Казеозная пневмония – довольно редкая, но тяжелая клиническая форма туберкулеза органов дыхания. Она может выступать в роли осложнения ранее существующего туберкулезного процесса или развиваться как самостоятельное заболевание у неинфицированных ранее лиц. Отличительной особенностью данной патологии является формирование множественных полостей распада на фоне быстро прогрессирующего воспаления и казеозного некроза.
В последние годы количество случаев болезни несколько возросло. Казеозную пневмонию обнаруживают у 3-5 % лиц с впервые выявленным специфическим поражением легких. Заболеванию подвержены лица из медицинских и социальных групп риска (ослабленные пациенты, страдающие различными соматическими болезнями; больные, длительно получающие глюкокортикоиды, цитостатики; ВИЧ-инфицированные и др.).
Механизмы развития
Казеозная пневмония может развиваться в результате первичного инфицирования, реактивации старых туберкулезных очагов или суперинфекции (наслоения вновь попавших в организм бактерий на уже имеющийся туберкулезный процесс). Заражение высоковирулентными, обладающими лекарственной устойчивостью микобактериями, в несколько раз повышает вероятность возникновения данной патологии.
Механизм развития казеозной пневмонии связан с интенсивным размножением и быстрым увеличением концентрации возбудителя в организме на фоне иммунодефицитного состояния и нарушении функции клеток фагоцитарной системы.
На начальных этапах болезни происходит массивное размножение микобактерий в ткани легких. Продукты их жизнедеятельности оказывают токсическое воздействие на окружающие клеточные элементы. Они вызывают цитолиз макрофагов и поступление в очаг протеолитических ферментов и простагландинов. В результате в области поражения наблюдается гибель и разрушение клеток с образованием зоны творожистого некроза. Этот процесс достаточно быстро прогрессирует и приводит к обширному поражению легких. Казеозные очаги, расположенные недалеко друг от друга, сливаются между собой и формируют множественные полости распада. Способствует этому нарушение микроциркуляции и явления некротического васкулита.
При данной патологии наряду с прогрессированием деструктивного процесса в легких наблюдается системное поражение микроциркуляторного русла, ведущее к ишемии жизненно важных органов и стремительному развитию токсикоаллергических реакций. На этом фоне развивается системная воспалительная реакция, что проявляется клинической картиной инфекционно-токсического шока.
Особенности течения
Заболевание, как правило, имеет острое начало. На фоне полного благополучия или хронического течения туберкулеза у больного внезапно ухудшается общее состояние. Температура тела повышается и достигает 39-40 градусов, нарастают симптомы интоксикации:
- озноб;
- чрезмерная потливость (особенно в ночные часы);
- выраженная общая слабость;
- адинамия;
- снижение аппетита вплоть до анорексии;
- потеря массы тела.
В первые дни болезни у человека появляется кашель. Сначала он сухой и мучительный, позже становится влажным с трудноотделяемой мокротой. По мере формирования полостей распада количество мокроты увеличивается, ее объем может составлять 200-500 мл. Она приобретает неприятный запах и зеленоватую окраску.
В этот период возможно появление кровохарканья (иногда обильного кровотечения) при нарушении целостности кровеносных сосудов, расположенных в зоне деструкции. Нередко таких пациентов беспокоят боли в грудной клетке (вовлечение в патологический процесс плевральных листков).
При объективном обследовании врач выявляет:
- перкуторно – укорочение звука;
- аускультативно – ослабленное бронхиальное дыхание и фокус мелкопузырчатых хрипов.
После распада легочной ткани и формирования каверн хрипы становятся многочисленными средне- и крупнопузырчатыми.
С развитием дыхательной недостаточности к вышеперечисленным патологическим симптомам присоединяется одышка при незначительной физической нагрузке (позже и в покое), тахикардия, синюшность губ и кончика носа. Вследствие гипоксии происходит диффузное поражение сердечной мышцы и развивается сердечная недостаточность.
По мере прогрессирования патологического процесса у больного развивается кахексия и инфекционно-токсический шок. Последний представляет непосредственную угрозу для его жизни и требует интенсивной терапии.
Диагностика
Ранняя диагностика казеозной пневмонии очень важна, ведь от нее зависит своевременность назначения специфического лечения и дальнейшее течение болезни. При этом важно сопоставление клинических данных и результатов дополнительных методов исследования. У части больных удается выявить наличие недавнего контакта с больным туберкулезом или хронический специфический процесс в легких.
Следует отметить, что туберкулиновые пробы и диаскинтест у этой категории пациентов отрицательны или слабо положительны. При казеозной пневмонии они малоинформативны и свидетельствуют о выраженном иммунодефиците у больного.
В анализе крови при казеозной пневмонии выявляют характерные изменения:
- выраженная лимфопения;
- лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево;
- токсическая зернистость нейтрофилов;
- высокая СОЭ (около 40-60 мм/ч).
Для выявления микобактерий проводится многократное исследование мокроты и ее посевы. Причем в течение первой недели возбудитель в мокроте может отсутствовать и обнаруживается в ней только после формирования полостей распада. До появления микобактерий в мокроте определяется неспецифическая патогенная микрофлора, что может натолкнуть врача на ошибочный диагноз. В таких случаях следует ориентироваться на рентгенологические данные.
При проведении рентгенографии органов грудной клетки выявляют грубые изменения в легочной ткани, которые зависят от стадии болезни. На ранних ее этапах выявляется инфильтрация по типу лобита (поражения одной доли легкого). По мере прогрессирования процесса в пораженной зоне становятся заметными участки просветления неправильной формы, позже визуализируется полость распада, окруженная инфильтративными очагами и бронхогенными отсевами на здоровых участках легочной ткани. На их месте могут образовываться новые каверны. Правильная интерпретация этих данных в сочетании с обнаружением микобактерий в мокроте позволяет точно поставить диагноз.
Рентгенологические изменения более чем у половины больных носят двусторонний характер. При этом выявляются распространенные интенсивные затенения легких с множественными деструктивными очагами и участками бронхогенного обсеменения.
В сомнительных случаях таким больным выполняется компьютерная томография, которая позволяет получить более детальную информацию о состоянии легочной ткани.
Следует отметить, что отрицательные результаты кожных туберкулиновых проб, низкое содержание лимфоцитов в крови и обширность патологических изменений в легких, определяемых на рентгенограммах, указывают на тяжесть заболевания и являются факторами неблагоприятного прогноза.
Во избежание диагностических ошибок казеозную пневмонию нужно отличать от патологических состояний, имеющих сходные клинические проявления. К ним относят:
- крупозную пневмонию;
- инфаркт и абсцесс легкого.
Лечебная тактика
Лечение больных казеозной пневмонией представляет большие трудности в связи с необратимостью патологических изменений в пораженном легком, которые в конечном итоге приводят к полному его разрушению. Однако в ряде случаев своевременно начатая терапия позволяет остановить прогрессирование болезни.
Для лечения таких пациентов применяется комплексный подход с использованием всех возможных методов. В первую очередь требуется назначение специфической противотуберкулезной терапии с учетом чувствительности микобактерий. В интенсивной фазе лечения особое внимание уделяют купированию инфекционно-токсического шока путем дезинтоксикационной, гормональной, иммуномодулирующей и метаболической терапии.
Еще одним методом лечения лиц, страдающих данной формой туберкулеза, является хирургический. Причем оперативные вмешательства выполняются как в экстренном, так и в плановом порядке. Если консервативная терапия не способна остановить прогрессирующую деструкцию, то единственным методом, который способен помочь больному, считается резекция пораженного легкого.
Заключение
Казеозная пневмония относится к числу заболеваний, имеющих тяжелые последствия и неблагоприятный прогноз. Без лечения у таких больных развивается легочно-сердечная недостаточность и инфекционно-токсический шок, что приводит к летальному исходу.
При благоприятном течении и адекватной терапии данная патология трансформируется в фиброзно-кавернозный туберкулез. Однако заживление казеозной пневмонии весьма проблематично и требует длительного и упорного лечения с удалением части легкого хирургическим путем.
(голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...