Нефробластома у детей: особенности течения, современные методы лечения

Нефробластома – злокачественное новообразование почки, известное как опухоль Вильмса. Она встречается преимущественно в детском возрасте. На ее долю приходится около 7-8 % всех злокачественных опухолей детского возраста. Пик заболеваемости регистрируют в 2-5 лет, хотя опухоль может обнаруживаться и у новорожденных, и у детей старшего возраста. В большинстве случаев опухолевый процесс является односторонним, но у 5-8 % пациентов встречается двухстороннее поражение.

С морфологической точки зрения опухоль можно отнести к эмбриональным образованиям, так как она представлена недифференцированными клетками. Она может содержать бластомные, эпителиальные и мезенхимальные элементы. Классическая нефробластома с эпителиальной дифференцировкой имеет относительно низкую агрессивность и редко выходит за пределы почки. Бластомные варианты опухоли высокоагрессивны, но хорошо отвечают на химиотерапию. При вовлечении в патологический процесс сосудов почки опухоль может быстро метастазировать в легкие, плевру, печень, забрюшинные лимфоузлы, кости, головной мозг.

Причины

В настоящее время причиной заболевания считаются генетические мутации. У 60 % больных нефробластома является следствием соматической мутации, в 40 % случаев она обусловлена наследственно-детерминированными мутациями. Ген нефробластомы расположен в 11 хромосоме.

Иногда нефробластома может стать проявлением наследственных синдромов:

• Denis-Drash (нефропатия, опухоль Вильмса, интерсексуальные расстройства);
• WAGR (аномалии развития органов мочеполовой системы, нефробластома, задержка нейропсихического развития);
• Беквита-Видемана (макроглоссия, гигантизм, врожденная пупочная грыжа, высокий риск развития опухолей брюшной полости) и др.

Повышают риск развития опухоли:

• заболевания матери во время беременности;
• воздействие радиации;
• профессиональные вредности.

Определенную роль играет возраст родителей. Чем они старше, тем больше вероятность рождения у них ребенка с нефробластомой.

Классификация

Для оценки степени распространенности злокачественного процесса и определения тактики ведения больных в клинической практике используют различные классификации. Наиболее востребованными считаются классификация по TNM (где T характеризует состояние опухоли, N – регионарных лимфатических узлов, M – отдаленных метастазов) и клиническая классификация Национальной группы исследования опухоли Вильмса. Согласно последней выделяют 5 стадий:

• На 1 стадии опухоль ограничена почкой и может быть полностью удалена.
• На 2 стадии опухоль распространяется через капсулу почки и может поражать экстраренальные сосуды. При этом она также полностью удаляема.
• 3 стадия характеризуется наличием резидуальной опухоли с вовлечением лимфатических узлов и диссеминацией (распространением) по брюшине.
• На 4 стадии имеются гематогенные метастазы.
• Для 5 стадии типично двухстороннее поражение на момент постановки диагноза.

Симптомы и особенности течения

В дебюте заболевания клиническая картина очень бедна симптомами. У таких детей могут выявляться:

• бледность кожных покровов;
• снижение аппетита;
• общая слабость и недомогание;
• изменение поведения (они быстро устают, становятся плаксивыми и раздражительными);
• беспричинное повышение температуры тела;
• периодические боли в животе различной локализации, тошнота;
• нарушение функции кишечника (запоры или послабление стула);
• потеря массы тела.

Нередко первым проявлением болезни может быть наличие опухоли в животе, которую выявляет даже не врач, а родители. При этом течение болезни может быть бессимптомным.

Темпы увеличения опухоли бывают различными. Можно встретить медленный многомесячный рост, но в большинстве случаев новообразование быстро увеличивается в размерах, сдавливая окружающие ткани. В этот период расширяется подкожная венозная сеть на животе, возникают признаки сдавления магистральных сосудов (отеки на ногах, асцит). У части больных повышается артериальное давление.

Симптомы заболевания во многом определяются степенью распространенности патологического процесса. Появление метастазов отягощает состояние ребенка, приводит к образованию новых симптомов, характер которых зависит от их локализации. Сроки метастазирования зависят:

• от гистологического строения опухоли и ее агрессивности;
• исходного состояния организма больного;
• возраста ребенка (чем меньше возраст, тем позже возникают метастазы).

В анализе крови у больных нефробластомой выявляют анемию, ускоренную СОЭ, лейкоцитоз. У части детей в моче появляется сначала микрогематурия, на поздних стадиях – макрогематурия. Следует отметить, что наличие гематурии (примеси крови в моче) должно насторожить врача даже при отсутствии других симптомов.

Диагностика

Распознавание опухоли Вильмса на ранних стадиях болезни представляет определенные сложности в связи со скудностью клинических симптомов. По данным статистики около 70 % больных попадают в специализированные отделения уже с 3-4 стадией болезни, так как длительное время они находятся под наблюдением с неправильным диагнозом.

Привлечь внимание к необходимости обследования почек может правильно собранный анамнез. Наличие жалоб и опухолевидного образования в животе должно натолкнуть врача на мысль о возможной нефробластоме. Подтвердить диагноз позволяют дополнительные методы обследования:

• ультразвуковое исследование (неинвазивный информативный диагностический метод; дает возможность визуализировать новообразование, определить его величину, локализацию, выявить увеличение регионарных лимфатических узлов);
• экскреторная урография (позволяет оценить размеры и контуры почек, а также выявить наличие опухоли);
• компьютерная томография (четко визуализирует не только патологический очаг, но и окружающие ткани; выявляет метастазы);
• ангиография (выполняется при больших опухолях для выяснения их взаимоотношений с магистральными сосудами и уточнения их органной принадлежности; обязательно проводится при двухстороннем поражении для решения вопроса о резекции одной из почек).

Применение современных диагностических методик позволяет поставить правильный диагноз в 95-99 % случаев, поэтому отпадает необходимость использования травматических процедур, таких как пневмоперитонеум, ретроградная пиелография и др. По строгим показаниям выполняется аспирационная биопсия, так как она сопряжена с риском диссеминации опухолевого процесса.

Лабораторные методы исследования в диагностике нефробластомы имеют вспомогательное значение.

После установления диагноза «опухоль Вильмса» обследование больных продолжается для оценки распространенности патологического процесса и наличия метастазов.

Современные методы лечения

Лечение больных с нефробластомой должно иметь комплексный подход. Оно включает  сочетание хирургических, лучевых и лекарственных методов.

Суть хирургического лечения заключается в удалении почки вместе с околопочечной клетчаткой и пораженными лимфатическими узлами. При двухстороннем процессе по возможности выполняют резекцию одной или обеих почек для того, чтобы сохранить орган.

Лучевая терапия применяется при большой распространенности опухолевого процесса и наличии неблагоприятных факторов прогрессирования болезни. Иногда облучение применяется в качестве предоперационной подготовки при низкой эффективности химиотерапии.

Медикаментозная терапия при опухоли Вильмса находит широкое применение в пред- и послеоперационный период, а также как самостоятельный метод лечения при неоперабельных опухолях. Для химиотерапии используются:

• дактиномицин;
• доксорубицин;
• винкристин;
• при рецидивах – этопозид.

Такое лечение проводится под контролем анализа крови (риск лейкопении, тромбоцитопении).

Применение химиотерапии перед операцией позволяет уменьшить размер опухоли и метастазов, снимает опухолевую интоксикацию и создает благоприятные условия для проведения операции. Но несмотря на это, вопрос об оптимальной последовательности хирургического и медикаментозного лечения остается спорным.

Длительность послеоперационного лечения определяется стадией заболевания. При 3-4 стадии, а также двухстороннем поражении профилактическая терапия назначается в течение 1,5-2 лет. В этот период пациент находится под наблюдением с проведением периодического обследования 1 раз в 3 или 6 месяцев (также в зависимости от стадии и гистологического строения опухоли). Это позволяет своевременно выявить рецидив болезни и провести адекватное лечение.

Осложнения

Лечение нефробластомы нередко имеет нежелательные последствия:

1. Послеоперационные осложнения (кровотечение, кишечная непроходимость, повреждение внутренних органов, нагноение раны).
2. Хроническая почечная недостаточность (удаление части функционирующей паренхимы почек).
3. Снижение функции печени (гепатотоксичность химиопрепаратов).
4. Склеротические изменения половых органов (негативное влияние облучения).
5. Нарушение роста костей.
6. Вторичные злокачественные образования.
7. Рецидив нефробластомы.

К какому врачу обратиться

Первый специалист, который сталкивается с этим заболеванием – педиатр. Он должен проявить внимательность при первичном осмотре ребенка и направить его к нефрологу. При подтверждении опухоли почек лечение проводит онколог.

Заключение

Прогноз при нефробластоме зависит от многих факторов. При раннем выявлении опухоли и адекватном лечении он считается благоприятным. Комплексная терапия приводит к выздоровлению в 80-90 % случаев. На поздних стадиях эффективность лечения ниже. При рецидивах опухолевого процесса общая выживаемость составляет 30-40 %.

Доклад специалиста на тему «Опухоль Вильмса: диагностика и лечение»:

(Пока оценок нет)

Загрузка...