токсикоз, острая кровопотеря и др. Фактически на всем его протяжении больной нуждается в реанимационных мероприятиях и интенсивной терапии.
Во второй период происходит энергетическая перестройка организма больного с дезинтеграцией механизмов жизнедеятельности, несостоятельностью детоксикационных систем и полиорганной недостаточностью. В его течении выделяют 2 фазы:
- катаболическую;
- анаболическую.
Катаболическая фаза длится около 7 суток и характеризуется лизисом некротизированных тканей, интоксикацией и опасностью развития осложнений.
В анаболическую фазу в тканях происходят пролиферативные процессы с созреванием грануляционной ткани и последующим рубцеванием. При этом в поврежденных органах возникают дистрофические и склеротические процессы. Длительность этой стадии варьирует от пары недель до нескольких месяцев (иногда лет). Многие пациенты после выведения из шока погибают от тяжелых осложнений. Среди них часто встречаются:
- гнойно-воспалительные процессы (пневмония, перитонит, нагноение ран, сепсис);
- токсические (недостаточность функции почек и печени, психические расстройства);
- последствия гипоксии (отек мозга, легких);
- тромбозы, эмболии;
- трофические расстройства (пролежни).
Период реабилитации может растягиваться на несколько лет, он включает физическую, психологическую и профессиональную реабилитацию. В это время наступает адаптация к стойким последствиям травмы. На протяжении всего периода происходит борьба с контрактурами, нарушениями периферического кровообращения и иннервации.
Степени тяжести
Травматическая болезнь может иметь различную выраженность патологических симптомов, поэтому в клинической практике принято разделять ее на 3 степени тяжести:
- При травматической болезни 1 степени тяжести острый период слабо выражен, осложнения развиваются редко, прогноз относительно выздоровления благоприятный. Сроки лечения определяют местные нарушения.
- Для 2 степени заболевания характерно развитие компенсированного шока и осложнения инфекционного генеза. При этом местные и общие нарушения равнозначны.
- В острой фазе травматической болезни 3 степени отмечается декомпенсированный шок, преобладают общие нарушения с полиорганной недостаточностью. Прогноз неблагоприятный.
Такая градация позволяет определить характер течения посттравматического периода, тактику ведения пациента и сроки его реабилитации. Для определения степени тяжести используются различные шкалы, основанные на оценке показателей дыхания, кровообращения и общих реакций организма (например, шкала Ком Глазго).
Клинические проявления
Симптомы данной патологии многообразны и характеризуются изменениями специфического и неспецифического типа. Первые из них зависят от локализации повреждений и их тяжести. Неспецифические признаки могут выявляться при любых травмах, к ним относятся:
- острое начало;
- гипоксия;
- лихорадка;
- психоэмоциональные расстройства;
- наличие очагов первичного и вторичного повреждения тканей.
Нарушения газообмена при травмах обнаруживаются в 50-60 % случаев и распространяются на всю систему легкие – кровь – ткани.
- При нарушении проходимости дыхательных путей, повреждении легочной ткани, нарушении герметичности плевральной полости возникает дыхательная гипоксия.
- В результате значительной кровопотери и снижения количества гемоглобина развивается гемическая гипоксия.
- При расстройствах микроциркуляции имеет место циркуляторная гипоксия.
- Тяжелая интоксикация вызывает токсическую гипоксию.
Любая тяжелая травма сопровождается поражением органов дыхания с развитием острой дыхательной недостаточности или респираторного дистресс-синдрома.
Травматический шок
Под термином «травматический шок» следует понимать синдром гипоциркуляции с недостаточным кровоснабжением тканей, возникающий в ответ на механическое повреждение и приводящий к нарушению жизненно важных функций.
Ведущим нарушением при шоке, независимо от причины его возникновения, является гиповолемия, которая обуславливает тканевую гипоксию и метаболические расстройства. Причем гиповолемия может быть:
- абсолютная (выход части крови за пределы сосудистой системы);
- относительная (депонирование крови в периферических сосудах).
До определенных пределов (дефицит до 10 %) кровеносные сосуды адаптируются к изменившемуся объему циркулирующей крови. Позже механизмы адаптации истощаются:
- уменьшается центральное венозное давление;
- появляется синдром малого выброса (значительное снижение объемного кровотока) и централизация кровотока (сохранение магистрального кровотока в жизненно важных органах);
- нарастает стаз и депонирование крови в мелких сосудах;
- форменные элементы склеиваются в «монетные столбики»;
- присоединяется дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность;
- нарушается функция печени;
- токсины из кишечника попадают в кровоток (эндогенная интоксикация).
Причинами нарушения функции жизненно важных органов при травматическом шоке являются:
- их повреждения;
- тяжелая кровопотеря;
- патология газообмена;
- выраженная интоксикация;
- жировая эмболия.
В течении шока выделяют две фазы – эректильную и торпидную. В первой из них у больных отмечается двигательное и речевое беспокойство, нормальный или повышенный уровень артериального давления. Протяженность этой фазы невелика, и врач обычно наблюдает пострадавших уже во второй фазе шока, для которой характерно снижение артериального давления и заторможенность.
Для оценки состояния таких больных используют следующие критерии:
- уровень систолического давления;
- соотношение его с пульсом;
- центральное венозное давление;
- почасовой диурез;
- цвет и температура кожных покровов;
- эффект от противошоковых мероприятий.
С учетом характера изменений, происходящих в организме, шок может быть:
- компенсированный (изменения минимальны – уменьшение периферического кровотока, бледность кожных покровов, снижение диуреза; состояние больных стабильное за счет приспособительной реакции сердечно-сосудистой системы; признаки гипоксии мозга отсутствуют);
- декомпенсированный обратимый (неэффективность механизмов компенсации; характерные проявления: гипотония, нарушение органного кровотока, ухудшение сократимости миокарда, олигурия, гиперпноэ, метаболические расстройства);
- декомпенсированный необратимый (дефицит объема циркулирующей крови достигает 50 %; медицинская помощь не оказана вовремя; нарастают патологические изменения – выраженная гипотония, бледность и акроцианоз, температура венозной крови ниже 30 градусов, реакция на лечение отсутствует).
Следует отметить, что не все больные проходят через указанные стадии. Характер течения шока и его исход зависит от многих факторов.
Принципы лечения
Основные направления лечения травматической болезни:
- выявление и устранение причинного фактора;
- инфузионная терапия (введение кристаллоидных, коллоидных растворов, препаратов крови);
- функциональный покой;
- профилактика осложнений (антибактериальная терапия);
- реабилитация.
Срочные операции у этой категории больных должны проводиться в первые сутки только по жизненным показаниям, менее срочные – по истечении 2 недель, а реконструктивные вмешательства выполняются не ранее 3-4 недели. Любые дополнительные нагрузки на систему компенсации могут вызвать необратимые изменения.
Шок представляет непосредственную угрозу для жизни пациента, поэтому комплекс противошоковых мероприятий должен быть начат как можно раньше. Он включает:
- остановку кровотечения;
- адекватное обезболивание;
- иммобилизацию повреждений;
- восполнение объема циркулирующей крови;
- поддержание функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
- коррекцию метаболических нарушений.
К какому врачу обратиться
Лечение травматической болезни проводится в отделениях хирургии, при необходимости больного переводят в отделение реанимации. Может понадобиться помощь и других специалистов – кардиолога, невролога, нефролога, пульмонолога, гематолога.
Заключение
Лечение травматической болезни – сложный и длительный процесс. Оно должно проводиться в полном объеме и начинаться как можно раньше. Предупредить возможные осложнения и эффективно бороться с угрожающими жизни нарушениями врачу помогает знание общих закономерностей развития заболевания.
(Пока оценок нет)
Загрузка...