Реакцией отторжения трансплантата (РОТ, или реакцией «хозяин против трансплантата») называют иммунный ответ организма на пересадку ксеногенных (от животных человеку) или аллогенных (от человека человеку) тканей и органов. Такой процесс заключается в иммунологической реакции отторжения трансплантата, и он провоцируется HLA-антигенами гистосовместимости клеток пересаженного материала, против которых начинают вырабатываться антитела. РОТ может возникать в разные сроки и по степени выраженности бывает сверхострой (или молниеносной), острой или хронической.
Эта статья поможет понять, почему возникают РОТ, как они происходят, каковы их симптомы, способы выявления и лечения, разновидности и осложнения.
Аутотрансплантаты (например, лоскут кожи, взятый с поверхности бедра больного и пересаженный на другую часть тела) имеют одинаковую антигенную структуру с другими тканями организма. Именно поэтому такие ткани не вызывают отторжения. В редких случаях РОТ провоцируются пересадкой бессосудистых и хрящевых структур. Этот факт объясняется отсутствием контакта тканей с чужеродными клетками.
РОТ чаще происходили на заре развития трансплантологии и сейчас наблюдаются все реже. Такое снижение их количества объясняется двумя фактами: успехами врачей в определении гистосовместимости тканей больного с донорскими и появлением более современных препаратов иммуносупрессоров, препятствующих отторжению тканей донора.
Разновидности
Трансплантологи выделяют несколько форм РОТ. Они отличаются скоростью протекания, проявлениями и механизмом развития. Именно сроки развития таких реакций позволяют специалистам определять характер иммунного ответа и выбирать необходимые методики для их устранения.
Трансплантологи выделяют 3 основных типа реакций отторжения:
- Молниеносная (или сверхострая). Такая реакция возникает в первые минуты или часы после выполнения трансплантации, заключающейся в подсоединении органа к системному кровотоку больного. Она возникает из-за чрезмерной сенсибилизации организма к антигенам трансплантата. При ее возникновении у больного появляются значительные нарушения в микроциркуляции и массивные ишемические проявления. Воспалительная реакция при таком процессе вторична и главным последствием становится некроз пересаженного материала.
- Острая. Такая РОТ развивается в первые три недели после выполнения трансплантации. Основным патологическим процессом в таких случаях является воспаление в трансплантате, выраженность такого явления зависит от активности иммунитета реципиента.
- Хроническая. Такая РОТ начинается спустя несколько месяцев после проведения операции. Она может протекать с периодами ремиссий и рецидивов. Ее возникновение во многом зависит от качества проводимой иммуносупрессивной терапии, а развитие провоцируется как клеточными, так и гуморальными механизмами иммунной системы.
Причины
В основном сопоставимость тканей донора и реципиента зависит от основного комплекса гистосовместимости, который включает в себя 6 главных и несколько минорных (т. е. второстепенных) антигенов. Также на нормальную состыковку пересаженных и собственных тканей могут оказывать влияние другие состоящие из белков комплексы-антигены. По своей сути РОТ во многом похожи на иммунный ответ организма на воздействие чужеродных агентов или аллергические реакции. Их провоцируют клеточные и гуморальные механизмы, а скорость их возникновения и протекания обуславливается состоянием иммунитета больного, типом реакции и степени антигенного различия тканей реципиента и донора.
Молниеносные РОТ вызываются развивающейся сенсибилизацией организма больного, из-за которой у реципиента начинаются реакции, аналогичные аллергическим. В результате организм продуцирует иммунные комплексы и происходит активация системы комплемента.
По наблюдениям специалистов чаще в практике трансплантологии встречаются острые РОТ. Они провоцируются несовместимостью по антигенам, а механизм их развития заключается в начале преимущественного клеточного иммунного ответа. Хронические РОТ вызываются как клеточным, так и гуморальным ответом. Такие состояния провоцируются неправильным проведением искусственной иммуносупрессии, которая всегда назначается больным после выполнения пересадки тканей или органов.
Как происходит реакция отторжения трансплантата?
Процесс развития РОТ зависит от их типа. Молниеносные протекают по принципу реакций непереносимости или аллергии и вызываются сенсибилизацией организма к антигенам донорских тканей. После контакта трансплантата с кровью больного начинается формирование иммунных комплексов. Они оседают на поверхности сосудов и вызывают активацию системы комплемента. Из-за этого происходит сильное повреждение сосудистых тканей трансплантата: формируются микротромбы и эмболы. Такой процесс вызывает ишемию пересаженного материала. Он отекает и при отсутствии лечения некротизируется (отмирает). Подобные реакции занимают всего несколько часов или суток.
Острые и хронические РОТ протекают медленней и обычно занимают несколько недель. При таких процессах начинается распознавание чужеродных тканей Т-лимфоцитами и макрофагами. Т-лимфоциты активируют Т-киллеры, продуцирующие протеолитические ферменты, участвующие в разрушении мембран клеток пересаженного материала. В итоге у больного начинается воспалительная реакция, выраженность которой зависит от активности иммунитета. Если РОТ протекает длительно, то в реакции отторжения начинают участвовать и гуморальные факторы иммунной системы, проявляющиеся в выделении специфических антител, которые атакуют антигены пересаженных тканей.
Симптомы
Признаки РОТ разделяют на локальные и системные проявления. Первые характеризуют поражение непосредственно тканей трансплантата, а вторые зависят исключительно от активности иммунной системы и патогенеза, наступающей реакции.
Среди общих симптомов реакции «хозяин против трансплантата» выделяют следующие проявления:
- повышение температуры, приводящее к лихорадке и ознобу разной степени выраженности;
- синдром интоксикации: тошнота, рвота, головные боли, артериальная гипотония.
Признаки интоксикации организма при РОТ усиливаются при начале некроза пересаженных тканей или органа. В некоторых тяжелых клинических случаях из-за синдрома интоксикации у больного может развиваться токсический шок.
Характер локальных проявлений РОТ может быть различным и зависит от вида пересаженных тканей или органа:
- Если реципиенту был трансплантирован целый орган, то наиболее выраженными будут симптомы, указывающие на нарушение его функций. Например, при пересадке почки возникают признаки острой почечной недостаточности, печени – печеночной недостаточности, сердца – аритмии, боли в сердце и проявления сердечной недостаточности.
- При трансплантации кожных лоскутов локальные симптомы выражаются в отеке пересаженной ткани. Она краснеет (вплоть до багрового цвета) и становится припухлой из-за развивающейся в ней воспалительной реакции. При попадании в ткань микроорганизмов у больного возникают признаки нагноения.
Сроки возникновения проявлений РОТ могут быть различными. Они зависят от разновидности этой патологии: молниеносной, острой или хронической.
Осложнения
Самым тяжелым и ранним осложнением при рассматриваемой патологии является шок, вызываемый интоксикацией и происходящими иммунологическими процессами. Развитие некроза трансплантированных жизненно важных органов (например, сердца) нередко становится причиной смерти больного.
Кроме вышеописанных последствий РОТ может осложняться развитием инфекционных заболеваний, вызываемых проводимой после трансплантации иммуносупрессивной терапией. В отдаленном будущем у больного, перенесшего трансплантацию тканей или органов, из-за искусственного снижения клеточного иммунитета могут развиваться онкологические заболевания.
Диагностика
При подозрении на развитие реакции отторжения трансплантата диагностика должна выполняться в максимально короткие сроки, так как только в таких случаях сохраняется возможность улучшить состояние пациента и сохранить пересаженный орган. На первоначальном этапе (еще до выполнения операции по трансплантации) всегда проводятся исследования по определению совместимости тканей реципиента и донора. К таким методикам относят анализ на определение биологической совместимости и типирование спектра трансплантационных антигенов. Именно качество подобных исследований во многом предопределяет возможность профилактики реакции отторжения.
После выполнения операции по трансплантации для своевременного выявления рассматриваемой в рамках этой статьи патологии выполняются следующие виды диагностики:
- Лабораторные анализы. При начале реакции отторжения пересаженных тканей в крови больного выявляется лимфоцитоз и повышение уровня СОЭ. При выполнении иммунологических анализов обнаруживаются иммунные комплексы, а при молниеносных разновидностях – повышение уровня комплемента, иммуноглобулинов. Если анализы проводятся на фоне приема иммуносупрессоров, то результаты могут изменяться и врач должен это учитывать при их прочтении.
- Гистологические анализы. Такие исследования выполняются путем забора образца трансплантированных тканей для проведения гистологического и гистохимического анализа. При острых и хронических формах в биоптате выявляются признаки лимфоцитарной инфильтрации и присутствие проявлений ишемии и склероза. При молниеносном варианте в образцах обнаруживаются иммунные комплексы, признаки периваскулярного отека, повреждения капилляров, ишемии и некроза.
- Инструментальные методики: УЗИ, КТ и МРТ, рентгенография, УЗДГ. Эти способы диагностики используются для определения функциональности и состояния тканей трансплантата (легкого, почки, сердца, печени). При реакции отторжения в пересаженном органе обнаруживаются признаки структурных и функциональных нарушений, ишемии, инфарктов, некроза и пр.
Вышеописанный план диагностики может дополняться и другими исследованиями. Например, при пересадке сердца больному назначается выполнение ЭКГ, Эхо-КГ и коронарной ангиографии. При трансплантации почек обследование дополняется биохимическим анализом мочи, экскреторной урографии и пр.
Лечение
Для устранения РОТ необходимо проведение мероприятий, которые позволяют снизить активность иммунитета. Ученые до сих пор работают над усовершенствованием методик лечения такой патологии, и их цель направлена на максимальное снижение развития подобных реакций после трансплантации.
Пока единственным способом борьбы с реакцией отторжения является иммуносупрессивная терапия, которая заключается в приеме нескольких групп препаратов. В план лечения больного с таким состоянием могут включаться следующие средства:
- Аналоги азотистых оснований. Такие лекарственные средства встраиваются в синтез нуклеиновых кислот, участвующих в отторжении, и тормозят его. В результате снижается скорость формирования иммунокомпетентных клеток и РОТ замедляется. Такие препараты могут назначаться для профилактики отторжения сразу же после проведения трансплантации.
- Стероиды (преднизолон и его производные, дексаметазон и пр.). Такие препараты являются антагонистами ряда факторов воспаления, достаточно снижают реактивность иммунитета и понижают скорость пролиферации лимфоцитов. Иногда больным после трансплантации прием таких препаратов рекомендуется до конца жизни.
- Антагонисты фолиевой кислоты. В процессах пролиферации лимфоцитов и азотистых оснований участвует такой витамин, как В9. Именно фолиевая кислота способна замедлять иммунный ответ после трансплантации тканей и органов. Такие препараты применяют при хроническом течении РОТ.
- Алкилирующие средства. Активные компоненты таких лекарств могут присоединяться к ДНК и прекращать их деление. По сути они оказывают надежный цитотоксический эффект и могут использоваться для лечения острых форм реакции отторжения пересаженных тканей.
- Антибактериальные средства. Некоторые антибиотики (хлорамфеникол и циклоспорин) способны блокировать синтез РНК и тем самым замедляют гуморальные и клеточные реакции. В некоторых клинических случаях такие средства назначаются до конца жизни.
Для улучшения общего состояния пациента в план медикаментозной терапии могут включаться и другие лекарственные препараты:
- дезинтоксикационные средства;
- мочегонные;
- жаропонижающие средства;
- противовоспалительные препараты;
- стимуляторы деятельности сердца.
Если у больного развиваются тяжелые осложнения реакции отторжения (почечная или сердечная недостаточность, шоковое состояние), то проводятся реанимационные мероприятия и назначается гемодиализ. При вторичных инфекциях, вызванных искусственной иммуносупрессией, пациенту назначаются противовирусные, противомикотические средства или антибиотики. При выборе препарата обязательно учитывается тип возбудителя.
Прогнозы
Исход сверхострых реакций отторжения почти всегда неблагоприятный. Пациенту приходится выполнять операцию по удалению трансплантата и повторно проводить пересадку органа или тканей от другого донора. При острых и хронических вариантах этого патологического состояния своевременное назначение иммуносупрессивной терапии дает возможность сохранять ранее пересаженный трансплантат. Однако такое агрессивное подавление иммунитета способно в будущем приводить к развитию частых инфекций и онкологических процессов.
Можно ли предупредить развитие реакции отторжения трансплантата?
Самым эффективным методом профилактики развития РОТ является тщательное проведение выбора донора и анализов совместимости тканей по всем возможным системам антигенов. При выполнении анализа по ГКГС совместимыми должны оказываться не менее чем 4 из 6 главных аллелей. Снизить вероятность отторжения может и применение для трансплантации тканей или органов от прямого кровного родственника.
К какому врачу обратиться
При реакции отторжения трансплантата, которая проявляется нарушениями в функционирования пересаженного органа, отечностью и покраснением донорских тканей, симптомами интоксикации организма, больному следует обратиться к иммунологу и трансплантологу. После определения разновидности реакции врачи смогут начать лечение этого патологического состояния, и оно может быть как хирургическим, так и медикаментозным.
Реакция отторжения трансплантата является иммунологическим ответом организма на донорские ткани и может выражаться в разных вариантах. Степень ее выраженности зависит от количества генетических отличий между тканями реципиента и донора. В ряде случаев такие состояния могут приводить к утрате пересаженного органа и необходимости проведения повторной трансплантации, а при своевременной терапии других разновидностей такого состояния врачам удается добиваться остановки отторжения.
(Пока оценок нет)
Загрузка...