Механическая желтуха: причины и лечение

Видимое пожелтение кожи всегда является сигналом тревоги. Если пациент или его окружающие обнаруживают этот симптом, то медлить нельзя. Необходимо отложить все даже неотложные дела и безотлагательно отправиться к врачу. Ведь желтуха возникает лишь при серьезных заболеваниях. При большинстве из них помочь может лишь своевременное оперативное лечение.

Механический вариант желтухи развивается в результате появления некоего препятствия в желчных протоках. Оно мешает адекватному оттоку желчи. Из-за этого желчные пигменты попадают в кровь, у человека желтеет кожа и слизистые оболочки. Такую желтуху специалисты еще называют обтурационной и подпеченочной.

Причины

Механическая желтуха может быть как доброкачественного, так и злокачественного происхождения. Ее основными причинами оказываются:

• желчнокаменная болезнь (препятствием являются не только камни желчного пузыря, но и те, которые образуются в желчных путях, а также рубцы в желчных протоках – последствие их постоянной травматизации камнями);
• онкологическая патология (новообразования желчевыводящих путей, желчного пузыря, метастатический рак печени, раковое поражение головки поджелудочной железы, опухоли в зоне большого дуоденального сосочка);
• псевдотуморозный панкреатит (головка поджелудочной железы увеличивается из-за воспалительного оттока и извне сдавливает желчные пути);
• киста холедоха;
• первичный склерозирующий холангит (недуг, ассоциированный с иммунными поломками);
• дивертикулы двенадцатиперстной кишки;
• воспаление и рубцовые или склеротические изменения большого дуоденального сосочка;
• паразиты (описторхи, эхинококки и др.);
• врожденная непроходимость желчных путей.

Клинические проявления

Картина дебюта механической желтухи нередко определяется ее причиной. При опухолях и рубцовых изменениях она может проявляться и нарастать постепенно. В случае камней (особенно вентильных, которые то перекрывают просвет протока, то нет) желтуха может появляться, нарастать, а потом уменьшаться по интенсивности или вовсе исчезать.

Меняется окраска и кожи, и доступных осмотру слизистых. Кал становится светлым, серым или обесцвеченным. Цвет мочи напоминает темное пиво. Пациентов мучает кожный зуд.

Кроме того, желтуха, как правило, сопровождается характерными для вызвавшего ее заболевания клиническими признаками (болью, похуданием, увеличением живота из-за скопившейся в нем жидкости, повышенной температурой, снижением работоспособности др.).

Диагностика

После обычного врачебного осмотра такого пациента непременно нужно обследовать, чтобы точно определить причину желтухи. Для этого ему проводят:

• биохимические тесты крови (характерно повышение билирубина за счет его прямой или конъюгированной фракции, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы);
• анализ мочи (в отличие от других желтух, при механическом варианте в моче определяется низкий уровень специфичных желчных пигментов или проба на них отрицательная);
• гемограмму (при онкологических болезнях может выявляться анемия, ускорение СОЭ);
• иммунологические исследования (при первичном склерозирующем холангите могут обнаруживаться особые антитела – рANCA);
• ультразвуковое исследование – УЗИ (стандартное обследование позволяет установить наличие камней, опухолей, воспалительные и рубцовые процессы, кисты, расширение желчных протоков выше их закупорки);
• эндоскопическую ультрасонографию (благодаря совмещению ультразвукового датчика с эндоскопом метод дополняет обычное УЗИ, позволяет более пристально оценить состояние желчевыводящей системы и поджелудочной железы, произвести забор тканей путем тонкоигольной биопсии);
• цитологическое и гистологическое исследование (микроскопический анализ устанавливает доброкачественный или злокачественный генез недуга);
• фиброгастродуоденоскопию (обнаруживаются дивертикулы, поражение дуоденальных сосочков, признаки заболеваний поджелудочной железы);
• чрескожно-чреспеченочную холангиографию – ЧЧХГ (высокоинформативное исследование с прямым контрастированием желчных протоков, но сейчас редко используется из-за распространенности иных методик диагностики);
• эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию – ЭРХПГ (ценный метод сочетает эндоскопическое и рентгенологическое исследования, точно выявляет камни, рубцы, опухоли, позволяет произвести некоторые лечебные манипуляции, но нередко провоцирует осложнения);
• КТ с контрастной холангиографией и МР-холангиопанкреатографию (диагностические методики предоставляют подробные данные о состоянии желчевыводящей системы как ниже, так и выше блока);
• дуоденографию (рентгенологическое исследование позволяет верифицировать болезни двенадцатиперстной кишки и предоставляет косвенную информацию о поражении головки поджелудочной железы);
• радионуклидные исследования печени и желчевыводящей системы (гепатохолецистография и др.);
• ангиографию (исследование сосудов информативно при очаговых печеночных поражениях, оно уточняет взаимоотношение опухолевых структур с сосудами);
• лапароскопию (через проколы в брюшной стенки метод позволяет непосредственно осмотреть внутренние органы при помощи эндоскопической аппаратуры и выполнить прицельную биопсию).

Безусловно, все упомянутые методики не назначаются одному пациенту. Объем обследования зависит от клинической ситуации, состояния больного и технической оснащенности клиники. Иногда для выяснения причины желтухи докторам хватает УЗИ и простых лабораторных тестов. Но в сложных диагностических случаях следует использовать все возможные высокотехнологичные методики.

Лечение

Фармакотерапия

Подавляющее большинство пациентов с механической желтухой нуждается в операции. Только у малой толики больных (с панкреатитом, папиллитом или некоторыми глистными инвазиями) эффективна консервативная терапия. В зависимости от болезни им назначаются противовоспалительные, противоотечные, противопаразитарные лекарства, полиферменты, вливаются дезинтоксикационные растворы. Причем лечение осуществляется обязательно под чутким врачебным присмотром в стационаре.

Хирургическое лечение

Вмешательство хирургов нередко эффективно помогает ликвидировать желтуху, т. к. оно направлено на:

• устранение механического препятствия;
• понижение давления в желчных протоках;
• восстановление желчеоттока.

Оно может заключаться в полноценной радикальной операции с разрезом или проколами брюшной стенки или ограничиться хирургическими эндоскопическими манипуляциями. Выбор наиболее целесообразной методики осуществляется после точного определения природы непроходимости желчных путей.

В последнее время при механической желтухе доброкачественного происхождения доктора все чаще используют эндоскопические методы. Они менее травматичны и легче переносятся. К ним относятся:

• папиллосфинктеротомия (во время ЭРХПГ рассекается суженный большой дуоденальный сосочек);
• эндоскопическая литэкстракция и/или литотрипсия (при ЭРХПГ проводят удаление и/или дробление нефиксированных камней);
• эндопротезирование желчевыводящих путей (проводится при опухолях или рубцовых деформациях после предварительной папиллосфинктеротомии, протезами служат трубки из полиуретана, тефлона или полиэтилена).

Наряду с малоинвазивными методами применяются и классические хирургические операции, во время которых удаляют дивертикулы, желчный пузырь с камнями (холецистэктомия), рубцовые стриктуры желчных протоков. При онкологических заболеваниях резекции подвергается не только орган – место локализации препятствия, но и расположенные рядом лимфоузлы, другие органы или части их (кишка и др.). Если время уже потеряно, то для облегчения состояния и продления жизни пациентов проводятся паллиативные вмешательства, нацеленные на создание новых возможностей для оттока желчи (формируются искусственные соустья между желчными путями и кишкой и др.).

К какому врачу обратиться

При появлении желтушности кожи необходимо обратиться к терапевту, а при болевом синдроме — к хирургу. Дополнительно может быть назначена консультация гепатолога, онколога. Важную роль в диагностике причин желтухи играет врач УЗИ-диагностики.