Инфаркт миокарда считается одним из наиболее грозных патологических состояний в клинике внутренних болезней, с которым может столкнуться любой человек. До настоящего времени он характеризуется чрезвычайно высокой смертностью и продолжает уносить множество человеческих жизней.
Несмотря на определенные успехи в лечении данной патологии, она остается в списке лидирующих причин заболеваемости и смертности. Согласно данным статистики, около 30 % больных погибают еще на догоспитальном этапе. Каждый десятый пациент, перенесший инфаркт миокарда, умирает в течение первого года. Причинами такой высокой смертности являются различного рода осложнения, которые возникают как в остром периоде, так и спустя несколько месяцев и даже лет после острой ишемии. Ниже остановимся на наиболее часто встречающихся осложнениях острого инфаркта миокарда и факторах, влияющих на прогноз.
Разрывы сердца
Тяжелейшим и часто фатальным осложнением данной патологии являются разрывы сердца. Они возникают у 5-8 % больных в первые 5-7 суток после инфаркта. Существует группа факторов, повышающих вероятность разрывов сердечной мышцы у таких больных:
- женский пол;
- поздняя госпитализация (свыше 24 часов);
- высокое артериальное давление;
- обширное поражение миокарда;
- чрезмерная физическая активность;
- лечение противовоспалительными средствами (замедляют рубцевание в зоне некроза).
Разрывы могут быть одномоментные и медленно текущие, наружные и внутренние. Наружные разрывы сердца чаще наблюдаются в области левого желудочка (передней или боковой стенки) на границе зоны некроза и нормального миокарда. Это приводит к истечению крови в полость перикарда и тампонаде сердца. Насторожить врача в плане данной патологии должна некупирующаяся боль в области сердца на фоне выраженных признаков кардиогенного шока и обширного трансмурального повреждения по данным электрокардиографии. Клинически одномоментный разрыв сердца проявляется:
- внезапной потерей сознания;
- исчезновением пульса и артериального давления;
- резким цианозом лица и верхней части туловища;
- расширением зрачков;
- ЭКГ-признаками электромеханической диссоциации (прекращение кровообращения при сохраняющейся электрической активности сердца).
Медленно нарастающий разрыв стенки желудочка может продолжаться несколько часов или дней. При этом успевают образовываться тромбы, ограничивающие дальнейшее поступление крови в полость перикарда и даже формируется псевдоаневризма. Однако исход его в конечном итоге неблагоприятный.
Среди внутренних разрывов сердца следует отметить разрыв межжелудочковой перегородки, который встречается в 1-2 % всех случаев инфаркта. Для него характерно:
- внезапное появление резких загрудинных болей;
- шоковое состояние;
- грубый систолический шум слева от грудины на уровне 4-5 межреберья;
- глухость сердечных тонов;
- быстро нарастающая сердечная недостаточность (застой в легких, отеки, увеличение печени).
Митральная регургитация
Распространенным осложнением острого инфаркта миокарда является митральная регургитация (обратный ток крови из желудочка сердца в предсердие). Известно три механизма ее развития:
- дилатация левого желудочка и расширение кольца митрального клапана;
- дисфункция папиллярной мышцы при заднебазальных инфарктах;
- разрыв папиллярной мышцы.
В последнем случае в организме наблюдается резкое ухудшение гемодинамики с преобладанием признаков левожелудочковой недостаточности. Грубое повреждение клапана сопровождается кардиогенным шоком.
Острая аневризма сердца
Это ограниченное выбухание участка сердечной мышцы в зоне повреждения, истонченной и потерявшей свою сократительную способность, растяжение которой под давлением крови угрожает разрывом. Она развивается у 5-10 % больных при трансмуральном инфаркте обычно в области передней стенки левого желудочка или верхушки.
Предположить наличие у больного острой аневризмы можно по совокупности клинических и инструментальных признаков:
- разлитая прекардиальная пульсация;
- несоответствие движений грудной клетки в этой области верхушечному толчку;
- расширение границ сердца влево;
- ослабление I тона в области верхушки и систолический шум;
- шум «писка» над областью аневризмы;
- усиленная пульсация в зоне аневризмы и малый пульс на лучевой артерии;
- «застывшая» электрокардиограмма (не снижается интервал ST);
- приступы пароксизмальной тахикардии, фибрилляции предсердий.
Острая сердечная недостаточность
Одним из вариантов нарушения гемодинамики во время острой фазы инфаркта миокарда является левожелудочковая недостаточность, ассоциируемая с неблагоприятным прогнозом. Как правило, она развивается при обширном поражении, может быть результатом механических нарушений. Ее клинические черты:
- одышка;
- бледность кожных покровов с цианозом;
- холодный пот;
- влажные хрипы над поверхностью легких и третий сердечный тон, выявляемый при аускультации.
Степень выраженности левожелудочковой недостаточности может быть различной – от сердечной астмы (переполнение кровью легочных сосудов, повышение сосудистой проницаемости и накопление жидкости в стенках альвеол) до кардиогенного шока.
Если же к левожелудочковой недостаточности присоединяется правожелудочковая, то развивается синдром малого выброса. При этом застойные явления в легких уменьшаются, временно разгружается левый желудочек, но быстро падает системная гемодинамика. Выраженное снижение артериального давления не корригируется инотропными средствами.
Кардиогенный шок диагностируется у 10-15 % больных. Основными причинами его развития являются:
- большой размер зоны инфаркта;
- механические дефекты межжелудочковой перегородки;
- разрывы папиллярных мышц;
- рецидивирующий или повторный инфаркт миокарда.
Снижение сердечного выброса при этом столь значительно, что не может быть компенсировано повышением сосудистого сопротивления, соответственно резко падает артериальное давление и системный кровоток, в том числе и кровоснабжение жизненно важных органов.
По механизму развития он может быть:
- истинный (обусловлен снижением насосной функции сердца и развивается при обширном ишемическом поражении миокарда);
- рефлекторным (связан с изменением тонуса периферических сосудов на фоне болевого синдрома);
- аритмогенный (в его основе лежат тяжелые нарушения сердечного ритма);
- ареактивный (характеризуется отсутствием эффекта от лечения).
Диагноз «кардиогенный шок» устанавливается при снижении систолического давления ниже 90 мм рт. ст. в сочетании с проявлениями периферической гипоперфузии:
- спутанность сознания;
- бледная, холодная кожа;
- диурез менее 20 мл/ч;
- тахикардия более 100 ударов в минуту;
- нитевидный пульс и др.
Однако при этом важно исключить другие причины гипотонии (гиповолемия, тяжелые аритмии).
Нарушения ритма
Аритмии и нарушения проводимости в ранние часы инфаркта миокарда встречаются чрезвычайно часто. Они выявляются у 90-95 % больных с крупноочаговым инфарктом. В раннем периоде они обычно связаны с острой ишемией, в позднем – с сердечной недостаточностью или аневризмой. Существуют также так называемые реперфузионные аритмии, которые возникают при восстановлении коронарного кровотока. При остром инфаркте миокарда наиболее часто встречаются следующие виды аритмий:
- желудочковая тахикардия;
- фибрилляция предсердий и желудочков;
- трепетание предсердий;
- желудочковая экстрасистолия;
- ускоренный идиовентрикулярный ритм;
- синусовая тахикардия или брадикардия;
- атриовентрикулярная блокада;
- нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Необходимость лечения аритмий и его неотложность зависят в основном от гемодинамических последствий нарушений ритма. В некоторых случаях, таких как желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, они угрожают жизни и требуют немедленной коррекции. Часто аритмии сами по себе не являются опасными для жизни, но свидетельствуют о серьезных нарушениях в организме:
- продолжающейся ишемии;
- гиперактивности вагуса;
- электролитных расстройствах.
Синусовая тахикардия на начальных стадиях заболевания является следствием стресса и выброса катехоламинов, позже – левожелудочковой недостаточности или перикардита. Постоянная форма этой аритмии может свидетельствовать о застойной сердечной недостаточности. Умеренное урежение сердечного ритма без признаков рецидивирующих желудочковых аритмий снижает потребность миокарда в кислороде и считается благоприятным фактором. У пациентов с левожелудочковой недостаточностью при растяжении левого предсердия регистрируется мерцательная аритмия, наиболее опасной считается ее тахисистолическая форма, негативно влияющая на гемодинамику.
Внезапная смерть
Более 30 % всех летальных исходов при инфаркте миокарда связано с внезапной коронарной смертью. В большинстве случаев в ее основе лежит фибрилляция желудочков или асистолия. Клинически это состояние проявляется резкой потерей сознания, остановкой дыхания и кровообращения. У больного отсутствует пульсация на крупных сосудах и спустя короткий промежуток времени расширяются зрачки.
Тромбозы и эмболии
Распространенный инфаркт миокарда, как правило, сопровождается повышенным тромбообразованием. Этот феномен в первую очередь носит защитный характер, образование тромбов начинается пристеночно, но при выраженном нарушении сократительной функции с формированием аневризмы перерастает во внутриполостное. Формирование внутриполостного тромба теряет свое профилактическое значение и может существенно нарушать кровообращение, увеличивая риск тромбоэмболии. Последнему способствуют следующие факторы:
- патология свертывающей и противосвертывающей системы;
- различные аритмии;
- острые и хронические аневризмы сердца;
- продолжительный постельный режим.
Тромбоэмболические осложнения обычно развиваются в остром периоде болезни (реже – подостром), при этом эмболы могут разноситься с током крови в легкие, почки, селезенку, головной мозг. Чаще всего у таких больных имеет место тромбоэмболия легочной артерии, клинические проявления которой зависят от калибра пораженных артерий. При поступлении эмбола с током крови в основной ствол легочной артерии и фиксации в просвете сосуда наступает мгновенный летальный исход. В случае поражения крупных ветвей артерии возникает симптомокомплекс острого легочного сердца с недостаточностью функции дыхания и кровообращения. При благоприятном течении в ближайшее время после тромбоэмболии развивается картина инфаркт-пневмонии, для которой характерно:
- болевые ощущения в груди, связанные с актом дыхания;
- одышка;
- влажный кашель;
- кровохарканье;
- признаки застоя в малом круге кровообращения, выявляемые с помощью дополнительных методов обследования и др.
Тромбоэмболия сосудов почек проявляется:
- интенсивными болями в поясничной области;
- повышением артериального давления;
- уменьшением диуреза;
- кровью в моче.
Для тромбоэмболии сосудов брыжейки характерна клиника острого живота с дегтеобразным стулом, выраженным болевым синдромом и последующим парезом кишечника.
Фиксация эмболов в мозговых сосудах сопровождается острым нарушением кровообращения с типичной неврологической симптоматикой.
Постинфарктная стенокардия
Ранняя постинфарктная стенокардия проявляет себя в первые 2-4 недели после перенесенного заболевания ангинозными приступами в покое или при незначительных нагрузках. Она может быть обусловлена ухудшением коронарного кровотока в той же области в связи с повторным тромбозом, повышением артериального давления, нарушением ритма. Реже причиной таких приступов может быть нестабильная атеросклеротическая бляшка, расположенная в другой коронарной артерии.
Синдром Дресслера
Данная патология развивается на 2-8 неделе после инфаркта. Считается, что в ее основе лежат аутоиммунные механизмы, так как в крови у таких больных накапливаются антикардиальные антитела. Для этого синдрома характерен типичный симптомокомплекс с поражением перикарда, плевры, легочной ткани. Клинически он проявляется:
- болью в грудной клетке различного характера и интенсивности;
- лихорадкой;
- артралгиями;
- изменениями в анализе крови (увеличение количества лейкоцитов и эозинофилов, повышение СОЭ).
Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта
Наиболее частым осложнением такого рода является парез пищеварительного тракта. Он обычно развивается у пожилых лиц и проявляется:
- упорной икотой;
- ощущением переполнения желудка после еды;
- рвотой;
- вздутием живота;
- отсутствием стула и газов;
- болью при пальпации.
Нередко в результате активации симпатоадреналовой системы, застойных явлений в слизистой желудка и недостаточного кровоснабжения пищеварительного тракта возможно возникновение острых эрозий и язв желудка и кишечника, опасным осложнением которых может быть желудочно-кишечное кровотечение. При этом у больного появляется рвота по типу кофейной гущи или дегтеобразный стул, быстро развиваются симптомы кровопотери:
- выраженная общая слабость;
- головокружение;
- потемнение в глазах;
- холодный пот;
- падение артериального давления и др.
Психические расстройства
Нарушения психики обычно развиваются на первой неделе заболевания и связаны с гипоксемией, неадекватным кровоснабжением головного мозга, влиянием на него продуктов распада некротического очага. Чаще всего такие проблемы возникают у пожилых на фоне церебрального атеросклероза. К ним относят:
- различные формы нарушения сознания (оглушенность, сопор, делирий, сумеречные состояния);
- депрессия;
- эйфория;
- неврозоподобные состояния;
- ипохондрические реакции;
- астения.
Особое внимание следует уделить депрессивным расстройствам, которые не только утяжеляют течение восстановительного периода, но и могут послужить причиной суицидальных поступков.
К отдаленным последствиям инфаркта миокарда можно отнести:
- рецидив инфаркта миокарда;
- хроническую аневризму сердца;
- хроническую сердечную недостаточность.
Эти патологические состояния существенно нарушают качество жизни больных и требуют адекватного лечения.
Факторы, влияющие на прогноз
Оценка риска у больных в восстановительном периоде после инфаркта очень важна, так как позволяет определить долгосрочный прогноз и разработать индивидуальную схему лечения. Она зависит от многих факторов:
- возраста (чем старше больной, тем хуже прогноз и больше вероятность осложнений);
- преморбидного фона и предшествующих заболеваний;
- наличия или отсутствия эпизодов острой ишемии и инфаркта в анамнезе;
- состояния гемодинамики и наличия аритмии в остром периоде;
- результатов функциональных тестов.
С учетом этих данных можно выделить факторы, определяющие неблагоприятный прогноз:
- пожилой возраст;
- наличие инфарктов миокарда в анамнезе;
- сопутствующая артериальная гипертензия и сахарный диабет;
- сердечная недостаточность с выраженными застойными явлениями;
- постинфарктная стенокардия;
- невозможность выполнения простых тестов с дозированной нагрузкой;
- фракция выброса левого желудочка менее 40 %.
К какому врачу обратиться
При подозрении на развитие осложнений инфаркта миокарда необходимо немедленно вызвать лечащего врача. Если больной уже выписан, следует обратиться в скорую помощь. Лицам с факторами риска осложнений необходимо более тщательное и длительное наблюдение врачей, у них увеличен риск потери трудоспособности.
Заключение
Проанализировав вышесказанное, можно сделать вывод, что инфаркт миокарда – очень тяжелое заболевание с большим количеством осложнений, угрожающих здоровью и жизни больного. Поэтому относиться к нему стоит соответственно, строго соблюдая режим и все рекомендации врача. Особое внимание следует уделить вопросам профилактики, ведь именно она позволяет избежать столь неприятного события и фатальных осложнений.
(голосов - 3, среднее: 4,67 из 5)
Загрузка...