Кишечные свищи представляют собой патологические сообщения кишечника с внешней средой или другим полым органом. В первом случае они считаются наружными, во втором – внутренними. В зависимости от места нахождения тканевого дефекта такие свищи могут быть тонко- и толстокишечными. Они нередко сообщаются с желудком, другими петлями кишечника, желчным пузырем, половыми органами у женщин, мочевым пузырем.
Причины
Кишечные свищи могут выявляться у человека сразу после рождения или формироваться в течение жизни. Причины их образования многообразны. К ним относят:
- дефекты эмбрионального развития (нарушение облитерации желточного протока);
- заболевания кишечника воспалительного характера (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
- дивертикулез;
- туберкулез органов пищеварительной системы;
- актиномикоз;
- опухолевый процесс;
- травма живота;
- гнойное воспаление послеоперационной раны;
- длительное пребывание в брюшной полости дренажей, тампонов и др.
Кишечные свищи формируются вторично на фоне уже существующего патологического процесса или являются осложнением различных заболеваний. При этом свищевой канал может иметь свои особенности строения, с учетом которых выделяют:
- губовидные;
- трубчатые.
Отличительной особенностью трубчатых свищей является наличие канала различной протяженности и диаметра (обычно длинного и узкого) между кишкой и поверхностью тела. Они могут проходить через внутренние органы и большие слои мягких тканей. Нередко на своем пути они образуют гнойные полости.
Если свищ плотно спаян с кожей и не имеет канала, а его наружное отверстие открывается непосредственно на поверхности тела, то он называется губовидным. При этом наружу может выделяться все содержимое кишечника или его часть.
Признаки болезни
Выраженность и характер клинических симптомов наружных кишечных свищей зависит от причины возникновения, локализации свища, его морфологического строения. Чем выше находится патологическое сообщение, тем большие расстройства процесса пищеварения и обмена веществ оно вызывает. Наиболее доброкачественное течение имеют свищи с узким трубчатым каналом, через который на поверхность тела выходит незначительная часть содержимого кишечника.
Толстокишечные свищи практически не влияют на общее состояние больного. При этом из свищевого хода выделяются каловые массы и газы.
Формирование тонкокишечных свищей вызывает значительные изменения в организме. Особенно тяжело переносится наличие высоко расположенных губовидных и несформировавшихся свищей с гнойными затеками и развитием перитонита. У таких больных через свищевой канал выделяется пенистое кишечное содержимое (до 2 л) в виде мало переваренной пищи с примесью желчи и пищеварительных соков. При этом происходит потеря большого количества питательных веществ и жидкости, что приводит:
- к дегидратации;
- расстройству всех видов обмена в организме;
- нарушению кислотно-основного равновесия;
- гипопротеинемии;
- снижению гемоглобина;
- нарушению функции почек (изменение состава мочи, уменьшение ее удельного веса);
- кахексии и др.
При низко расположенных тонкокишечных свищах (например, подвздошных) общее состояние страдает в меньшей степени и через свищевое отверстие выделяются кашицеобразные массы с большим содержанием слизи.
Кроме химуса и каловых масс из наружного отверстия свищевого канала может вытекать гной.
Симптоматика внутренних кишечных свищей определяется попаданием содержимого кишечника в другие органы или брюшную полость, что вызывает их микробное обсеменение и воспаление. В случае образования патологического хода между петлями кишечника его часть может полностью или частично выключаться из пищеварительного процесса. В результате застойных явлений там бурно размножается патогенная флора, что приводит к появлению характерных жалоб:
Осложнения
Длительное существование кишечных свищей нарушает пищеварение и нормальное функционирование организма, вызывая ряд осложнений местного и общего характера:
- мацерация кожи вокруг свища и дерматит (сопровождается выраженным болевым синдромом);
- абсцессы или разлитое гнойное воспаление передней брюшной стенки;
- гнойные и каловые затеки;
- парастомальные грыжи и выпадение кишки;
- кровотечение из свищевого хода;
- колит или энтерит;
- истощение;
- недостаточность функции почек и печени.
Диагностика
Выявление наружного тонко- или толстокишечного свища не вызывает трудностей у врача. О его расположении можно судить по характеру отделяемого, вытекающего из свищевого хода. Сложнее определить наличие внутреннего свища, когда явные клинические признаки отсутствуют.
Основными направлениями диагностического процесса являются:
- установление факта наличия свища и определение его расположения;
- оценка степени проходимости отделов кишечника, расположенных дистальнее патологического сообщения;
- выявление нарушений системного характера и морфофункциональных изменений кишечной стенки.
Для этого применяется комплексное обследование с использованием инструментальных и лабораторных диагностических методов.
Важную информацию, необходимую для постановки диагноза, позволяет получить рентгенологический метод исследования.
При подозрении на наличие внутренних, несформировавшихся наружных кишечных свищей или их осложнений выполняется обзорная рентгенография органов брюшной полости, которая дает общее представление о состоянии внутренних органов и выявляет косвенные признаки гнойного процесса.
Для визуализации свищевого хода применяется фистулография с сульфатом бария или йодоконтрастными веществами. В зависимости от величины просвета этого канала его вводят через катетер или толстую иглу, после чего выполняют рентгенографию. Данная процедура позволяет определить, к какому отделу кишечника относится патологический ход, установить наличие дополнительных полостей и затеков (деформация и смещение кишки, изменение ее рельефа, затек контраста за контуры кишечника). Для определения проходимости пищеварительного тракта исследование дополняют введением контрастного вещества перорально или через прямую кишку.
Также могут применяться компьютерная или магнитно-резонансная томография с контрастированием кишечника и свищевого хода.
Тактика ведения больных
Лечение кишечных свищей – сложный и продолжительный процесс. Для этого используются консервативные и оперативные методы. Тактика ведения больных определяется индивидуально. Особую трудность представляет ликвидация высоко расположенных тонкокишечных свищей, когда состояние пациента прогрессивно ухудшается вследствие больших кишечных потерь, а проведение операции невозможно в связи с развитием гнойно-септических осложнений (гнойных полостей, затеков).
Суть консервативной терапии заключается в уменьшении кишечных потерь (с помощью обтураторов или специальных приспособлений) и нормализации обмена веществ. При наличии гнойных очагов проводится их санация, дренирование и назначается антибактериальная терапия.
Пациенты с несформировавшимися свищами в течение всего периода консервативного лечения должны получать парентеральное питание. У некоторых из них при условии достаточной проходимости кишечника возможно зондовое питание.
В результате такого лечения у 60-70 % пациентов кишечные свищи закрываются.
Хирургическое лечение показано при губовидных и длительно незаживающих свищах, не поддающихся терапии другими возможными способами. Для их ликвидации могут применяться операции с вне- и внутрибрюшинным доступом. Выбор метода лечения осуществляет врач с учетом:
- локализации свищевого хода;
- его морфологических особенностей;
- наличия осложнений;
- общего состояния пациента.
Если у больного выявлены губовидные или неполные трубчатые свищи, то их закрытие достигается путем ушивания стенки кишки в области патологического очага. В остальных случаях рекомендуется резецировать часть кишки в зоне свища с последующим наложением анастамоза и восстановлением проходимости пищеварительного тракта. При выявлении у больного множественных свищей прибегают к выполнению обширной резекции кишечника.
Обычно операция проводится в плановом порядке после стабилизации состояния больного. Однако в случае недостаточной эффективности консервативной терапии и быстро прогрессирующего истощения выполняется раннее хирургическое вмешательство.
К какому врачу обратиться
При подозрении на формирование свища (прогрессирующее истощение, нарушение пищеварения и прочие симптомы) необходимо обратиться к терапевту, а затем к хирургу по месту жительства. После первоначального обследования пациента направляют в отделение абдоминальной хирургии. Также необходима консультация онколога.
Заключение
Прогноз при данной патологии зависит от различных факторов. В первую очередь он определяется течением основного заболевания и возможностью его излечения. Так, устранение гнойного процесса в брюшной полости, как причины образования свищевого хода, ведет к его закрытию. Своевременное и адекватное лечение позволяет добиться хороших результатов у большинства пациентов. Возникновение свища на фоне опухоли является признаком неблагоприятного прогноза.
(голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...