Ишемия сердечной мышцы – состояние, очень опасное для жизни человека. Своевременная диагностика заболеваний, которые приводят к нарушению кровообращения, позволяет выбрать максимально эффективную тактику лечения и улучшить качество жизни больного. Наиболее информативным методом исследования в данной ситуации специалисты признают коронарографию сосудов сердца – именно при помощи нее врач узнает о месте, степени и характере сужения просвета артерии, несущей кровь к миокарду. О том, как проводится коронарография, о показаниях, противопоказаниях, подготовке к исследованию, а также о возможных его осложнениях вы узнаете из нашей статьи.
§ Содержание
Краткая историческая справка
Почти столетие назад – в 1929 году – немецкий ученый W. Forrsmann после продолжительных экспериментов под контролем рентгеноскопии провел себе через левую локтевую вену в правое предсердие мочевой катетер 65-сантиметровой длины. Несмотря на то, что тогда этот эксперимент был раскритикован коллегами ученого, сегодня его смело можно считать основателем коронарографии.
Спустя 11 лет – в 1940 году – Нью-Йоркские врачи A. Cournard и D. Richards предоставили общественности данные исследования параметров гемодинамики при катетеризации сердца у лиц с ревматическими пороками клапанов. Тогда же этими учеными была создана диагностическая программа, позволяющая использовать метод в клинической практике. В 1956 году авторы коронарографии получили Нобелевскую премию по физиологии и медицине.
Примерно в это же время – в 1953 году – Селдингером был разработан малотравматичный метод катетеризации отделов сердца, что облегчило диагностику и уменьшило риск ее осложнений.
В 1958 году M. Sones разработал и выполнил селективную коронарографию, которая сегодня является разновидностью метода.
Суть и виды коронарографии
Итак, коронарография – это метод исследования венечных (коронарных) сосудов сердца, при котором в них вводят контрастное вещество и выполняют серию рентгеновских снимков в разных проекциях. Она – «золотой стандарт» диагностики состояния сосудов сердца.
В зависимости от показаний исследование может быть проведено в разном объеме:
- при общей коронарографии диагностике подлежат все венечные артерии;
- при коронарографии селективной контраст вводят лишь в несколько сосудов – в те, которые необходимо исследовать.
Сегодня существует методика коронарографии, которая выполняется при помощи мультиспирального компьютерного томографа. При этом сначала в организм пациента вводят контрастное вещество, а затем помещают его в аппарат МСКТ. Плюсами КТ-коронарографии является:
- отсутствие необходимости в госпитализации больного;
- короткий срок выполнения диагностики;
- высокая ее информативность.
Минусы:
- как правило, более высокая стоимость, нежели у традиционной коронарографии;
- достаточно низкая доступность для отдельных слоев населения.
К проведению каждой из методик существует ряд показаний, любая из них обладает как преимуществами, так и недостатками по отношению к другим. Вид коронарографии, необходимой пациенту, определяет врач на основании клинический ситуации.
Также во время этого исследования при необходимости могут быть проведены и некоторые дополнительные манипуляции, позволяющие уточнить степень и характер поражения венечных артерий. К ним относятся:
- левосторонняя вентрикулография (при помощи нее врач оценивает сократительную способность левого желудочка, характер движения его стенок, диагностирует недостаточность митрального клапана, если таковая имеется);
- аортография (артериография аорты) – позволяет обнаружить недостаточность аортального клапана и оценить состояние стенок разных отделов аорты, характер поражения ее и отходящих от нее крупных артерий;
- коронарошунтография (проводят после операции АКШ с целью определения проходимости шунтов).
Показания
Коронарографию назначают лицам, страдающим ишемической болезнью сердца, у которых существует высокий риск развития осложнений данной патологии либо если проводимая ранее терапия не показала положительного результата.
Итак, показания к проведению этого исследования следующие:
- впервые возникшая стенокардия;
- нестабильная (прогрессирующая) стенокардия;
- стенокардия, не отвечающая на традиционное медикаментозное лечение;
- постинфарктная стенокардия (которая возникла сразу после инфаркта миокарда);
- собственно инфаркт миокарда (проводить исследование необходимо экстренно – в течение первых 12 часов с начала болезни);
- признаки недостаточного кровоснабжения (ишемии) сердечной мышцы, обнаруженные на электрокардиограмме или путем проведения суточного мониторирования ЭКГ;
- пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил, чреспищеводная электростимуляция), при которых выявлена ишемия миокарда;
- тяжелые нарушения сердечного ритма;
- необходимость проведения дифференциальной диагностики с болезнями сердца иной (неишемической) природы;
- некоторые травмы грудной клетки;
- гипертрофическая кардиомиопатия;
- инфекционный эндокардит;
- болезнь Кавасаки.
Кроме того, коронарографию проводят в порядке подготовки к операции на сердце, трансплантации сердца, легких, почек или печени, а иногда с целью определения состояния коронарного русла у лиц из связанных с риском профессий – летчиков, водителей некоторых видов транспорта, космонавтов и прочих.
Противопоказания
Коронарография может быть проведена пациентам любого возраста, находящимся в любом – даже в тяжелом – состоянии. Ценность этого метода исследования в ряде клинических ситуаций настолько велика, что он не имеет абсолютных противопоказаний – тех, при которых выполнять диагностику категорически нельзя. Существуют противопоказания относительные, к которым относятся:
- непереносимость пациентом конкретного рентгенконтрастного препарата;
- артериальная гипертензия, при которой снизить давление медикаментами очень сложно (неконтролируемая);
- сниженная концентрация в крови калия (гипокалиемия);
- тяжелая, неконтролируемая желудочковая аритмия;
- нарушения со стороны свертывающей системы крови;
- декомпенсированная сердечная недостаточность;
- острое инфекционное заболевание;
- выраженная недостаточность функции почек;
- ОНМК (инсульт);
- тяжелая анемия;
- хроническое инфекционное заболевание в стадии обострения;
- активное кровотечение любой природы (желудочно-кишечное, маточное и прочие).
Если у пациента имеет место одно или несколько заболеваний, указанных выше, проведение коронарографии откладывают до стабилизации его состояния. В случае необходимости экстренного исследования врач может провести его даже несмотря на наличие относительных противопоказаний (конечно, риск развития осложнений в этой ситуации значительно повышен, однако иногда только так удается спасти жизнь больному).
Нужна ли подготовка к коронарографии
Коронарография – это серьезное исследование, требующее определенной подготовки к нему.
Прежде всего пациент должен быть максимально информирован о сути исследования, целях, которые преследует врач, назначая его, о возможных осложнениях. Кроме того, больного предварительно обследуют. Ему могут быть назначены:
- развернутый анализ крови;
- анализ крови на группу и резус-фактор;
- биохимический анализ крови (печеночные, почечные пробы, электролиты);
- анализ крови на свертываемость (коагулограмма);
- анализ крови на инфекции (гепатиты В, С, ВИЧ, сифилис и так далее);
- электрокардиография;
- УЗИ сердца (эхокардиография);
- нагрузочное ЭКГ-тестирование;
- суточное мониторирование ЭКГ;
- консультации профильных специалистов и обследования, рекомендованные ими (в случае наличия у пациента сопутствующей патологии).
Важно, чтобы больной предупредил врача об аллергических реакциях, которые когда-либо случались у него (особенно об аллергии на лекарственные препараты), рассказал обо всех хронических болезнях и перечислил, какие медикаменты он принимает постоянно. В случае если эти лекарства могут повлиять на информативность коронарографии, врач, возможно, порекомендует их отменить либо учтет факт их приема при оценивании результата исследования.
Выполняют коронарографию в зависимости от клинической ситуации:
- планово или в экстренном порядке;
- амбулаторно или в отделении кардиохирургии.
Исследование проводят натощак – последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 8 часов до него.
Пациент проводит туалет места, где будет осуществляться пункция сосуда, и удаляет с этой области тела волосяной покров. Также до начала коронарографии ему необходимо принять препараты, если это назначил врач.
Методика исследования
Коронарография – инвазивное исследование. В течение всего времени его проведения состояние пациента контролируют анестезиолог и кардиореаниматолог.
- Прежде всего кардиохирург проводит местное обезболивание места пункции – послойно вводит лидокаин, ультракаин или другой местный анестетик. В процессе исследования пациент находится в сознании.
- Далее врач выполняет пункцию артерии – плечевой, подмышечной, лучевой или бедренной (по усмотрению врача и в зависимости от имеющегося оборудования), устанавливает интродьюсер, вводит в просвет иглы катетер, после чего удаляет пункционную иглу.
- Чтобы избежать свертывания крови, систему промывают смесью гепарина с физраствором.
- Под контролем аппарата УЗИ или рентгеноскопа катетер продвигают по артерии в направлении сердца вплоть до восходящего отдела аорты.
- Когда катетер достигает аорты, под контролем артериального давления его перемещают в общий ствол или в какую-либо из ветвей (левую, правую или их ответвления) венечных артерий.
- В катетер вводят контрастное вещество, которое с кровотоком распространяется по кровеносному руслу и, достигая коронарных артерий, заполняет их.
- Выполняется серия рентгеновских снимков в разных проекциях, результаты оцифровываются, фиксируются в компьютере, впоследствии выдаются пациенту на электронном носителе вместе с заключением, а также могут быть распечатаны.
В процессе диагностики приборы регистрируют ЭКГ, давление в аорте и камерах сердца.
Пациент при коронарографии ощущает неинтенсивную боль во время прокола артерии и при проведении местной анестезии, чувство жара от введения контрастного препарата, иногда – боли, характерные для приступа стенокардии.
По окончании исследования врач извлекает катетер из кровеносного русла пациента и накладывает на место пункции специальную стерильную давящую повязку, чтобы остановить кровотечение. Через 30 минут заменяют эту повязку обычной, которую снимают через 24 часа.
Если во время коронарографии выявлены изменения, которые устраняются путем хирургических вмешательств – стентирования, АКШ, баллонной ангиопластики, они могут быть проведены сразу же после завершения диагностики.
Время пребывания пациента под наблюдением медицинского персонала зависит от доступа, через который был введен катетер, а также от его общего состояния:
- Если коронарография была проведена через лучевую артерию, обследуемый может покинуть отделение уже через несколько часов при условии соблюдения им щадящего режима для руки, артерия которой была пунктирована.
- Остальные доступы требуют пребывания пациента в стационаре в течение суток после исследования.
Чтобы ускорить выведение контрастного препарата и облегчить при этом работу почек, обследуемому следует пить больше жидкости, а в случае возникновения симптомов осложнений коронарографии (о них – ниже), немедленно обратиться к врачу.
Что показывает исследование
Заполняя просвет коронарных артерий, контрастное вещество дает врачу возможность оценить состояние всей артериальной системы сердца и адекватность кровоснабжения этими сосудами миокарда. Так, обнаруживаются патологические изменения в артериях, участки и степень их сужения, реакция на сокращение сердечной мышцы.
Тип и степень сужения (стеноза) – это основной параметр, который интересует врача при проведении коронарографии.
- Если просвет сосуда сужен менее чем на 50 %, кровоснабжение миокарда не нарушается, а значит, риск развития ишемических осложнений невелик. Однако при прогрессировании патологического процесса (например, рост атеросклеротической бляшки или формирование пристеночного тромба) просвет сосуда уменьшится – прогноз станет неблагоприятным.
- Если просвет сосуда сужен на 50 % и более, миокард испытывает дефицит кислорода. Это состояние требует скорейшего восстановления нормального его кровоснабжения, поскольку отсрочка может привести к инфаркту. Больному рекомендуют такие виды вмешательств, как аортокоронарное шунтирование, баллонная ангиопластика или установка стента.
Стеноз стенозу рознь. Выделяют несколько их видов, характеризующихся различным прогнозом для пациента:
- локальный стеноз – наиболее благоприятный вариант, поскольку затрагивает участок сосуда небольшой протяженности;
- диффузный стеноз захватывает длинный участок сосуда, при этом участки сужения и нормального просвета сосуда сменяют друг друга;
- неосложненный стеноз – с ровными, гладкими стенками;
- осложненный стеноз – на участке сужения расположена атеросклеротическая бляшка с изъязвлениями или пристеночные тромбы; он опасен высокой вероятностью прогрессирования процесса.
Помимо стеноза при коронарографии могут быть обнаружены участки окклюзии (закупорки) просвета сосуда и атеросклероз различной степени тяжести.
Когда исследование завершено, врач рассказывает больному о его результатах, отвечает на вопросы и дает рекомендации относительно лечения.
Осложнения
Как правило, если обследуемый соблюдает все рекомендации, а врач проводит диагностику верно, осложнений коронарографии практически не случается. Иногда могут иметь место такие осложнения:
- кровотечение из места пункции (возникает у 1 пациента из 1000);
- гематома (по-народному – синяк), отек в месте пункции;
- формирование в месте доступа псевдоаневризмы;
- аллергическая реакция на контраст (как правило, используют йодсодержащие препараты, которые достаточно аллергенны);
- нарушения сердечного ритма;
- тромбоз венечных сосудов;
- вегетативные реакции (артериальная гипотензия, брадикардия, холодный пот и другие);
- ишемический инсульт;
- инфаркт миокарда;
- повреждение артерии, через которую введен катетер вплоть до ее разрыва;
- контрастиндуцированная нефропатия (поражение почек, причиной которого стал контрастный препарат);
- смерть больного (реже, чем 1 случай на 1000 обследований).
Риск развития осложнений выше у таких категорий больных:
- дети и лица пожилого/старческого (65 лет и более) возраста;
- лица с пороком сердца;
- лица с недостаточностью функции левого желудочка (ФВ менее 35 %);
- имеет место сужение левой венечной артерии;
- лица с сопутствующей хронической патологией в стадии декомпенсации (почечная, печеночная недостаточность, сахарный диабет и прочие).
Заключение
Коронарография – метод исследования состояния коронарных артерий сердца, предусматривающий введение в них контрастного препарата и последующее проведение серии рентгеновских снимков в разных проекциях. Это высокоинформативный способ диагностики, позволяющий установить место и степень сужения (стеноза) артерии у больного с разными формами ИБС, оценить риск развития осложнений и выработать максимально эффективную тактику лечения.
Основное показание к проведению коронарографии – ишемическая болезнь сердца, абсолютные противопоказания к нему отсутствуют, но имеется ряд относительных, которые лучше устранить перед тем, как идти на исследование.
Как правило, процесс диагностики переносится обследуемыми хорошо, осложнения возникают крайне редко.
Если врач рекомендует вам пройти коронарографию, наверняка имеются показания к этому исследованию, осложнения которых гораздо страшнее и опасней, чем оно. Не стоит раздумывать над тем, идти на диагностику или нет – конечно идти, ведь во многих случаях именно коронарография помогает улучшить качество жизни больных и даже спасти ее.
К какому врачу обратиться
На коронароангиографию направляет врач-кардиохирург. На консультацию же к нему пациент попадает после углубленного обследования у кардиолога. Взять направление к кардиологу можно у участкового терапевта. Помимо этих врачей, в обследовании больного перед операцией участвует врач функциональной диагностики, рентгенхирург, анестезиолог.
Медицинская анимация на тему «Коронарография»:
Врач рентгеноваскулярной диагностики Олег Крестьянинов рассказывает о коронарографии:
В программе «Наш семейный доктор», тема «Коронарография»:
(Пока оценок нет)
Загрузка...