Стеноз почечной артерии: симптомы и лечение

Понятие «стеноз почечной артерии» подразумевает сужение ее просвета по сравнению с диаметром этой артерии у здорового человека. Это приводит к снижению почечной перфузии и развитию у человека хронических заболеваний почек, для которых характерно снижение клубочковой фильтрации, артериальная гипертензия и нарастающий нефросклероз. Гемодинамически значимым считается стеноз, приводящий к уменьшению просвета артерии на 50 % и более. Однако при наличии факторов, усугубляющих кровоснабжение почек, симптомы болезни могут проявляться и при менее существенном сужении сосуда.

Причины

Существует множество различных причин, способных вызвать поражение почечных артерий. К ним относятся:

• атеросклеротический процесс;
• фиброзно-мышечная дисплазия;
• васкулиты и неспецифический аортоартериит;
• гипоплазия почечной артерии;
• сдавление магистральной артерии почек извне (например, опухолью);
• коарктация аорты;
• эмболия, тромбоз и др.

Самой частой причиной стеноза артерий почек считается атеросклероз. Около 40-65 % случаев данной патологии связаны именно с сужением просвета сосуда атеросклеротической бляшкой, которая может располагаться в аорте и спускаться в почечную артерию или находиться непосредственно в последней.

Атеросклеротический стеноз может быть одно- и двухсторонним. Он обуславливает не менее 15 % от всех случаев артериальной гипертензии, первично рассматриваемых как эссенциальная.

Факторы, предрасполагающие к атеросклеротическому поражению почечных артерий:

• пожилой возраст;
• наследственная предрасположенность;
• нарушение липидного обмена;
• курение;
• сахарный диабет;
• ожирение и др.

Уменьшение просвета почечных артерий приводит к снижению пульсового давления в ее ветвях и недостаточному кровоснабжению ткани почек. В ответ на это происходит гиперплазия юкстагломерулярного аппарата и увеличение концентрации ренина, который вырабатывают клетки этого аппарата. Вследствие этого в крови накапливается ангиотензиноген 2, который является мощным вазоконстриктором (сужает сосуды) и способствует повышению секреции альдостерона, задержке в организме натрия и воды. Некоторое время ангиотензин 2 поддерживает тонус приносящей и выносящей артериол клубочка, что способствует поддержанию достаточного уровня клубочковой фильтрации, и адекватное кровоснабжение почечных структур. Но по мере прогрессирования патологического процесса нарастает артериальная гипертензия, ухудшается функция почек и развивается нефросклероз.

На втором месте среди патологических состояний, приводящих к стенозу почечной артерии, стоит фиброзно-мышечная дисплазия. Она чаще выявляется у лиц женского пола в возрасте до 45 лет. При этом обычно поражаются дистальные или средние отделы артерии. Собственно сужение является следствием гиперплазии, охватывающей сосуд в виде кольца. У 50 % больных поражение может быть двухсторонним.

В 16-22 % случаев сужение почечных артерий обусловлено неспецифическим аортоартериитом. Это аутоиммунное заболевание из группы васкулитов, поражающее аорту и ее ветви. Больше предрасположены к нему молодые женщины и дети.

Стеноз почечных сосудов вследствие других причин встречается значительно реже.

Симптомы

Клинические признаки стеноза почечных артерий не являются специфичными. На начальных стадиях болезни, как правило, жалобы отсутствуют. Только у части больных выявляются головные боли и эмоциональная лабильность. При аускультации живота нередко выслушивается шум в верхней его части с одной или двух сторон.

По мере нарастания стеноза и истощения компенсаторных возможностей ухудшается состояние пациента.

Ранним и основным симптомом данной патологии является артериальная гипертензия, слабо чувствительная к лечению. Иногда единственным объективным признаком заболевания может быть повышение диастолического давления.

Если причиной артериальной гипертензии является атеросклеротический стеноз, то у таких больных обычно выявляются другие проявления атеросклероза (ишемическая болезнь сердца, перемежающаяся хромота). Кроме того, обращают на себя внимание следующие признаки:

• раннее начало и стойкий характер гипертонии;
• высокие цифры артериального давления: систолического – выше 200 мм рт. ст., диастолического – более 130-140 мм рт. ст.;
• быстрое нарастание ее симптомов;
• неблагоприятные варианты суточного колебания давления (плохо снижается и продолжает увеличиваться в ночное время);
• резистентность к гипотензивным средствам;
• ухудшение функциональной способности почек (снижение скорости клубочковой фильтрации и повышение креатинина в крови);
• большое количество осложнений (нарушения мозгового кровообращения, сердечная недостаточность).

Причем назначение ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов не только не снижает артериальное давление, но и усугубляет функцию почек. Также способствует нарастанию почечной недостаточности прием нестероидных противовоспалительных средств и диуретиков.

Определенную роль в ухудшении работы почек играет холестериновая эмболия почечных артерий в результате нарушения целостности фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки при дестабилизации ее состояния (травмы, прием больших доз антикоагулянтов). Клинически это проявляется такими признаками:

• боль в пояснице;
• олиго- или анурия;
• изменения мочевого осадка (лейкоцитурия, гематурия);
• нарастание креатинина в крови;
• гиперкалиемия.

Кроме почечных сосудов при этом могут поражаться:

• мозговые артерии (сильные головные боли, тошнота, рвота, транзиторные ишемические атаки, инсульт);
• сетчатка глаз (кровоизлияние, отек зрительного нерва);
• сосуды пищеварительной системы (кишечная непроходимость ишемического генеза, желудочно-кишечное кровотечение);
• сосуды кожи (сетчатое ливедо, трофические расстройства).

У пожилых пациентов данная патология может сочетаться с другими заболеваниями почек:

• диабетической нефропатией;
• уратной нефропатией;
• пиелонефритом;
• мочекаменной болезнью;
• лекарственным поражением почек.

Принципы диагностики

Наличие у больного стеноза почечных артерий врач может заподозрить по совокупности клинических признаков и особенностей течения заболевания. Однако подтвердить его позволяют только инструментальные методы исследования:

1. Ультразвуковое исследование с допплерографией (используется на начальном этапе диагностики, так как методика является малоинвазивной и не требует введения контрастных веществ).
2. Компьютерная томография почек с ангиоконтрастированием (предоставляет возможность достоверно оценить размеры почек, степень сужения почечных артерий и выявить в них наличие атеросклеротических бляшек).
3. Магнитно-резонансная томография (высокоинформативна, но ограничена в использовании в связи с высокой стоимостью).
4. Контрастная ангиография (наиболее точный метод диагностики, позволяющий выявить изменение просвета почечных артерий; сопряжен с рисками усугубления функции почек и развития холестериновой эмболии).
5. Радиоизотопная сцинтиграфия (результаты пробы с каптоприлом косвенно указывают на поражение артерий почек).
6. Экскреторная урография (выявляет замедленное выведение контраста на стороне поражения).

Лабораторные исследования дополняют полученные данные, среди них обязательными являются:

• клинический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимия крови (креатинин, мочевина);
• определение показателей липидного обмена;
• расчет скорости клубочковой фильтрации.

Лечение

При стенозе почечных артерий основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Объем операции зависит от распространенности патологического процесса и локализации участка сужения в артерии.

• У лиц с высоким операционным риском проводят чрезкожную эндоваскулярную дилятацию и стентирование.
• При изолированном атеросклеротическом поражении почечных сосудов выполняют эндартерэктомию.
• При фиброзно-мышечной дисплазии производят резекцию пораженного участка сосуда с последующим формированием анастамоза или протезированием.
• При неспецифическом аортоартериите корригирующая операция выполняется не только на почечных артериях, но и на аорте.
• Установленная атрофия почки и невозможность выполнять свою функцию является показанием к нефрэктомии.

Лекарственная терапия при стенозе почечных артерий считается не физиологичной, так как применение гипотензивных средств приводит к нарушению кровоснабжения почки, которая и без этого находится в состоянии гипоперфузии. Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов при данной патологии не применяются, поскольку они способны ухудшать функцию почек. При необходимости из гипотензивных средств используются блокаторы кальциевых каналов, α-адреноблокаторы.

Консервативное лечение проводится у пожилых больных с системным поражением кровеносного русла. При атеросклеротическом процессе обязательно назначается гиполипидемическая терапия и дезагреганты.

К какому врачу обратиться

При подозрении на стеноз почечной артерии необходимо обратиться к сосудистому хирургу или нефрологу. В диагностике активно участвует врач-радиолог и специалист по УЗИ. Дополнительно требуется консультация кардиолога и ревматолога.

Заключение

Своевременное выявление стеноза почечной артерии и хирургическое лечение дает хорошие результаты. Невозможность оперативной коррекции стеноза или выявление последнего на стадии почечной недостаточности и осложнений определяет неблагоприятный прогноз.

Медицинская анимация «Стентирование почечной артерии»:

Рейтинг: (голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...

---