Рана – повреждение любой глубины и площади, при котором нарушается целостность механических и биологических барьеров тела человека, отграничивающих его от окружающей среды. В лечебные учреждения поступают пациенты с повреждениями, которые могут вызвать факторы различной природы. В ответ на их воздействие в организме развиваются местные (изменения непосредственно в зоне ранения), регионарные (рефлекторные, сосудистые) и общие реакции.
Классификация
В клинической практике раны классифицируют с учетом целого ряда признаков:
- происхождение (травматические, операционные, боевые);
- локализация повреждения (раны шеи, головы, груди, живота, конечностей);
- количество повреждений (одиночные, множественные);
- морфологические особенности (резаные, рубленные, колотые, ушибленные, скальпированные, укушенные, смешанные);
- протяженность и отношение к полостям тела (проникающие и непроникающие, слепые, касательные);
- вид травмированных тканей (мягкие ткани, кость, с повреждением кровеносных сосудов и нервных стволов, внутренних органов).
В отдельную группу выделяют огнестрельные ранения, которые отличаются особой тяжестью течения раневого процесса в результате воздействия на ткани значительной кинетической энергии и ударной волны. Для них характерно:
- наличие раневого канала (дефект тканей различной протяженности и направления с проникновением в полости тела или без него, с возможным образованием слепых «карманов»);
- формирование зоны первичного травматического некроза (участок нежизнеспособных тканей, которые являются благоприятной средой для развития раневой инфекции);
- образование зоны вторичного некроза (ткани в этой зоне повреждены, но их жизнедеятельность может быть восстановлена).
Все раны, независимо от происхождения, считаются загрязненными микроорганизмами. В то же время следует различать первичное микробное обсеменение в момент травмы и вторичное, наступающее в процессе лечения. Инфицированию раны способствуют следующие факторы:
- наличие в ней сгустков крови, инородных тел, некротических тканей;
- травматизация тканей при иммобилизации;
- нарушение микроциркуляции;
- ослабление иммунитета;
- множественные повреждения;
- тяжелые соматические заболевания;
- переохлаждение.
Если иммунная защита организма ослаблена и не способна справиться с патогенными микробами, то рана становится инфицированной.
Фазы раневого процесса
В течении раневого процесса выделяют 3 фазы, планомерно сменяющие одна другую.
Первая фаза имеет в основе воспалительный процесс. Сразу после травмы происходит повреждение тканей и разрыв сосудов, который сопровождается:
- активацией тромбоцитов;
- их дегрануляцией;
- агрегацией и формированием полноценного тромба.
Сначала сосуды реагируют на повреждение мгновенным спазмом, который быстро сменяется их паралитическим расширением в области повреждения. При этом повышается проницаемость сосудистой стенки и нарастает отек тканей, достигающий максимума на 3-4 сутки. Благодаря этому происходит первичное очищение раны, суть которого заключается в удалении погибших тканей и сгустков крови.
Уже в первые часы после воздействия повреждающего фактора через стенку сосудов в рану проникают лейкоциты, несколько позже к ним присоединяются макрофаги и лимфоциты. Они фагоцитируют микробы и погибшие ткани. Так продолжается процесс очищения раны и образуется так называемая демаркационная линия, которая отграничивает жизнеспособные ткани от поврежденных.
По истечении нескольких дней после травмы начинается фаза регенерации. В этот период формируется грануляционная ткань. Особое значение приобретают плазматические клетки и фибробласты, которые принимают участие в синтезе белковых молекул и мукополисахаридов. Они участвуют в образовании соединительной ткани, обеспечивающей заживление раны. Последнее может осуществляться двумя способами.
- Заживление первичным натяжением приводит к образованию мягкого соединительнотканного рубца. Но оно возможно только при незначительном микробном обсеменении раны и отсутствии очагов некроза.
- Инфицированные раны заживают вторичным натяжением, которое становится возможным после очищения раневого дефекта от гнойно-некротических масс и заполнения его грануляциями. Процесс часто осложняется формированием рубца.
Выделенные фазы характерны для всех видов ран, несмотря на их значительные различия.
Первичная хирургическая обработка ран
Залогом успешного лечения ран считается своевременная и радикальная хирургическая обработка. Для устранения непосредственных последствий повреждений проводится первичная хирургическая обработка. Она преследует следующие цели:
- предупреждение осложнений гнойного характера;
- создание оптимальных условий для процессов заживления.
Основными этапами первичной хирургической обработки являются:
- визуальная ревизия раны;
- адекватное обезболивание;
- вскрытие всех ее отделов (должно выполняться достаточно широко для получения полного доступа к ране);
- удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей (кожу, мышцы, фасции иссекают экономно, а подкожную жировую клетчатку – широко);
- остановка кровотечения;
- адекватное дренирование;
- восстановление целостности поврежденных тканей (костей, мышц, сухожилий, сосудисто-нервных пучков).
При тяжелом состоянии пациента реконструктивные операции могут выполняться отсрочено после стабилизации жизненно важных функций организма.
Заключительным этапом хирургической обработки является наложение швов на кожу. Причем не всегда это возможно сразу по ходу операции.
- Первичные швы в обязательном порядке накладывают при черепно-мозговой травме, проникающих полостных ранениях, повреждениях области лица, половых органов, кисти. Также рана может ушиваться в день операции при отсутствии микробного обсеменения, уверенности хирурга в радикальности вмешательства и свободном сближении краев раны.
- В день операции могут накладываться провизорные швы, которые затягивают не сразу, а через определенное время при условии неосложненного течения раневого процесса.
- Нередко рана ушивается через несколько суток после операции (первично-отсроченные швы) при отсутствии нагноения.
- Вторично-ранние швы накладывают на гранулирующую рану после ее очищения (через 1-2 недели). Если рану приходится ушивать позже и ее края рубцово изменены и ригидны, то сначала иссекают грануляции и рассекают рубцы, а затем приступают к собственно ушиванию (вторично-поздние швы).
Следует отметить, что рубец не такой прочный, как неповрежденная кожа. Он приобретает эти свойства постепенно. Поэтому целесообразно использование медленно рассасывающихся шовных материалов или стягивание краев раны лейкопластырем, что позволяет предупредить расхождение краев раны и изменение структуры рубца.
К какому врачу обратиться
При любой ране, даже на первый взгляд небольшой, необходимо обратиться в травмпункт. Врач должен оценить степень загрязнения тканей, назначить противостолбнячный препарат, антибиотики, а также провести обработку раны.
Заключение
Несмотря на различные виды ран по происхождению, глубине, локализации принципы их лечения сходны. При этом важно вовремя и в полном объеме провести первичную хирургическую обработку области повреждения, что поможет избежать осложнений в дальнейшем.
О том, как правильно обработать рану ребенку, рассказывает врач-педиатр Е. О. Комаровский:
Врач-хирург В. В. Ждановский рассказывает о лечении ран:
(Пока оценок нет)
Загрузка...