Мерцательная аритмия, или фибрилляция предсердий, является одним из наиболее распространенных видов нарушений сердечного ритма. Частота заболеваемости этим видом аритмий значительно повышается с возрастом, увеличиваясь от 6 % у 60–70 летних до 22 % у 90-летних пациентов. Поскольку фибрилляция предсердий является существенным фактором риска ишемического инсульта, своевременная диагностика и адекватное лечение данного заболевания не только улучшат качество жизни больного, но и, вероятно, спасут ему жизнь.
Что представляет собой мерцательная аритмия и какова ее классификация
В здоровом сердце каждая из его камер – 2 предсердия и 2 желудочка – сначала сокращается, затем расслабляется. С предсердий импульс передается на желудочки, количество сокращений предсердий равно количеству таковых желудочков. При фибрилляции предсердий отсутствует сокращение предсердия в целом, а имеются хаотические возбуждения и сокращения отдельных его волокон. Число подобных возбуждений варьирует в пределах 350–700 в минуту. Желудочкам передаются не все импульсы, поступающие из предсердий, а только часть их – желудочки также беспорядочно сокращаются.
В зависимости от продолжительности хаотических сокращений волокон миокарда различают 3 формы фибрилляции предсердий:
- пароксизмальная – приступ аритмии длится менее 2 суток (48 часов), он возник впервые или же повторяется периодически; синусовый ритм может восстановиться самостоятельно;
- персистирующая – продолжительность фибрилляции составляет более 48 часов, восстановление ритма без медицинского вмешательства невозможно;
- постоянная – восстановление нормального синусового сердечного ритма не предполагается.
В зависимости от частоты сокращений сердца различают 3 формы мерцательной аритмии:
- брадисистолическую – частота сердечных сокращений составляет менее 60 ударов в минуту;
- тахисистолическую – частота сердечных сокращений более чем 90 ударов в минуту;
- нормосистолическую – частота сердечных сокращений 60–90 ударов в минуту.
Причины возникновения фибрилляции предсердий
Спровоцировать нарушение ритма сердца по типу мерцательной аритмии могут различные острые и хронические состояния.
Острыми причинами являются:
- чрезмерное употребление кофеина, алкоголя, никотина;
- прием препаратов с аритмогенным эффектом;
- механические воздействия на организм – травмы, вибрация;
- воздействие температурных факторов – гипер- или гипотермия;
- операции;
- инфаркт миокарда;
- воспалительные заболевания сердца – перикардиты, миокардиты;
- некоторые другие виды аритмий (WPW-синдром).
Воздействие факторов, указанных выше, на здоровое сердце, скорее всего, фибрилляцию предсердий не спровоцирует – ее возникновению способствуют структурные и метаболические изменения миокарда, а также некоторые виды несердечной патологии:
- ишемическая болезнь сердца;
- приобретенные и некоторые врожденные пороки сердца;
- артериальная гипертензия;
- кардиомиопатии;
- опухоли сердца;
- констриктивный перикардит;
- эндокринная патология, в частности тиреотоксикоз;
- заболевания желудочно-кишечного тракта (калькулезный холецистит, диафрагмальная грыжа);
- патология центральной нервной системы;
- интоксикации.
Симптомы фибрилляции предсердий
Здоровый человек работы своего сердца не ощущает. В части случаев он может не ощущать и имеющиеся у него нарушения сердечного ритма – бессимптомная форма фибрилляции предсердий имеет место у 25 пациентов из 100.
Однако 75 % фибрилляций проявляют себя теми или иными симптомами, основными из которых являются:
- ощущение сердцебиения;
- чувство перебоев в работе сердца (оно будто бы на миг замирает, затем вновь «заводится»);
- головокружение;
- общая слабость;
- повышенная утомляемость;
- одышка;
- боль за грудиной;
- возникающее во время приступа чувство страха;
- предобморочное состояние, обмороки;
- снижение артериального давление во время пароксизма фибрилляции.
Фибрилляция предсердий редко протекает изолированно – как правило, ей сопутствует та или иная кардиальная патология (чаще это гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, патология клапанов), наличие которой нередко усугубляет клинические проявления мерцательной аритмии.
Диагностика фибрилляции предсердий
В большинстве случаев диагностика данного заболевания трудностей для специалиста не представляет. Существуют клинические критерии, позволяющие диагностировать ту или иную форму мерцательной аритмии.
- Пароксизм фибрилляции предсердий:
- пациент предъявляет жалобы на внезапно возникшее сердцебиение, чувство сдавливания в груди, дискомфорт в области сердца, общую слабость, возбуждение, чувство страха;
- пульс больного неритмичный, различного наполнения, имеется дефицит пульса (частота пульса меньше частоты сердечных сокращений);
- деятельность сердца аритмичная, звучность его тонов различная, частота сокращений замедлена;
- после приступа – обильное мочеиспускание – полиурия;
- имеются признаки сердечной недостаточности – одышка, хрипы в легких, отеки нижних конечностей, увеличение печени;
- имеются признаки основного заболевания – ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, тиреотоксикоза и др.;
- специфические изменения на кардиограмме (ритм неправильный, интервалы R-R нерегулярные, зубцы Р отсутствуют, имеются мелко-, средне- или крупноволновые беспорядочные колебания (волны F) изолинии, депрессия сегмента ST на высоте приступа и после его купирования).
- Критерии постоянной формы фибрилляции предсердий:
- при бради- или нормоформе мерцательной аритмии – возможно бессимптомное ее течение;
- при незначительной физической нагрузке больной отмечает утомляемость, появление одышки, кашля;
- тупая боль в области сердца, сердцебиение, чувство «перебоев» после физических усилий;
- выраженная общая слабость, головокружения, склонность к обморокам;
- симптоматика основного заболевания.
Одной из форм фибрилляции предсердий является трепетание. Клинически оно проявляется так же, как и фибрилляция, однако на ЭКГ имеются признаки, характерные именно для этой формы аритмии:
- частые (с частотой 200–400) волны F;
- регулярный (2:1) или нерегулярный (3–5:1) желудочковый ритм.
Дифференцировать фибрилляцию предсердий следует от других видов аритмий, таких как предсердная экстрасистолия, синусовая тахикардия, суправентрикулярная форма пароксизмальной тахикардии. Для каждого вида аритмий существуют определенные ЭКГ-признаки, знание которых позволить врачу выставить достоверный диагноз.
Лечение мерцательной аритмии
Направлениями в лечении данного вида аритмий являются:
- восстановление и сохранение синусового сердечного ритма;
- в случае если первая цель недостижима, замедление частоты сокращений желудочков;
- профилактика тромбоэмболических осложнений, риск которых существенно повышает фибрилляция.
Купирование приступа фибрилляции предсердий
Как правило, пароксизм фибрилляции предсердий не представляет опасности для жизни больного и в половине случаев ритм восстанавливается самостоятельно в течение первых суток. Особенно часто – в 90 % случаев – ритм восстанавливается спонтанно у лиц, не страдающих патологией сердца. У пациентов, имеющих заболевания сердца, самопроизвольное восстановление сердечного ритма случается гораздо реже – в 15–25 % случаев. Если врач диагностирует собственно пароксизм фибрилляции предсердий у пациента, страдающего патологией сердца, он не будет ждать и наблюдать, купируется ли приступ сам собой, а приступит к лечению. Во время пароксизма происходят определенные изменения в структуре предсердий, приводящие в последующем к увеличению продолжительности и частоты приступов и в итоге развитию постоянной формы мерцательной аритмии, поэтому промедления недопустимы.
При стабильном состоянии больного проводится фармакологическая конверсия (восстановление ритма сердца) фибрилляции предсердий. Как правило, используют следующие антиаритмические препараты:
- Амиодарон;
- Пропафенон;
- Дофетилид;
- Флекаинид;
- Хинидин.
Для каждого из указанных препаратов разработана максимально эффективная схема введения. Лечение проводят в условиях стационара.
В случае нестабильной гемодинамики вследствие фибрилляции предсердий или же пароксизма, не поддающегося медикаментозной коррекции, проводят электрическую кардиоверсию (дефибрилляцию). Данный метод лечения может применяться не только экстренно, но и планово. Показаниями к плановой электрической кардиоверсии являются:
- не оказавшая ожидаемого эффекта медикаментозная терапия;
- непереносимость пациентом препаратов-антиаритмиков;
- прогрессирование сердечной недостаточности на фоне фибрилляции предсердий;
- свидетельства эффективности ранее исключительно кардиоверсии.
После восстановления ритма больным показан дальнейший прием антиаритмических препаратов (как правило, назначают амиодарон и пропафенон).
Если восстановить сердечный ритм ни фармакологическими средствами, ни при помощи электрической кардиоверсии не удалось, назначают лекарственные средства, замедляющие частоту сердечных сокращений:
- Дигоксин;
- Метопролол;
- Пропранолол;
- Верапамил;
- Дилтиазем.
Купирование персистирующей мерцательной аритмии
Тактика лечения данной формы аритмии во многом отличается от таковой при пароксизмальной ее форме. Медикаментозная терапия с целью восстановления ритма зачастую оказывается неэффективной, поэтому чаще используются плановая электрическая кардиоверсия.
Существует ряд противопоказаний как к последней, так и к восстановлению ритма сердца в принципе.
Противопоказаниями к плановой электрической кардиоверсии являются снижение уровня калия в плазме крови ниже, чем до 3,5 ммоль/л, прием сердечных гликозидов в предыдущие 3 дня, тромбоэмболические осложнения (инсульты, инфаркты).
Восстанавливать сердечный ритм нельзя в случае:
- длительности данного вида аритмии более 2 лет;
- увеличенного в размерах левого предсердия (более 6 см);
- не давшей эффекта противорецидивной терапии;
- побочных эффектов антиаритмических препаратов;
- тромба в полости сердца;
- дигиталисной интоксикации (вследствие приема сердечных гликозидов);
- некоторых сопутствующих видов аритмий (полная AV-блокада);
- тяжелой сердечной недостаточности;
- воспалительных процессов в миокарде;
- возраста старше 65 лет;
- тиреотоксикоза, не леченного ранее.
При отсутствии противопоказаний к восстановлению сердечного ритма больным наряду с антиаритмиками назначают и препараты из группы антикоагулянтов (препятствующие образованию тромбов в сосудах) – Гепарин, Фраксипарин. После восстановления ритма прием этих препаратов необходимо продолжать еще в течение месяца.
В первые 4 недели после того, как синусовый ритм восстановлен, как правило, возникают рецидивы фибрилляции предсердий. Факторами риска в данном случае являются:
- давность мерцательной аритмии более 1 года;
- отсутствие профилактической терапии антиаритмиками;
- сопутствующая патология сердца (ИБС, артериальная гипертензия);
- безуспешность противорецидивного лечения, проводимого ранее;
- возраст больного старше 70 лет.
Подбор антиаритмического препарата с целью профилактики рецидивов осуществляется индивидуально методом проб и ошибок.
Постоянная форма фибрилляции предсердий
При данной форме заболевания восстановление сердечного ритма как такового не предполагается, а целью лечения является нормализация частоты сердечных сокращений в пределах 60–80 ударов в минуту в состоянии покоя и 90–115 ударов в минуту при умеренной физической нагрузке. При указанных выше показателях работы сердца больные, как правило, жалоб не предъявляют и чувствуют себя удовлетворительно, а при их увеличении появляется симптоматика, описанная в разделе «Симптомы фибрилляции предсердий».
Для замедления частоты сердечных сокращений обычно используются комбинации сердечных гликозидов (Дигоксина) с препаратами группы β-блокаторов (Метопролол, Пропранолол) или антагонистов кальция (Верапамилом, Дилтиаземом).
Лечение трепетания предсердий
Данная форма мерцательной аритмии в большинстве случаев резистентна к медикаментозной коррекции ритма. Метод выбора здесь – электрическая кардиоверсия. Также может быть использован метод, называемый чрезпищеводной электрокардиостимуляцией – во многих случаях его применения правильный сердечный ритм восстанавливается.
Противорецидивная терапия такая же, как при фибрилляции предсердий. Применение антикоагулянтов не требуется.
И при трепетании, и при фибрилляции предсердий может быть выполнена операция, во время которой разрушают пути проведения импульса между предсердиями и желудочками и устанавливают кардиостимулятор, работающий ритмично. Кроме того, кардиостимулятор может имплантироваться при брадисистолической форме мерцательной аритмии, когда длительные паузы в работе сердца вызывают частые обмороки и другие симптомы нарушения кровоснабжения мозга и миокарда.
К какому врачу обратиться
Лечение фибрилляции предсердий проводит врач-кардиолог. При появлении приступа неритмичного сердцебиения впервые нужно вызвать «Скорую помощь». Диагностика проводится с помощью ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ. Оперативное лечение фибрилляции предсердий (радиочастотная аблация, имплантация кардиостимулятора) проводит кардиохирург.
(голосов - 8, среднее: 3,50 из 5)
Загрузка...