Вариантная стенокардия Принцметала: особенности течения, принципы лечения

Стенокардия Принцметала впервые описана в медицинской литературе в XX веке и названа по имени автора. Она представляет собой редкую разновидность ишемической болезни сердца, обусловленную спазмом питающих сердце сосудов и сопровождающуюся изменениями на электрокардиограмме в виде подъема или депрессии сегмента ST. Известны также другие названия данной патологии – вариантная или спонтанная, вазоспастическая стенокардия.

По данным статистики, около 1 % больных, госпитализированных с загрудинными болями, имеют вариантную стенокардию. Чаще это заболевание выявляется у мужчин. Среди европейцев его распространенность составляет около 2 % (в структуре общей заболеваемости стенокардией). Более высокие показатели имеются в Японии, что вероятно, обусловлено генетически.

Механизмы развития

По результатам патофизиологических исследований доказано, что в основе приступов спонтанной стенокардии лежит спазм коронарных артерий, который обуславливает снижение доставки кислорода к миокарду и вызывает характерные патологические симптомы. Механизмы этого явления остаются до конца неясными. Остановимся на основных из них:

1. Эндотелиальная дисфункция.
2. Повышенная чувствительность коронарных артерий к вазоконстрикторам.
3. Повышение тонуса вегетативной нервной системы.
4. Курение.
5. Увеличение активности Rho-киназы.
6. Высокая активность Na-H-каналов.
7. Недостаток в организме витамина Е.

Эндотелий сосудов является высокоактивным клеточным слоем с множественными метаболическими функциями. Он оказывает модулирующий эффект на функцию гладкомышечных клеток, обеспечивая их ответную реакцию на влияние стимулов различного типа. При нормальном функционировании эндотелия и адекватной продукции им наиболее значимого сосудорасширяющего фактора – оксида азота – воздействие ацетилхолина на стенку сосудов приводит к расширению их просвета. При эндотелиальной дисфункции из-за недостаточной активности фермента, необходимого для синтеза оксида азота, наблюдается его дефицит, при этом ацетилхолин вызывает сужение сосудов либо их спазм.

Спазм коронарных артерий связан не только с гуморальным дисбалансом, но и с повышенной чувствительностью их рецепторов к действию катехоламинов. Это может быть связано с вегетативными влияниями, что подтверждается развитием приступов в ночные часы и при психоэмоциональных перегрузках, эффективностью плексэктомии, которая устраняет постоянное воздействие симпатической нервной системы.

В последнее время в качестве пускового механизма рассматривается повышенный уровень фермента Rho-киназы, который в свою очередь снижает уровень другого фермента – миозин-фосфатазы, что приводит к повышению сократимости гладкомышечных клеток и их чувствительности к кальцию.

Определенное значение в развитии вазоспазма имеет повышенная активность Na-H-каналов, которые являются регуляторами внутриклеточной pH. При защелачивании внутриклеточной среды повышается концентрация ионов кальция, что способствует сужению сосудов.

Роль витамина Е в развитии заболевания продолжает изучаться. Известно, что уровень этой субстанции у пациентов с вариантной стенокардией ниже, чем у здоровых лиц.

Спазм может возникать как в абсолютно интактных сосудах, так и в пораженных атеросклерозом артериях. Кроме спонтанной стенокардии он имеет большое значение в возникновении острого коронарного синдрома и внезапной смерти. У части больных стенокардия Принцметала сочетается с атеросклеротическим стенозом коронарных артерий и приступами стабильной стенокардии. Поэтому выделена особая смешанная форма данной патологии.

Существует предположение, что больные вариантной стенокардией имеют общую предрасположенность к сосудистым спазмам. Ведь у них часто выявляются другие заболевания с подобной склонностью, такие как болезнь Рейно, мигрень и др.

Особенности течения

Клиническая картина стенокардии Принцметала несколько отличается от проявлений классической стенокардии напряжения. Однако при их сочетании поставить правильный диагноз достаточно сложно.

Клиническим проявлением спазма коронарных артерий является внезапное появление болей в области сердца в покое или во время сна. Обычно это происходит ночью, рано утром, реже днем, часто в одно и то же время. При этом отсутствует связь болевого синдрома с физической нагрузкой.

Для него типично длительное нарастание неприятных ощущений с более быстрым разрешением. Характер болевых ощущений может быть различным, иногда даже нестерпимым. Больной покрывается холодным потом, может наблюдаться тахикардия и гипотония. Иногда приступ протекает в виде отдельных серий общей продолжительностью до 1 часа. Как правило, прием нитратов купирует болевой синдром. Однако любой такой приступ может перейти в острый инфаркт миокарда.

В случае сочетания данной патологии со стабильной стенокардией днем таких больных беспокоят ангинозные приступы, провоцирующиеся физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, вдыханием холодного воздуха, в то время как ночью возникают приступы загрудинной боли без провоцирующих факторов и предшествующей повышенной потребности миокарда в кислороде.

Диагностика

Заподозрить наличие у больного вариантной стенокардии врач может по совокупности клинических признаков и истории заболевания. Физикальные (внешние) методы при этом малоинформативны. При отсутствии сочетанной патологии они не выявляют отклонений от нормы. Во время приступа может выслушиваться систолический шум и четвертый сердечный тон.

Основу диагностики данной патологии составляют инструментальные исследования:

• электрокардиография;
• холтеровское мониторирование ЭКГ;
• коронарография;
• различные диагностические пробы.

Обследование таких пациентов начинается с анализа электрокардиограммы. В межприступный период у большинства больных она остается не измененной. Наиболее характерные признаки заболевания выявляются на электрокардиограмме при регистрации ее во время приступа, что не всегда возможно. При этом выявляются изменения сегмента ST – его подъем выше или ниже изолинии. Следует отметить, что такие изменения носят обратимый характер и после купирования приступа исчезают.

Более информативным методом диагностики считается холтеровское мониторирование, которое позволяет осуществлять непрерывную регистрацию электрокардиограммы в течение 24-72 часов.

Золотым стандартом диагностики вариантной стенокардии является коронароангиография. Она дает возможность исключить или подтвердить атеросклеротическое поражение венечных артерий и обнаружить вазоспазм. При отсутствии изменений в артериях, питающих сердце, для выявления коронароспазма могут использоваться провокационные пробы. В международных рекомендациях выделяют несколько способов их выполнения:

• фармакологические (с введением эргоновина или ацетилхолина);
• гипервентиляционная;
• холодовая.

Последние две являются более безопасными в плане развития осложнений, но по информативности уступают медикаментозным.

Самую высокую чувствительность имеет проба с эргоновином, но ее проведение сопряжено с определенными рисками. Она может осложняться:

• рефрактерным сосудистым спазмом с развитием инфаркта миокарда;
• тяжелыми аритмиями.

Ее нельзя использовать у лиц, имеющих следующую патологию:

• распространенный атеросклероз;
• дисфункция левого желудочка;
• стеноз устья аорты;
• недавно перенесенный инфаркт миокарда;
• нарушения ритма и проводимости.

Отношение к проведению таких проб неоднозначное. В одних странах они запрещены, в других применяются в крайних случаях, когда поставить диагноз с помощью других методов не представляется возможным. В России кардиологи чаще используют безопасные пробы с гипервентиляцией и холодом.

Принципы лечения

Основу лечения стенокардии Принцметала составляет медикаментозная терапия. Наиболее эффективными препаратами, используемыми для лечения данной патологии, считаются антагонисты кальция и нитраты пролонгированного действия. Для купирования ночных приступов обычно применяются нитраты короткого действия.

Такое лечение эффективно у большей части больных. Однако в некоторых случаях адекватный ответ на проводимую терапию получить не удается. Поэтому в настоящее время поиск новых методов лечения продолжается. Были проведены исследования, в которых доказана эффективность сульфата магния для купирования болевых приступов. Также с успехом в лечении данной патологии опробован ингибитор Rho-киназы – фазудил. Возможность профилактики приступов спонтанной стенокардии с помощью этих средств требует дальнейшего изучения.

Еще одним направлением лечения резистентных к консервативной терапии форм болезни является хирургическое вмешательство с использованием стентов, коронарной пластики и др.

При смешанной форме стенокардии лечение ведется по стандартным принципам терапии ишемической болезни сердца. Таким больным рекомендуется прием статинов, дезагрегантов и ингибиторов АПФ (при необходимости).

Особое внимание следует уделить лечению β-адреноблокаторами, которые обычно назначаются больным с другими формами ишемической болезни сердца. При вариантной стенокардии их использование нежелательно, так как они могут увеличивать частоту приступов и их длительность.

К какому врачу обратиться

При появлении внезапной одышки, боли в груди, приступа холодного пота в ранние утренние часы (с 3 до 6 утра) необходимо вначале обратиться к терапевту, который после первичного обследования направит пациента к кардиологу. Если приступы учащаются, возникают каждую ночь, вызывают значительное ухудшение самочувствия, необходимо позвонить в скорую помощь. После обследования и подтверждения формы болезни дополнительно назначается консультация кардиохирурга.

Заключение

Прогноз при спонтанной стенокардии при условии адекватного лечения считается благоприятным. Однако при сочетании сосудистого спазма с атеросклеротическим поражением венечных артерий он утяжеляется, повышая вероятность развития острого инфаркта миокарда и внезапной смерти.

О вазоспастической стенокардии в программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой:

Рейтинг: (голосов - 1, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...

---