Внезапная сердечная смерть (ВСС) считается одной из важнейших проблем кардиологии во всем мире. Она уносит жизни трудоспособных и активных людей. Распространенность ее в популяции составляет 0,2 %, однако в последние годы наблюдается тенденция к увеличению этого показателя. По данным статистики, на ее долю приходится около 10 % всех летальных исходов. Ежегодно в Российской Федерации регистрируются около 300 тысяч внезапных смертей, а в США еще больше – 330 тысяч. Нередко внезапная смерть является первым проявлением ишемической болезни сердца.
Диагноз «внезапная сердечная смерть» считается правомочным, если летальный исход наступил в присутствии свидетелей в течение часа после появления первых признаков болезни. Также внезапной можно считать неожиданную смерть человека, который в течение предыдущих суток чувствовал себя нормально.
Почему возникает
В большинстве случаев ВСС связана с сердечными аритмиями:
- фибрилляцией желудочков (80 % всех случаев);
- переходом желудочковой тахикардии в фибрилляцию;
- резкой брадикардией и асистолией;
- электромеханической диссоциацией.
Однако такие тяжелые аритмии не возникают на фоне полного благополучия. Они появляются у лиц с органическим повреждением сердца или генетическими дефектами в его структуре:
- ишемическая болезнь сердца (постинфарктный кардиосклероз или стенокардия, острый тромбоз коронарных артерий);
- сердечная недостаточность;
- кардиомиопатии;
- миокардиты;
- сердечные пороки;
- синдром Бругада (наследственная патология, связанная с мутацией гена натриевых каналов);
- расслаивающая аневризма;
- кровоизлияние в сердце (у спортсменов).
В основе данной патологии лежит каскад патологических реакций, которые являются следствием взаимодействия между коронарными событиями, повреждением миокарда, метаболическими, электролитными, нейрорегуляторными расстройствами, в конечном итоге приводящего к развитию фатальных аритмий.
Следует отметить, что фибрилляция желудочков может возникать на фоне острой ишемии и без нее. Асистолия и электромеханическая диссоциация обычно имеют место у больных, находящихся в тяжелом состоянии (сердечная недостаточность, шок), в связи с чем прогноз при них, как правило, неблагоприятный.
Фибрилляция желудочков возникает вследствие повышения активности эктопических очагов или обратного хода возбуждения. В своем развитии она проходит несколько стадий:
- трепетание желудочков (имеет вид ритмичных высоких волн с одинаковой амплитудой);
- нерегулярные сердечные сокращения;
- мерцание желудочков (хаотические волны различной амплитуды);
- стадия атонии (чуть заметные волны, затем изолиния).
Смена этих стадий происходит быстро, через 20 секунд после начала приступа больной теряет сознание, затем возникает однократное тоническое сокращение поперечно-полосатой мускулатуры и расширяются зрачки. После этого урежается и в течение 1-2 минут прекращается дыхание.
Факторы риска
Существует группа факторов, наличие которых у больного повышает риск ВСС. К ним относят:
- низкую вариабельность сердечного ритма;
- высокую его частоту;
- повышение тонуса симпатической нервной системы;
- перенесенный инфаркт миокарда с нарушениями ритма и хронической сердечной недостаточностью;
- наличие склеротических и дегенеративных очагов в миокарде и проводящей системе;
- выраженную гипертрофию левого желудочка;
- его дисфункцию с фракцией выброса менее 35 %;
- эпизод подобного состояния в анамнезе с успешной реанимацией;
- артериальную гипертензию;
- сахарный диабет;
- курение;
- избыточную массу тела.
Также в качестве фактора риска можно выделить некоторые электрокардиографические феномены:
- дисфункция синусового узла;
- полиморфные экстрасистолы, исходящие из желудочков;
- пароксизмальная тахикардия (желудочковая);
- синдром удлиненного QT;
- синдром WPW;
- атриовентрикулярная блокада.
Дифференциальная диагностика
В процессе диагностики на этапе оказания неотложной помощи необходимо учитывать, что клиническая смерть может быть обусловлена не только фибрилляцией желудочков, но и другими причинами. При немедленной регистрации электрокардиограммы определить причину данного состояния несложно:
- при фибрилляции желудочков регистрируется характерная кривая;
- асистолия проявляется изолинией на ЭКГ;
- при тромбоэмболии легочной артерии или тампонаде сердца кровообращение отсутствует, но электрическая активность сердца некоторое время сохраняется, постепенно исчезая.
Однако не всегда возможно быстро зарегистрировать электрокардиограмму. В случаях, когда ее нет, приходится ориентироваться на начальные признаки клинической смерти и реакцию организма на проведение реанимационных мероприятий.
- При фибрилляции желудочков эффективных сокращений сердца не происходит и смерть наступает одномоментно. Дыхание исчезает через 1-2 минуты после прекращения кровообращения. У таких больных отмечается положительная реакция на реанимационные мероприятия.
- При выраженном нарушении проводимости и далеко зашедших блокадах расстройства кровообращения развиваются постепенно. Сначала помрачается сознание, затем появляется двигательное возбуждение и судороги. В ряде случаев при своевременном оказании помощи удается добиться эффекта.
- При массивной тромбоэмболии смерть наступает внезапно. Первичной является остановка дыхания, может наблюдаться цианоз верхней части туловища. Реакция на оказание неотложной помощи нечеткая.
- Для тампонады сердца характерен выраженный болевой синдром, после которого происходит внезапная остановка сердечной деятельности, дыхание прекращается в течение 1-3 минут, судороги отсутствуют. Реанимационные мероприятия не дают желаемых результатов.
Неотложная помощь
Эффективность реанимационных мероприятий при ВСС зависит от времени начала их проведения после проявления первых признаков остановки кровообращения. Если реанимация начата в первую минуту, успех достигается в 60-70 % случаев, если сроки ее начала затягиваются до 3 мин и более – эффективность резко снижается.
Условно в процессе оказания неотложной помощи можно выделить следующие этапы:
- Раннее начало сердечно-легочной реанимации (освобождение дыхательных путей, непрямой массаж сердца, искусственное дыхание) и электрическая дефибрилляция. При этом рекомендованная частота компрессий составляет 100 ударов в минуту, их соотношение с искусственным дыханием 15:1 или 30:2. Электрическая дефибрилляция осуществляется серией разрядов с возрастающей энергией (от 200 до 360 Дж). При невозможности нанесения электрического разряда в самом начале можно использовать прекардиальный удар в область грудины.
- Создание постоянного и надежного доступа к вене и введение лекарственных веществ (адреналина, амиодарона) на фоне продолжающихся реанимационных мероприятий и повторных дефибрилляций.
- Интубация трахеи и ИВЛ, медикаментозная поддержка, кардиостимуляция.
При асистолии дополнительно вводится раствор атропина и как можно раньше проводится электрокардиостимуляция. При электромеханической диссоциации необходимо установить и попытаться скорректировать ее причину (при гиповолемии – инфузионная терапия, при напряженном пневмотораксе – пункция плевральной полости и др.).
Если в течение 30 минут при условии использования всех доступных методов реанимационные мероприятия не эффективны, то продолжать их дальше не целесообразно.
В случае восстановления жизненно важных функций больным назначается соответствующее лечение и обследование в условиях стационара.
Как ее избежать
Профилактика ВСС заключается в своевременном выявлении заболеваний сердца и его лечении. При этом профилактическое вмешательство должно быть направлено прежде всего на устранение либо уменьшение выраженности прогностически значимых нарушений. Лечение сердечной и коронарной недостаточности, предупреждение опасных для жизни нарушений ритма является главной задачей.
Основными направлениями предупреждения ВСС у больных с патологией сердечно-сосудистой системы являются:
- необходимость лечения высокого артериального давления;
- адекватная терапия сахарного диабета;
- отказ от вредных привычек (в частности от курения);
- гипохолестериновая диета;
- увеличение в рационе содержания полиненасыщенных жирных кислот;
- использование дезагрегантов, β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, методов хирургической реваскуляризации для лечения больных с ИБС после перенесенного инфаркта миокарда и др.
Больным, страдающим тяжелыми нарушениями ритма, уменьшить риск внезапной смерти можно путем имплантации дефибриллятора или электрокардиостимулятора.
Заключение
С учетом того, что внезапная сердечная смерть в большинстве случаев наступает за пределами медицинских учреждений, помочь многим больным не удается. Поэтому особое внимание необходимо уделить не только оказанию неотложной помощи, но и вопросам профилактики.
Д. м. н., проф. А. В. Аствацатрян рассказывает о внезапной сердечной смерти:
Президент Евразийской ассоциации терапевтов Г. П. Арутюнов представляет доклад на тему «Внезапная сердечная смерть: профилактика в клинической практике терапевта»:
(голосов - 2, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...