Cредства для понижения давления: обзор антигипертензивных (гипотензивных) препаратов

Медикаментозное лечение гипертонической болезни показано всем больным с артериальным давлением выше, чем 160/100 мм рт. ст., а также тогда, когда мероприятия по модификации образа жизни не привели к нормализации показателей давления и оно сохраняется выше, чем 140/90 мм рт. ст. Препаратов, понижающих артериальное давление, очень много. В зависимости от состава и механизма действия они разделены на группы и даже подгруппы.

Данные лекарственные средства называют антигипертензивными, или гипотензивными. Предлагаем вашему вниманию обзор препаратов для понижения артериального давления.

Принципы медикаментозного лечения гипертонической болезни

Прежде, чем рассмотреть отдельно каждую из групп препаратов, поговорим вкратце об основных принципах медикаментозного лечения эссенциальной гипертензии, или гипертонической болезни.

  1. Препараты, понижающие артериальное давление, должны приниматься пациентом непрерывно на протяжении всей жизни.
  2. Гипотензивное средство должно быть назначено исключительно врачом. Выбор его зависит от индивидуальных особенностей течения болезни определенного пациента, от наличия или отсутствия недостаточности венечных сосудов сердца или аритмии, типа гемодинамики, поражения органов-мишеней, наличия или отсутствия факторов риска болезней сердца и сосудов, сопутствующей патологии и, наконец, от переносимости данного лекарственного препарата больным.
  3. Cредства для понижения давления: обзор антигипертензивных (гипотензивных) препаратовЛечение начинают с минимально возможной дозы препарата, таким образом оценивают реакцию на него организма больного и уменьшают выраженность возможных побочных эффектов. Если лекарственное средство переносится хорошо, однако снижения давления до желаемых цифр не отмечается, то дозу препарата увеличивают, но не сразу до максимально возможной, а постепенно.
  4. Быстро снижать артериальное давление недопустимо: это может привести к ишемическим повреждениям жизненно-важных органов. Особенно этот пункт актуален для пациентов пожилого и старческого возраста.
  5. Препараты длительного действия принимают один раз в день. Именно таким средствам следует отдавать предпочтение, поскольку при приеме их суточные колебания артериального давления выражены в меньшей степени, плюс пациенту проще принять 1 таблетку утром и забыть о ней до завтра, чем принимать 3 раза в день, периодически пропуская приемы по собственной невнимательности.
  6. Если при приеме минимальной или средней терапевтической дозы препарата, содержащего лишь одно действующее средство, желаемого эффекта не наступает, не следует увеличивать дозу до максимума: правильнее (эффективнее) будет добавить к первому препарату небольшую дозу гипотензивного средства другой группы (с иным механизмом действия). Таким образом не только обеспечится более быстрый гипотензивный эффект, но и побочные реакции обоих препаратов сведутся к минимуму.
  7. Существуют препараты, содержащие сразу несколько действующих гипотензивных средств из разных групп. Пациенту гораздо удобнее принять такой препарат, нежели 2 или 3 отдельных таблетки.
  8. Если эффект от проводимого лечения отсутствует вовсе или же оно плохо переносится больным (побочные эффекты ярко выражены и причиняют пациенту неудобства), не следует комбинировать данный препарат с другим или, тем более, увеличивать его дозу: правильнее будет отменить этот препарат и перейти к лечению лекарственным средством другой группы. Благо, выбор гипотензивных средств достаточно велик, и, методом проб и ошибок, каждому конкретному больному все-таки удастся подобрать адекватную, эффективную антигипертензивную терапию.
Cредства для понижения давления: обзор антигипертензивных (гипотензивных) препаратов
Статистика продажи лекарственных препаратов в России за 2009 год

Классификация гипотензивных препаратов

Препараты, применяемые с целью снижения артериального давления можно разделить на 2 большие группы:
I. Препараты первой линии. Являются препаратами выбора при лечении гипертонической болезни. Подавляющему числу пациентов-гипертоников рекомендовано назначать именно их. Эта группа включает в себя еще 5 групп лекарственных средств:

  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (сокращенно – иАПФ);
  • диуретики, или мочегонные препараты;
  • ингибиторы рецепторов ангиотензина II;
  • β-адреноблокаторы, или β-блокаторы;
  • антагонисты кальция.

II.Cредства для понижения давления: обзор антигипертензивных (гипотензивных) препаратов Препараты второй линии. Для продолжительного лечения эссенциальной гипертензии используются лишь у отдельных классов пациентов, например, у беременных женщин, или же у лиц с невысоким уровнем доходов, которые по финансовым причинам не могут позволить себе приобретение препаратов первой линии. К этим препаратам относятся:

  • α-адреноблокаторы;
  • алкалоиды раувольфии;
  • α2-агонисты центрального действия;
  • вазодилататоры прямого действия.

Рассмотрим каждую из указанных групп отдельно.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, или иАПФ

Группа наиболее эффективных гипотензивных препаратов. Снижение артериального давления при приеме этих лекарственных средств происходит за счет расширения сосудов: общее периферическое сопротивление их уменьшается, а следовательно, снижается и давление. На величину сердечного выброса и частоту сокращений сердца иАПФ практически не влияют, поэтому широко применяются и при сопутствующей хронической сердечной недостаточности.

Уже после приема первой дозы препарата этой группы пациент отмечает снижение артериального давления. При применении его на протяжении нескольких недель гипотензивный эффект усиливается и, достигнув максимума, стабилизируется.

Побочные реакции на иАПФ отмечаются достаточно редко и проявляются в основном навязчивым сухим кашлем, нарушением вкуса и признаками гиперкалиемии (повышения уровня калия в крови). Редко отмечаются реакции гиперчувствительности на иАПФ в виде ангионевротического отека.

Поскольку иАПФ выводятся преимущественно почками, при тяжелой почечной недостаточности у больного дозу этих препаратов следует снизить. Противопоказаны препараты данной группы в период беременности, в случае двустороннего стеноза почечных артерий, а также при гиперкалиемии.

Основными представителями класса ингибиторов АПФ являются:

  • Cредства для понижения давления: обзор антигипертензивных (гипотензивных) препаратовэналаприл (Энап, Берлиприл, Ренитек) – суточная доза препарата колеблется в пределах 5-40 мг в 1-2 приема;
  • каптоприл – принимается в дозе 25-100 мг в сутки за 2-3 приема;
  • квинаприл (Аккупро) – суточная доза составляет 10-80 мг в 1-2 приема;
  • лизиноприл (Лоприл, Диротон, Витоприл) – рекомендовано принимать по 10-40 мг в сутки, кратность приема – 1-2 раза;
  • моэксиприл (Моэкс) – 7.5-30 мг суточная доза, кратность приема – 1-2 раза; стоит отметить, что этот препарат – один из иАПФ, рекомендованных для приема лицами с тяжелой степенью хронической почечной недостаточности;
  • периндоприл (Пренеса, Престариум) – суточная доза составляет 5-10 мг в 1 прием;
  • рамиприл (Тритаце, Амприл, Хартил) – суточная доза 2.5-20 мг в 1-2 приема;
  • спираприл (Квадроприл) – принимается в дозе 6 мг 1 раз в сутки;
  • трандолаприл (Гоптен) – принимается в дозе 1-4 мг 1 раз в день;
  • фозиноприл (Фозикард) – принимают по 10-20 мг 1-2 раза в день.

Мочегонные препараты, или диуретики

Как и иАПФ, широко применяются в лечении гипертонической болезни. Эти препараты увеличивают объем выделяемой мочи, в результате чего уменьшается объем циркулирующей крови и внеклеточной жидкости, снижается сердечный выброс и расширяются сосуды, – все эти механизмы в результате обеспечивают снижение артериального давления. Стоит отметить, что на фоне приема диуретиков возможно развитие сексуальной дисфункции.

Мочегонные препараты зачастую используются в составе комбинированной терапии гипертонической болезни: они выводят из организма лишнюю воду, которая задерживается при приеме многих других гипотензивных средств. Cредства для понижения давления: обзор антигипертензивных (гипотензивных) препаратовПротивопоказаны они при подагре.

Диуретики также можно разделить на несколько групп.
1. Тиазидные диуретики. Наиболее часто применяются с именно гипотензивной целью. Как правило, рекомендуются низкие дозировки. Неэффективны при выраженной почечной недостаточности, которая одновременно является противопоказанием к их приему. Наиболее часто из тиазидных диуретиков применяется гидрохлортиазид (Гипотиазид). Суточная доза этого препарата составляет 12.5-50 мг, кратность приема – 1-2 раза в сутки.
2. Тиазидоподобные диуретики. Наиболее ярким представителем этой группы лекарственных средств является индапамид (Индап, Арифон, Равел-SR). Принимают его, как правило, по 1.25-2.5-5 мг 1 раз в сутки.
3. Петлевые диуретики. Существенной роли препараты данной группы в лечении гипертонической болезни не играют, однако в случае сопутствующей сердечной или почечной недостаточности у гипертоника являются препаратами выбора. Нередко применяются в острых состояниях. Основными петлевыми диауретиками являются:

  • фуросемид (Лазикс) – суточная доза этого препарата составляет от 20 до 480 мг в зависимости от степени тяжести болезни, кратность приема – 4-6 раз в сутки;
  • торасемид (Трифас, Торсид) – принимают в дозе 5-20 мг два раза в сутки;
  • этакриновая кислота (Урегит) – суточная доза колеблется в диапазоне 25-100 мг в два приема.

4. Калийсберегающие диуретики. Оказывают слабый гипотензивный эффект, а также выводят из организма небольшое количество натрия, сохраняя калий. Самостоятельно для лечения гипертонической болезни применяются редко, чаще – в комбинациях с препаратами других групп. Не применяются при тяжелой недостаточности функции почек. Наиболее яркими представителями данного класса являются следующие калийсберегающие диуретики:

  • спиронолактон (Верошпирон) – суточная доза препарата составляет 25-100 мг, кратность приема – 3-4 раза в сутки;
  • триамтерен – принимают по 25-75 мг 2 раза в сутки.

Ингибиторы рецепторов ангиотензина II

Второе название препаратов данной группы – сартаны. Это сравнительно новый класс гипотензивных лекарственных средств, отличающихся высокой эффективностью. Обеспечивают эффективный 24-часовой контроль артериального давления при приеме препарата 1 раз в сутки. У сартанов отсутствует наиболее частый побочный эффект ингибиторов АПФ – сухой надсадный кашель, поэтому пи непереносимости иАПФ, как правило, заменяют их на сартаны. Противопоказаны препараты данной группы при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий, а также при гиперкалиемии.

Основными представителями сартанов являются:

  • ирбесартан (Ирбетан, Конвериум, Апровель) – рекомендовано принимать по 150-300 мг 1 раз в сутки;
  • кандесартан (Кандесар, Касарк) – принимают в дозе 8-32 г 1 раз в сутки;
  • лозартан (Лозап, Лориста) – суточная доза препарата 50-100 мг в 1 прием;
  • телмисартан (Прайтор, Микардис) – рекомендованная суточная доза 20-80 мг, в 1 прием;
  • валсартан (Вазар, Диован, Вальсакор) – принимают в дозе 80-320 мг в сутки за 1 прием.

β-адреноблокаторы

Снижают артериальное давление за счет блокирующего воздействия на β –адренорецепторы: уменьшается сердечный выброс и активность ренина в плазме крови. Особенно показаны при артериальной гипертензии, сочетающейся со стенокардией и некоторыми видами аритмий. Поскольку одним из эффектов β-блокаторов является снижение частоты сердечных сокращений, эти препараты противопоказаны при брадикардии.
Препараты этого класса делят на кардиоселективные и некардиоселективные.

Кардиоселективные β-адреноблокаторы действуют исключительно на рецепторы сердца и сосудов, а на другие органы и системы воздействия не оказывают.
К препаратам данного класса относят:

  • атенолол (Атенол, Тенолол, Тенобене) – суточная доза данного препарата составляет 25-100 мг, кратность приема – два раза в сутки;
  • бетаксолол (Бетак, Бетакор, Локрен) – принимают в дозе 5-40 мг один раз в сутки;
  • бисопролол (Конкор, Коронал, Бипрол, Бикард) – принимают в дозе 2.5-20 мг в сутки за один прием;
  • метопролол (Беталок, Корвитол, Эгилок) – рекомендованная суточная доза препарата составляет 50-200 мг в 1-3 приема;
  • небиволол (Небилет, Небилонг, Небивал) – принимают по 5-10 мг один раз в сутки;
  • целипролол (Целипрол) – принимают по 200-400 мг один раз в сутки.

Кардионеселективные β-адреноблокаторы воздействуют на рецепторы не только сердца, но и других внутренних органов, поэтому они противопоказаны при ряде патологических состояний, таких, как бронхиальная астма, хроническое обструктивное заболевание легких, сахарный диабет, перемежающаяся хромота.

Наиболее часто используемыми представителями данного класса лекарственных средств являются:

  • пропранолол (Анаприлин) – принимается по 40-240 мг в сутки в 1-3 приема;
  • карведилол (Кориол, Медокардил) – суточная доза препарата составляет 12.5-50 мг, кратность приема – 1-2 раза в сутки;
  • лабеталол (Абетол, Лабетол) – рекомендовано принимать по 200-1200 мг в сутки, разделив дозу на 2 приема.

Антагонисты кальция

Cредства для понижения давления: обзор антигипертензивных (гипотензивных) препаратовХорошо снижают артериальное давление, однако в силу механизмов своего действия могут оказывать весьма серьезные побочные эффекты.

1. Производные фенилалкиламина. Верапамил (Финоптин, Изоптин, Вератард) – рекомендовано принимать в дозе 120-480 мг в сутки в 1-2 приема; может вызвать брадикардию и атрио-вентрикулярную блокаду.
2. Производные бензотиазепина. Дилтиазем (Алдизем, Диакордин) – суточная доза его равна таковой верапамила и составляет 120-480 мг в 1-2 приема; вызывает брадикардию и АV-блокаду.
3. Производные дигидропиридина. Оказывают выраженный сосудоросширяющий эффект. Могут вызывать головную боль, покраснение лица, ускорение частоты сокращений сердца, отеки конечностей. Основные представители данного класса антигонистов кальция следующие:

  • амлодипин (Азомекс, Амло, Аген, Норваск) – суточная доза препарата составляет 2.5-10 мг в один прием;
  • лацидипин (Лаципил) – принимают по 2-4 мг в сутки за один прием;
  • лерканидипин (Занидип, Леркамен) – принимают по 10-20 мг один раз в сутки;
  • нифедипин (ретардные – длительного действия – формы: Коринфар ретард, Нифекард-XL, Никардия) – принимают по 20-120 мг в сутки за один прием;
  • фелодипин (Фелодип) – суточная доза препарата составляет 2.5-10 мг в один прием.

Комбинированные препараты

Нередко гипотензивные лекарственные средства первого ряда входят в состав комбинированных препаратов. Как правило, она содержат 2, реже – 3 действующих вещества, относящихся к разным классам, а значит, снижающих артериальное давление разными путями.

Приведем примеры таких препаратов:

  • Триампур – гидрохлортиазид + триамтерен;
  • Тонорма – атенолол + хлорталидон + нифедипин;
  • Каптопресс – каптоприл + гидрохлортиазид;
  • Энап-Н – эналаприл + гидрохлортиазид;
  • Липразид – лизиноприл + гидрохлортиазид;
  • Вазар-Н – валсартан + гидрохлортиазид;
  • Зиак – бисопролол + гидрохлортиазид;
  • Би-Престариум – амлодипин + периндоприл.

α-адреноблокаторы

В настоящее время применяются сравнительно редко, как правило, в комбинации с препаратами 1-й линии. Основным весьма серьезным недостатком лекарственных средств данной группы является то, что длительный прием их увеличивает риск развития сердечной недостаточности, острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов) и внезапной смерти. Однако у α-блокаторов есть и положительное свойство, отличающее их от других препаратов: они улучшают показатели обмена углеводов и липидов, из-за чего являются препаратами выбора для лечения гипертонической болезни у лиц с сопутствующим сахарным диабетом и дислипидемиями.

Основными представителями лекарственных средств данного класса являются:

  • празозин — принимают его по 1-20 мг 2-4 раза в сутки; для этого препарата характерен эффект 1-й дозы: резкое снижение артериального давления уже после первого приема;
  • доксазозин (Кардура, Зоксон) – рекомендованная доза – 1-16 мг 1 раз в сутки;
  • теразозин (Корнам, Альфатер) – 1-20 мг в сутки за 1 прием;
  • фентоламин – по 5-20 мг в сутки.

Препараты раувольфии

Оказывают хороший гипотензивный эффект (развивается примерно через 1 неделю регулярного приема препарата), однако имеют множество побочных эффектов, таких, как сонливость, депрессия, кошмарные сны, бессонница, сухость во рту, чувство тревоги, брадикардия, бронхоспазм, ослабление потенции у мужчин, тошнота, рвота, аллергические реакции, паркинсонизм. Конечно, эти препараты стоят дешево, поэтому многие пожилые гипертоники продолжают их принимать. Однако среди препаратов 1-й линии тоже есть финансово доступные большинству больных варианты: следует по возможности принимать их, а от препаратов раувольфии постепенно отказаться. Противопоказаны эти лекарственные средства при выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга, эпилепсии, паркинсонизме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, депрессии, брадикардии и тяжелой степени сердечной недостаточности.
Представителями препаратов раувольфии являются:

  • резерпин – рекомендовано принимать по 0.05-0.1-0.5 мг 2-3 раза в день;
  • раунатин – принимают по схеме, начиная с 1 таблетки (2 мг) в сутки на ночь, увеличивая каждый день дозу на 1 таблетку, доводя до 4-6 таблеток в день.

Чаще применяют комбинации этих препаратов:

  • Адельфан (резерпин + гидралазин + гидрохлортиазид);
  • Синепрес (резерпин + гидралазин + гидрохлортиазид +хлорид калия);
  • Неокристепин (резерпин + дигидроэргокристин + хлорталидон).

Центральные агонисты α2-рецепторов

Препараты данной группы снижают артериальное давление путем воздействия на центральную нервную систему, снижая симпатическую гиперактивность. Могут вызывать достаточно серьезные побочные эффекты, однако в определенных клинических ситуациях являются незаменимыми, например, препарат метилдопа при артериальной гипертензии у беременных. Побочные эффекты центральных агонистов α2-рецепторов обусловлены их воздействием на ЦНС – это сонливость, снижение внимания и скорости реакций, заторможенность, депрессия, слабость, утомляемость, головная боль.
Основными представителями лекарственных средств данной группы являются:

  • Клонидин (Клофелин) – применяют по 0,75-1,5 мг 2-4 раза в день;
  • Метилдопа (Допегит) – разовая доза составляет 250-3000 мг, кратность приема – 2-3 раза в день; препарат выбора для лечения артериальной гипертензии у беременных.

Вазодилататоры прямого действия

Обладают мягким гипотензивным действием за счет умеренного расширения сосудов. Более эффективны в форме инъекций, нежели при пероральном приеме. Главным минусом этих препаратов является то, что они вызывают синдром «обкрадывания» – грубо говоря, нарушают кровоснабжение головного мозга. Это ограничивает их прием у лиц, страдающих атеросклерозом, а это – основная масса больных с высоким давлением.
Представителями данной группы препаратов являются:

  • бендазол (Дибазол) – внутрь применяют по 0,02-0,05 г 2-3 раза в сутки; чаще используют внутримышечно и внутривенно для быстрого снижения артериального давления – по 2-4 мл 1% раствора 2-4 раз в сутки;
  • гидралазин (Апрессин) – начальная доза – 10-25 мг 2-4 раза в сутки, средняя терапевтическая – 25-50 г в сутки в 4 приема.

Лекарственные средства для лечения гипертензивных кризов

Cредства для понижения давления: обзор антигипертензивных (гипотензивных) препаратовС целью лечения неосложненных гипертензивных кризов, давление рекомендовано снижать не сразу, а постепенно, в течение 1-2 суток. Исходя из этого, препараты назначаются в форме таблеток.

  • Нифедипин – применяют внутрь или под язык (такой способ введения по эффективности приравнивают к внутривенному) по 5-20 мг; при приеме внутрь эффект наступает через 15-20 минут, при сублингвальном же – уже через 5-10 минут; возможно появление таких побочных эффектов, как головная боль, выраженная гипотензия, тахикардия, покраснение кожи лица, симптомы стенокардии;
  • Каптоприл – применяют по 6.25-50 мг под язык; действовать начинает через 20-60 минут;
  • Клонидин (Клофелин) – принимают внутрь по 0.075-0.3 мг; эффект наблюдается уже через полчаса-час; из побочных эффектов следует отметить эффект седации, сухость во рту; стоит соблюдать осторожность, применяя этот препарат у больных с аритмиями;
  • Нитроглицерин – рекомендованная доза – по 0.8-2.4 мг сублингвально (под язык); гипотензивный эффект наступает быстро – уже через 5-10 минут.

При лечении осложненных гипертензивных кризов пациенту назначают внутривенные инфузии (вливания) препаратов. При этом осуществляют постоянный контроль артериального давления. Большинство препаратов, применяемых с данной целью, начинают действовать уже через несколько минут после введения. Как правило, используют следующие лекарственные средства:

  • Эсмолол – вводят внутривенно капельно; начало действия отмечают уже через 1-2 минуты после начала инфузии, продолжительность действия составляет 10-20 минут; является препаратом выбора при расслаивающей аневризме аорты;
  • Нитропруссид натрия – применяют внутривенно капельно; эффект отмечается сразу же после начала инфузии, продолжается – 1-2 минуты; на фоне введения препарата возможно появление тошноты, рвоты, а также резкое снижение артериального давления; следует соблюдать осторожность, используя нитропруссид натрия у лиц с азотемией или высоким внутричерепным давлением;
  • Эналаприлат – вводят внутривенно по 1.25-5 мг; гипотензивный эффект начинается через 13-30 минут после инъекции и продолжается он в течение 6-12 часов; особенно эффективен данный препарат при острой недостаточности левого желудочка;
  • Нитроглицерин – вводят внутривенно капельно; эффект развивается через 1-2 минуты после инфузии, продолжительность действия – 3-5 минут; на фоне инфузии часто возникает интенсивная головная боль, тошнота; прямым показанием к применению данного препарата являются признаки ишемии сердечной мышцы;
  • Пропранолол – вводят внутривенно капельно, эффект развивается через 10-20 минут и продолжается в течение 2-4 часов; особо эффективен данный препарат при остром коронарном синдроме, а также в случае расслаивающей аневризмы аорты;
  • Лабеталол – вводят внутривенно струйно по 20-80 мг каждые 5-10 минут или же внутривенно капельно; снижение артериального давления отмечается после 5-10 минут, продолжительность эффекта – 3-6 часов; на фоне приема препарата возможно резкое снижение давления, тошнота, бронхоспазм; противопоказан он в случае острой сердечной недостаточности;
  • Фентоламин – вводят внутривенно по 5-15 мг, эффект отмечается уже через 1-2 минуты и продолжается в течение 3-10 минут; возможно появление тахикардии, головной боли, а также покраснение лица; особенно показан данный препарат при гипертензивном кризе на фоне опухоли надпочечников – феохромоцитомы;
  • Клонидин – внутривенно вводят по 0.075-0.3 мг, эффект развивается через 10 минут; из побочных эффектов следует отметить тошноту и головную боль; возможно развитие толерантности (нечувствительности) к препарату.

Поскольку осложненные гипертензивные кризы зачастую сопровождаются задержкой в организме жидкости, лечение их следует начинать с внутривенного струйного введения диуретика – фуросемида или торасемида в дозе 20-120 мг. Если же криз сопровождается усиленным мочеотделением или выраженной рвотой, мочегонные препараты не показаны.
В Украине и России при гипертензивном кризе зачастую вводят такие препараты, как магния сульфат (в народе – Магнезия), папаверин, дибазол, эуфиллин и подобные. Большинство их не оказывают желаемого эффекта, снижения артериального давления до определенных цифр, а, наоборот, приводят к рикошетной гипертензии: повышению давления.

 

К какому врачу обратиться

Для назначения антигипертензивной терапии необходимо обратиться к терапевту. Если заболевание обнаружено впервые или оно с трудом поддается лечению, терапевт может направить пациента к кардиологу. Дополнительно всех больных с гипертонией осматривают невролог и офтальмолог для исключения поражения этих органов, а также проводится УЗИ почек для исключения вазоренальной или ренальной вторичной гипертонии.

 




Посмотрите популярные статьи

Оценка статьи: ничегоможно почитатьнормальнохорошоотлично (среднее: 5,00)
Загрузка...
Поделись в соцсетях




Ответить

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *