Облитерирующий эндартериит (иначе – облитерирующий тромбангиит, болезнь Винивартера-Бюргера) – это воспалительное заболевание, поражающее кровеносные сосуды (и артерии, и вены) среднего и мелкого калибра, локализованные в верхних и нижних конечностях наиболее удаленно (дистально). Развивается годами, характеризуется хроническим прогрессирующим течением. Опасна болезнь тем, что поражает преимущественно мужчин трудоспособного возраста и при отсутствии лечения рано или поздно приводит к гангрене пораженной области, а значит, к ампутации конечности и инвалидности.
Масштабных исследований распространенности болезни Винивартера-Бюргера, к сожалению, не проводилось. В Испании в период 1982-1990 гг. было зарегистрировано примерно 11 случаев на каждые 100 тысяч больных. Сейчас эта патология диагностируется у 2.5-6.5 % лиц с заболеваниями сосудов нижних конечностей, причем чаще ею страдают жители стран Юго-Восточной Азии, Ближнего Востока, Японии, Южной Америки, а также Восточной Европы.
О том, почему и как развивается облитерирующий тромбангиит, о симптомах, принципах диагностики и тактике лечения этого заболевания вы узнаете из нашей статьи.
Историческая справка
Заболевания сосудов, которые приводят к гангрене конечности, были описаны еще более чем за 400 лет до нашей эры древнегреческим ученым Фукидидом. Но лишь спустя много столетий, уже в конце XIX века, специалисты всерьез занялись изучением происхождения гангрены у молодых мужчин и предположили, что возникает она в результате закрытия просвета сосудов. Так, австрийский хирург Александр фон Винивартер высказал гипотезу о том, что причиной гангрены становится первичный воспалительный процесс в стенке кровеносных сосудов, который способствует формированию тромба, закупоривающего просвет и нарушающего кровоток. В 1878 году этот же врач описал классическую клиническую картину этого заболевания.
Немного позднее, в начале XX века, хирург из Австрии Лео Бюргер провел ряд клинико-анатомических исследований, в процессе которых выяснил, что результатом воспаления сосудистой стенки в сочетании с повышенной вязкостью и свертываемостью крови во многих случаях становится сосудистый тромбоз. Также он сделал вывод, что патологический процесс поражает не только артерии, но и вены, и дал заболеванию название «облитерирующий тромбангиит».
В дальнейшем много внимания уделялось исследованию природы этой патологии. Разные ученые в разные годы предлагали обществу аллергическую, нейрогенную, кортикоорганную теории и теорию гиперадреналинемии. Во второй половине XX века возможность аутоиммунной природы облитерирующего эндартериита была подтверждена иммунологами.
Причины и механизм развития
Точные причины облитерирующего эндартериита на сегодняшний день окончательно не ясны. Тем не менее, ученые выдвигают ряд предположений, некоторые из которых более чем правдоподобны.
Так, считается, что первичное звено – наследственная предрасположенность, наличие в организме у некоторых людей определенных антигенов гистосовместимости (HLA-системы) – посредников в иммунологических реакциях. Результаты исследований показывают, что почти у 80 % лиц, у которых обнаружен антиген B5 HLA-системы, развивается облитерирующий тромбангиит.
Стоит отметить, что не все лица с наследственной предрасположенностью к развитию этого заболевания на самом деле заболевают. Так, для ее реализации необходимо продолжительное воздействие на конкретный организм провоцирующих факторов. Самый грозный из них – табакокурение. Процент заядлых курильщиков среди больных облитерирующим эндартериитом уверенно стремится к 100.
На практике доказано, что если человек, страдающий им, не прекращает курить, исходом его болезни станет ампутация. Никакое лечение не даст положительного результата, если больной не искоренит эту пагубную привычку. Некоторые компоненты табачного дыма (в частности, монооксид углерода, котинин и гликопротеидный антиген) повышают аллергическую настроенность организма, нарушают структуру и функции клеток эндотелия (он выстилает сосудистую стенку изнутри), а также реологические свойства крови (она становится более густой и вязкой, медленнее течет по сосудам).
Другие факторы риска:
- инфекции;
- переохлаждение;
- психоэмоциональные стрессы;
- интоксикации;
- травмы;
- аллергические заболевания.
Начинается патологический процесс с множественных разрывов внутренней эластической мембраны сосудов. В местах разрывов скапливаются циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулин G и некоторые другие вещества, активируется иммунитет. Ряд следующих за этим патофизиологических механизмов приводит к локальным или распространенным нарушениям кровообращения.
Биологически активные вещества, образующиеся при вышеуказанных процессах, воздействуют на стенку сосуда, вызывая ее пролиферативное воспаление, увеличивая проницаемость и способствуя скапливанию на ней тромбоцитов и нейтрофилов, вызывая сужение сосуда. Реже развивается некроз сосудов.
Как было сказано в начале статьи, поражаются артерии и вены среднего и мелкого калибра, а также системы микроциркуляции.
Иммунологические изменения в сосудистой стенке приводят к набуханию ее внутренней оболочки, воспалительному уплотнению. Результатом воспаления становятся локальные изменения кровотока, ткани испытывают дефицит кислорода. На фоне этого изменяется соотношение свертывающих и противосвертывающих факторов крови, что приводит к образованию тромбов.
Клиническая картина
Страдают облитерирующим эндартериитом преимущественно мужчины молодого возраста – от 18 до 40 лет. Поражаются, как правило, дистальные отделы магистральных сосудов нижних конечностей, а в четверти случаев – верхних конечностей. Гораздо реже в патологический процесс вовлекаются сосуды головы, шеи, внутренних органов и сердца.
Если патологический процесс затрагивает поверхностные вены конечностей, дебютирует он остро, часто – после инфекционного заболевания, травмы или переутомления. Сопровождается болью ноющего характера по ходу подкожных вен, которые визуально утолщены, кожа над ними плотная, отечная. Больного беспокоит тяжесть в ногах, будто они чем-то налиты, а также жжение и зуд, повышение температуры тела до субфебрильных значений. Тромбофлебиты носят «мигрирующий» характер, поражают то один участок сосуда, то другой.
Болезнь может протекать по-разному. Выделяют такие варианты ее течения:
- Острое, злокачественное. Развивается в возрасте от 18 до 25 лет, стремительно прогрессирует и в течение 3-12 месяцев приобретает системный характер.
- Подострое, волнообразное. Характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения, которые могут быть совершенно разной продолжительности.
- Хроническое. Болезнь постепенно прогрессирует в течение многих лет. Чаще развивается у лиц достаточно зрелого возраста – в 30-35 лет. Протекает наиболее благоприятно, часто сочетается с атеросклерозом.
Также в течении болезни выделяют 2 стадии: спастическую и органическую.
- Спастическая стадия, она же функциональная, протекает малосимптомно. Больные предъявляют жалобы на онемение в нижних отделах конечностей, зуд, периодически возникающее похолодание, тяжесть в этих областях, их зябкость. Они быстро устают, как правило, под воздействием физической нагрузки или других провоцирующих факторов. Больные редко обращают внимание на все эти симптомы, поскольку они беспокоят не всегда, а возникают лишь периодически. Иногда появляется неинтенсивная боль в конечностях и невыраженная перемежающаяся хромота. Изменения в сосудах на этой стадии лишь начальные и пока еще обратимые, однако они постепенно усугубляются и при отсутствии лечения приводят человека к следующей стадии заболевания.
- Стадия облитерации, или органическая, сопровождается симптомами регионарной ишемии, то есть резко нарушенного кровотока и связанного с ним дефицита кислорода в тканях пораженной области. Симптомами становятся:
- повышенная утомляемость пораженных конечностей;
- повышенная чувствительность их к воздействию холода;
- нарушение потоотделения;
- онемение;
- перемежающаяся хромота.
Объективно температура тканей над пораженной областью снижена, потоотделение нарушено, цвет и рост волос и ногтей изменены. Тургор и эластичность этих тканей также снижены. Кожа истончена, легко собирается в складку, подкожная клетчатка, мышцы голени и стопы атрофированы. Больной отмечает частые гнойничковые заболевания этой части тела. На далеко зашедших стадиях имеет место атрофия даже костных структур голени и стопы.
Дальнейшее прогрессирование патологического процесса характеризуется появлением на коже поверхностных, а позже – глубоких язв с последующим формированием гангрены. Больной отмечает интенсивную боль в области язвенных дефектов, которая беспокоит его даже в покое. Они легко инфицируются и практически не поддаются консервативному лечению.
Также на поздних стадиях болезни Винивартера-Бюргера поражаются лимфатические сосуды, и возникает паралич капилляров. Это сопровождается посинением тканей (цианозом) стопы и голени и развитием влажной гангрены, а также ярко выраженными симптомами интоксикации организма вплоть до сепсиса.
Выделяют 4 степени ишемии конечности:
- I — субклинические проявления, сопровождающие спастическую стадию болезни;
- II – перемежающаяся хромота;
- III – боли в конечности в состоянии покоя;
- IV – язвенно-некротические дефекты в пораженной области.
Принципы диагностики
Диагноз «облитерирующий эндартериит» врач заподозрит уже на основании жалоб и анамнеза (особенностей развития заболевания и жизни в целом) больного.
Затем он проведет объективное обследование, включающее в себя:
- осмотр (обнаружит атрофические изменения тканей дистальных отделов конечностей, изменения цвета кожи и снижение температуры тела в этой области, а возможно, уже и язвенный дефект или участки некроза);
- пальпацию (снижение тургора и эластичности тканей, резкое ослабление пульсации тыльной артерии стопы, большеберцовой, подколенной, лучевой и/или локтевой артерий).
Лабораторная диагностика
Изменения в анализах при облитерирующем тромбангиите неспецифичны. Могут иметь место:
- повышение концентрации С-реактивного белка;
- увеличение в крови уровня серомукоида, фибрина, сиаловых кислот, гаптоглобина;
- повышение в крови уровня иммуноглобулинов G и M;
- повышение в крови уровня циркулирующих иммунных комплексов;
- при иммунологическом исследовании – обнаружение антигенов системы HLA;
- в коагулограмме – повышенная свертываемость крови, агрегация тромбоцитов.
Инструментальные методы диагностики
Больному могут быть назначены:
- комплексное ультразвуковое исследование с определением артериального давления в области нижней и верхней третей голени и бедра и вычислением лодыжечно-плечевого индекса;
- дуплексное сканирование (проводят в случае сомнений в проходимости того или иного сегмента артерии перед операцией, а также в некоторых других ситуациях);
- селективная рентгеноконтрастная ангиография (проводят только перед предстоящей операцией);
- чрескожное определение напряжения кислорода на стопе (больной лежит или сидит, датчик зафиксирован в первом межпальцевом промежутке тыльной поверхности стопы; если напряжение кислорода менее чем 30 мм рт. ст., больной нуждается в активной инфузионной терапии (внутривенном вливании растворов), в случае же напряжения кислорода менее 10 мм рт. ст. ему требуется хирургическое вмешательство).
Принципы лечения
Лечение больных облитерирующим эндартериитом – непростая задача. Оно может включать в себя консервативные и хирургические методы, амбулаторный, стационарный и санаторно-курортный этапы. Назначается лечение индивидуально, в зависимости от особенностей течения патологического процесса у конкретного больного, а также от ряда сопутствующих фактов.
Первоочередный момент в лечении – полный отказ от курения. Только это обеспечит эффективность дальнейших мероприятий и предотвратит прогрессирование патологического процесса.
Лечение спастической стадии
Больной получает терапию в условиях поликлиники, то есть амбулаторно. Ему могут быть назначены:
- препараты, улучшающие микроциркуляцию (агапурин, трентал);
- сосудорасширяющие средства (никотиновая кислота);
- спазмолитики (но-шпа, папаверин);
- витамины группы В (Мильгамма, Нейробион);
- при расстройствах психики – антидепрессанты, транквилизаторы, седативные препараты.
Также таким больным показано физиолечение, в частности:
- диатермия на поясницу;
- диадинамическая терапия (ДДТ) на поясницу и область стопы;
- радоновые, хвойно-жемчужно-кислородные, сероводородные ванны;
- грязевые аппликации на поясницу;
- ЛФК.
Лечение органической стадии
Оно напрямую зависит от степени ишемии. Так, II ее степень подлежит амбулаторному лечению с последующими регулярными диспансерными осмотрами и проведением обследований для оценки прогрессирования патологического процесса.
Больному могут быть назначены все препараты, указанные выше, плюс солкосерил, эскузан, пипольфен, преднизолон и прочие – в зависимости от клинической ситуации.
Также ему назначают инфузии реополиглюкина (по 400 мл в день курсом 10 инфузий).
В стадии ремиссии – санаторное лечение на курортах Кавказских Минвод или других – с бальнео- и грязелечением.
III и IV степени ишемии, или критическая ишемия конечности, подлежит стационарному лечению.
Больным назначают:
- массивную противовоспалительную терапию (пульс-терапию глюкокортикоидами);
- препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал);
- дезагреганты (препараты, уменьшающие тромбообразование, разжижающие кровь – кардиомагнил, курантил и прочие);
- антикоагулянты – в зависимости от показателей коагулограммы;
- инфузии реополиглюкина с солкосерилом и тренталом;
- длительные эпидуральные блокады тримекаином (эффективно улучшают регионарный кровоток);
- на поздней стадии болезни – длительные внутриартериальные инфузии растворов новокаина, глюкозы, реополиглюкина, антибиотиков, трентала, солкосерила, витаминов группы В и так далее);
- при критической ишемии – вазапростан (20 и более внутривенных инфузий в дозе 60 мкг в сутки).
При мигрирующем тромбофлебите больному могут быть рекомендованы:
- местное лечение (чередование компрессов с левомеколем или левосином со спиртовыми компрессами с гепариновой мазью);
- венопротекторы (препараты, улучшающие процессы обмена веществ в венозной стенке – троксевазин, эскузан и прочие);
- антикоагулянты;
- антиагреганты;
- инфузии реополиглюкина с солкосерилом и тренталом.
Хирургическое лечение
Оно показано больным в органической стадии облитерирующего тромбангиита и включает в себя 3 вида операций:
- реконструктивные (цель – восстановить проходимость артерии; показаны, если поражение носит сегментарный характер);
- паллиативные (облегчающие состояние больного, продлевающие жизнь);
- органоуносящие (ампутация пораженной конечности или ее части).
Одному больному могут быть назначены сразу несколько операций разных видов.
Профилактика и прогноз
Прогноз облитерирующего эндартериита при условии отказа больного от курения благоприятный. Такие больные, как правило, хорошо отвечают на лечение, и качество их жизни существенно улучшается. Без адекватного лечения у 7 из 10 больных в течение 3 лет развивается гангрена. Возможны и летальные исходы, причиной которых становятся поражение сосудов кишечника, ТЭЛА и инфекционные осложнения.
Главная мера профилактики – полный отказ от курения.
К какому врачу обратиться
При подозрении на облитерирующий эндартериит необходима консультация ангиолога и сосудистого хирурга. Дополнительно назначается осмотр кардиолога, флеболога, специалиста по УЗДГ сосудов, иммунолога.
Заключение
Облитерирующий эндартериит – хроническое заболевание, поражающее наиболее удаленные отделы средних и мелких артерий и вен конечностей. Неуклонно прогрессирует. Возникает в случае наличия генетической предрасположенности и воздействия на организм неблагоприятного фактора – табачного дыма.
Проявляется болью в пораженном участке конечности, перемежающейся хромотой и симптомами ишемии окружающих тканей.
Основу диагностики составляют инструментальные методы исследования – УЗИ, дуплексное сканирование, ангиография.
Лечение в зависимости от стадии заболевания может быть консервативным, хирургическим или же комплексным. Консервативное лечение включает в себя препараты, улучшающие периферическое кровообращение и обмен веществ в сосудистой стенке. Объем хирургического вмешательства может варьироваться от восстановления проходимости пораженного сегмента артерии до ампутации конечности.
Д. м. н., проф. Аствацатрян А. В. читает лекцию об облитерирующем эндартериите:
Об облитерирующем эндартериите в программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой (см. с 34:37 мин.):
(голосов - 2, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...