Фосфат-диабет у детей: причины, симптомы, принципы лечения

Термин «фосфат-диабет» объединяет группу наследственных рахитоподобных заболеваний, в основе которых лежит нарушение транспорта фосфатов в проксимальных канальцах нефрона, их всасывания в кишечнике и, как следствие, дефицит солей фосфорной кислоты в организме. Существуют также другие названия данной патологии. В связи с низким уровнем соединений фосфора в крови и клинической картиной рахита его еще называют гипофосфатемическим рахитом, а с учетом низкой чувствительности к лечению витамином D – соответственно витамин D-резистентным рахитом.

Данная патология является общей клинической проблемой педиатрической ортопедии и нефрологии. Ее актуальность обусловлена необходимостью длительной, иногда пожизненной терапии, неспособностью существующих в настоящее время методов лечения полностью устранить клинические проявления заболевания и костные деформации.

Причины и разновидности фосфат-диабета

Фосфат-диабет — наследственное заболевание. В его основе всегда лежит мутация того или иного гена, в результате приводящая к нарушению обмена фосфора в организме.

Первые описания болезни появились в 20 веке. У пациента был зарегистрирован наиболее часто встречающийся вариант гипофосфатемического рахита и доказана роль наследственности в его возникновении. Позже были выявлены также другие типы фосфат-диабета, имеющие как общие черты, так и свои причины возникновения, тип наследования и особенности течения. Ниже остановимся подробнее на основных из них.

  1. Х-сцепленный гипофосфатемический рахит. Это одно из самых распространенных рахитоподобных заболеваний, его частота составляет 1:20000 детского населения. Причиной возникновения данной патологии считается мутация в PHEX-гене, кодирующем активность фермента эндопептидазы, участвующего в активации и деградации различных пептидных гормонов. При этом возникает дефицит белков, осуществляющий транспорт соединений фосфора в канальцах нефрона (структурной единицы почки) и кишечнике, что приводит к потере ионов фосфора с мочой и нарушению его всасывания в пищеварительном тракте. Таким образом, в организме нарушается фосфорно-кальциевый обмен, и возникают связанные с этим различные патологические симптомы. Усугубляет течение болезни нарушение обмена витамина D в гепатоцитах (клетках печени) и избыточная секреция паращитовидными железами паратгормона.
  2. Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит. Данная форма болезни встречается реже предыдущей и имеет менее тяжелое течение. Она связана с мутацией гена FGF-23, кариотипированном на 12 хромосоме. Этот ген представляет собой циркулирующий фактор, который синтезируется остеоцитами (костными клетками) с целью подавления почечной реабсорбции (обратного всасывания из мочи) фосфатов. При повышении его активности в крови наблюдается гипофосфатемия.
  3. Аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит. Этот вариант фосфат-диабета обусловлен мутацией гена DMP1, отвечающего за синтез специфического костного протеина, участвующего в регуляции пролиферации недифференцированных остеобластов (незрелых костных клеток). При этом также усиливается потеря фосфора с мочой при нормальной концентрации паратгормона и кальцитриола.
  4. Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией. Это достаточно редкая патология, обусловленная мутацией гена SLC34A3, который кодирует активность натрий-фосфатных котранспортеров, обеспечивающих трансмембранный транспорт веществ в почечных канальцах и фосфатный гомеостаз. Для него характерна потеря фосфора и кальция с мочой, повышение активности кальцитриола и развитие рахита.

Симптомы

Клиническое течение фосфат-диабета отличается полиморфизмом. Заболевание обычно дебютирует в раннем детском возрасте, но может проявить себя и позже – в 7-9 лет. При этом выраженность патологических симптомов также может быть различной. В некоторых случаях заболевание имеет бессимптомное течение и проявляется легкими изменениями фосфорно-кальциевого обмена. Однако чаще гипофосфатемический рахит имеет ярко выраженную клиническую картину:

  • задержка физического развития и темпов роста;
  • деформации скелета (варусная деформация нижних конечностей, «рахитические четки» на ребрах, утолщение дистальных отделов трубчатых костей предплечья, деформация черепа);
  • изменение походки ребенка (напоминает утиную);
  • нарушение формирования зубов;
  • патологические переломы;
  • боли в костях и др.

Характерная для истинного рахита мышечная гипотония, при фосфат-диабете, как правило, отсутствует.

Интеллектуальное развитие при данном заболевании не страдает.

Диагностика

Диагностика фосфат-диабета у детей базируется на типичной клинической картине, данных врачебного осмотра и обследования. Подтверждают диагноз результаты лабораторного и инструментального исследования:

  • изменения в анализе крови (гипофосфатемия, повышение уровня щелочной фосфатазы, нормальные или повышенные уровни паратгормона и кальцитонина) и мочи (гиперфосфатурия, снижение обратного всасывания фосфатов в почечных канальцах, увеличение экскреции кальция только при гипофосфатемическом рахите с кальциурией);
  • рентгенологические данные (признаки системного остеопороза, костные деформации, изменение структуры костей, остеомаляция).

Иногда в дебюте болезни таким больным выставляется диагноз «рахит» и назначается лечение витамином D в средних дозировках, такая терапия не дает результатов и дает основание заподозрить фосфат-диабет у ребенка. При необходимости в таких случаях может назначаться молекулярно-генетическое исследование, позволяющее выявить генетические дефекты.

Сочетание гипофосфатемии и рахитических деформаций конечностей также наблюдается при некоторых других патологических состояниях, с которыми должна проводиться дифференциальная диагностика:

  • болезни почек (почечный тубулярный ацидоз, хроническая болезнь почек) и печени (цирроз);
  • эндокринная патология (гиперфункция паращитовидных желез);
  • нарушение всасывания при язвенном колите, глютеновой энтеропатии;
  • алиментарный (пищевой) недостаток витамина D и фосфора;
  • прием некоторых лекарств.

Лечение

Основу лечения составляют большие дозы витамина D, а также препараты кальция и фосфора.

Комплексное лечение гипофосфатемического рахита должно начинаться на ранних стадиях болезни. В первую очередь оно направлено на коррекцию метаболических расстройств и профилактику костных деформаций. При его назначении учитывается активность процесса и индивидуальная переносимость медикаментов.

Основу терапевтического воздействия составляет длительная терапия высокими дозами витамина D. Она назначается:

  • при активном рахитическом процессе в костной ткани;
  • потере соединений фосфора с мочой;
  • повышении уровня щелочной фосфатазы в крови;
  • на этапе подготовки к хирургическому вмешательству с целью коррекции деформаций скелета.

Начальные дозы витамина D составляют 10000-20000 МЕ в сутки. Дальнейшее их повышение проводится под контролем показателей фосфорно-кальциевого обмена в крови. Максимальные суточные дозы могут быть очень высокими и иногда достигают 250000-300000 МЕ.

При наличии индивидуальной непереносимости витамина D, а также выраженной гиперкальциурии назначение такого лечения считается нецелесообразным.

Кроме витамина D таким пациентам рекомендуется прием:

  • препаратов фосфора и кальция;
  • цитратной смеси (в течение 6 месяцев для улучшения усвоения этих микроэлементов);
  • гормона роста.

В период высокой активности процесса больным рекомендуется постельный режим, после достижения ремиссии – лечебный массаж, дозированные физические нагрузки и санаторно-курортное лечение.

Критериями эффективности консервативной терапии считаются:

  • улучшение общего самочувствия;
  • ускорение темпов роста;
  • нормализация обмена фосфора в организме;
  • положительная рентгенологическая динамика (восстановление нормального строения кости).

При наличии выраженных костных деформации на фоне стойкой клинико-лабораторной ремиссии выполняется их хирургическая коррекция. Для этого могут использоваться следующие методы:

  • остеотомии (рассечения) длинных трубчатых костей с исправлением оси конечностей;
  • иммобилизация конечности дистракционно-компрессионным аппаратом Илизарова.

Такие операции должны проводиться только после длительной консервативной терапии и тщательного обследования.

К какому врачу обратиться

При подозрении на фосфат-диабет необходимо обратиться к педиатру, который после первичного обследования направит ребенка на консультацию к эндокринологу, ортопеду, нефрологу. В лечении участвуют массажист, физиотерапевт, специалист по ЛФК и лечебному питанию. При необходимости проводится лечение у хирурга-ортопеда.


Заключение

При своевременной диагностике и раннем начале лечения прогноз при фосфат-диабете благоприятный. Однако некоторые пациенты нуждаются в пожизненной терапии витамином D. Поздняя диагностика определяет более серьезный прогноз, так как костные деформации снижают качество жизни больных.

Рейтинг: Звёзд: 1Звёзд: 2Звёзд: 3Звёзд: 4Звёзд: 5 (голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...

Посмотрите популярные статьи

Рубрика:
Поделись в соцсетях

Ответить

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *