Диффузное аксональное повреждение головного мозга является одной из клинических форм черепно-мозговой травмы с тяжелым течением. Для данной патологии характерны распространенные разрывы аксонов, множественные кровоизлияния в стволовые и перивентрикулярные (околожелудочковые) структуры, отек головного мозга с последующим функциональным выключением коры больших полушарий (декортикация) или полным разобщением их деятельности со структурами ствола мозга (децеребрация).
Механизмы развития
Причиной повреждения является действие на головной мозг интенсивного ротационного или углового ускорения. Такая травма может быть получена в дорожно-транспортных происшествиях, при падении, избиении, в драке. Причем для ее возникновения необязателен контакт с твердым предметом, для повреждения достаточно действия ускорения. Также к подобным повреждениям приводит кататравма и баротравма.
Во время травмы головной мозг совершает разнонаправленные движения во всех известных плоскостях. При этом максимально подвижными являются большие полушария, в то время как ствол мозга, расположенный между полушариями и спинным мозгом, остается фиксированным и травмируется в результате натяжения и перекручивания.
Повреждение мозга происходит, если отдельные его слои смещаются относительно друг друга в момент воздействия фактора агрессии, что приводит к разрыву аксонов (отростков) нервных клеток и кровеносных сосудов.
Чем проявляется
Типичной чертой диффузного аксонального повреждения мозга является пребывание пациента в бессознательном состоянии с момента получения травмы. Это сопровождается разнообразными симптомами тяжелого повреждения мозга. К ним относят:
- генерализованные позно-тонические реакции;
- снижение реакции зрачков на свет;
- ослабление или отсутствие роговичных рефлексов;
- глазодвигательные расстройства;
- положительные менингеальные симптомы;
- тетрапарезы конечностей;
- гиперрефлексия;
- патологическое изменение мышечного тонуса от диффузной гипотонии до приступов рефлекторного тонического сокращения мышц;
- периодически возникающее двигательное возбуждение (иногда для его купирования требуется введение в наркоз);
- нарушения функционирования вегетативной нервной системы (гипергидроз, повышение температуры тела, слюнотечение);
- расстройства сердечно-сосудистой деятельности и дыхания.
Длительность и глубина комы может быть различной, что существенно влияет на прогноз:
- Если пациент находится в коме менее 7 суток, то существует вероятность хорошего восстановления в будущем.
- При продолжительности комы свыше 7 суток в структуре исходов резко возрастает вероятность грубой инвалидизации.
После минования острого периода выход из комы осуществляется по двум основным путям:
- Более благоприятный исход приводит к спонтанному открыванию глаз с возможностью слежения и фиксации взора. Первое время больной больше спит, но со временем периоды бодрствования увеличиваются. Постепенно сознание восстанавливается и наблюдается регресс патологических симптомов.
- Другой вариант выхода из комы имеет более тяжелое течение. При этом происходит переход в вегетативное состояние, которое может быть кратковременным или стойким, продолжаясь от суток до нескольких месяцев. Такие пациенты внезапно открывают глаза, но произвольные движения глазных яблок у них отсутствуют, фиксация взора и выполнение простых инструкций невозможны. Дыхание и кровообращение стабильны. При угнетении коры головного мозга растормаживаются стволовые, подкорковые и спинальные автоматизмы. В ответ на какие-либо внешние стимулы у человека развиваются некоординированные защитные двигательные реакции.
Если больные после такой травмы выходят из вегетативного состояния, то у них появляются новые неврологические симптомы (дискоординация движений, гиперкинезы, атаксия и др.) и психические расстройства (слабоумие, адинамия, агрессия).
Принципы диагностики
Распознавание диффузного аксонального повреждения головного мозга производится с учетом биомеханики травмы. Если нарушению сознания предшествовала автокатастрофа или другая травма с возможным действием ускорения на головной мозг, следует предположить наличие повреждения такого типа.
Уточнить диагноз позволяют данные врачебного осмотра и результаты дополнительных диагностических методов. Наиболее информативными среди них являются магнитно-резонансная и компьютерная томография. В острый период после травмы обнаруживаются:
- увеличение объема головного мозга вследствие отека;
- сдавление его желудочковой системы;
- множественные очаги кровоизлияний в белом веществе, подкорковых и стволовых структурах;
- скопление жидкости над лобными долями.
Позже в мозговой ткани развивается диффузный атрофический процесс с уменьшением его объема.
Как лечить
Тактика ведения пациентов с диффузным аксональным повреждением головного мозга предполагает проведение комплексной интенсивной терапии. Как правило, пострадавшие переводятся на искусственную вентиляцию легких. Каким бы тяжелым ни было их состояние, применение хирургических методов лечения не оправдывается. Показанием к операции могут быть лишь выявленные сопутствующие очаговые повреждения, вызывающие компрессию мозга (внутричерепные гематомы, вдавленные переломы).
Основными направлениями консервативной терапии являются:
- поддержание нормального функционирования дыхания и кровообращения;
- предупреждение осложнений и вторичного повреждения мозга;
- парентеральное питание;
- коррекция нарушений водно-солевого обмена и кислотно-основного баланса;
- психостимулирующая терапия после выхода из комы;
- занятия лечебной физкультурой для борьбы с парезами и профилактики контрактур (неподвижности суставов).
Восстановительный период после травмы может длиться неопределенно долго, поэтому такие больные нуждаются в постоянном наблюдении специалиста и продолжительной реабилитации.
К какому врачу обратиться
Первые последствия травмы лечит врач-невролог, назначается консультация нейрохирурга, офтальмолога, реаниматолога. В дальнейшем необходима полноценная реабилитация с участием психолога, логопеда, физиотерапевта, массажиста, инструктора ЛФК и других специалистов.
Заключение
Прогноз при диффузном аксональном повреждении головного мозга весьма серьезный. Треть пострадавших сразу погибает. У большей части выживших пациентов имеются признаки инвалидности и грубой неврологической симптоматики. Однако адекватная интенсивная терапия и реабилитационные мероприятия, особенно у лиц молодого возраста и детей, позволяют добиться положительных результатов. Известны случаи хорошего восстановления после травмы с регрессом патологических изменений.
(Пока оценок нет)
Загрузка...